DETERMINACION DE LA CAUSA DEL DOLOR NEUROLOGICO EN

DETERMINACION DE LA CAUSA DEL DOLOR NEUROLOGICO
EN EL ANCIANO
El dolor en el anciano puede ser causado por los desórdenes físicos existentes,
por los desórdenes mentales como la depresión. Un vigilante estudio diagnóstico que incluye factores médicos y psicológicos, ayudará a superar la causa del
problema.
por ELDON TUNKS, MD
A medida que la población canadiense envejece, los médicos serán requeridos para
tratar desórdenes dolorosos más a menudo. Los riesgos de persistente dolor incrementan
significativamente con la edad. Un estudio mostró que dolor persistente (dolor a menudo
presente y que ha persistido durante las dos últimas semanas). Ocurrió en 19.9% de pacientes
en sus 50s, 25% de pacientes en sus 60s, 29% de pacientes en sus 70s y sobre el 40% de
pacientes de 80 o mayor edad.
Es incorrecto asumir que los ancianos simplemente se quejan de dolor más frecuente
que los pacientes jóvenes. Un estudio por Stembach mostró que los pacientes ancianos eran
menos susceptibles a quejarse de dolores de cabeza, dolores de espalda, músculos, estómago
y dolores dentales que lo eran los pacientes más jóvenes, aunque ellos fueran más susceptibles
a sufrir de dolores articulares.
FISIOLOGIA.Estudios demuestran que los ancianos tienen mayor umbral para el dolor cutáneo que
los pacientes más jóvenes, quizá debido a cambios en las terminaciones nerviosas de los
órganos y a una menor respuesta a los estímulos dolorosos. Diferencias de umbral relacionadas a la edad, no fueron notadas con estimulación eléctrica de la pulpa dentaria. A niveles
supraumbral, los pacientes ancianos fueron menos capaces de discriminar entre niveles de
estimulación dolorosa que los pacientes jóvenes. Los pacientes ancianos también a menudo
subestimaron el grado de dolorabilidad. El anciano tiene una taza ligeramente más alta de
infarto miocárdico silente que los pacientes jóvenes. Si esto es debido a diferencias en
susceptibilidad al dolor o a otros factores, no es conocido. Este sugiere que los ancianos no son
inherentemente más propensos a dolor que los pacientes jóvenes.
DOLOR NEUROLOGICO.Neuralgia Postherpética.- Los ancianos son susceptibles a ataques mas dolorosos y
diseminados de zoster (herpes zoster) que los pacientes jóvenes. Durante los estadios
tempranas del desorden, el dolor a menudo es lancinante con disestesia cutánea y dolores
profundos que son agravados por la estimulación. Esto es seguido por una disestesia más
constante y quemante que puede ser agravada por estimulación local, dolor profundo y
sensibilidad localizada a los músculos. Estumecimiento dermatomal y destrucción de neuronas motoras puede ocurrir en casos severos. El zoster también puede resultar en lesiones hemo34
rrágicas, edema en la raíz dorsal de los ganglios y degeneración del nervio extendida dentro
de la médula espinal dorsal. Esteroides administrados epiduralmente durante los estadíos
intlamatorios agudos del desorden, pueden reducir la injuria nerviosa. Carbamazepina o
Fenitoina pueden aliviar dolores agudos. Amitriptylina o una combinación de Amitriptylina
y Fenotiazina aliviarán los dolores crónicos. Para reducir los efectos colaterales, empezar con
una dosis de 10 a 25 miligramos de Amitriptylina alrededor de una hora antes de dormir.
Incrementarel dosaje cada pocos días hasta que haya mejoría sin excesivos efectos colaterales.
La adición de fenotiasinas tales como Perfenasina (2 mg/día) Tioridazina (10 mg/día) O
Metotrimeprazina (12.5 mg/día) pueden ser de utilidad. Un régimen típico incluye Amitriptylina sola (50 mg. alrededor de una horaantes de dormir), o con 2 mg. de Perfenazina dos veces
al día. Opiácios yAcido Acetil Salicílico (ASA) o Acetaminofén, son los más comunes
analgésicos prescritos para la neuralgia postherpética. Los opiácios y antipiréticos son de
ayuda solamente moderada, especialmente para la neuralgia en los estadíos posteriores de la
enfermedad. Intentos quirúrgicos y anestésicos de neurectomía o neurolisis fallan usualmente.
Los procedimientos desensibilizantes tales como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) o el incremento gradual de la intensidadde masaje son a menudo útilesen estadíos
posteriores de dolor. Estimulaciones tales, deben ser realizadas suavemente y gradualmente
desde los dermatomas adyacentes. La posibilidad de un decrecimiento excitoso es evidente si
un adormecimiento significativo se produce en la dermatoma dañada.
NEURALGIA
DEBIDA A CANCER.-
Infiltración o compresión de nervios por tumor puede causar dolores serios y
resistentes. Los signos y síntomas incluyen: sensación de quemazón y dolorabilidad espontánea, hipoestesia o hiperestesia y disestesia dolorosa que se produce a la contusión e irritación
de la región cutánea afectada. Este dolor es resistente a altas dosis de analgésicos y drogas anti
intlamatorias, pero es rápidamente mejorado por esteroides. Prescribir 2 mg. de Dexametasona
oralmente dos veces al día y después tentar la dosis contra esta condición clínica.
La Amitriptylina, (ENET), y vibraciones mecánicas, son los tratamientos más
efectivos para el dolor debido a radiacción y quimioterapia. Estimulación eléctrica es administrada sobre los nervios afectados para producir parestesias en la región adolorida.
SINDROME
T ALAMICO.-
Es parte de un aspectro de desórdenes dolorosos centrales, que pueden ser provocados
por un accidente cerebrq vascular,daño al sistema espino talámico (transmisión del dolor) 9
daño a las áreas del tálamo que ayudan a la sensación dolorosa. El sindrome talámico resulta
en una profundización dolorosa espontánea y unilateral, en una reducida capacidad para
localizar estímulos, en una disestesia cutánea desagradable provocada por rascados o pellizcamientos y anestesia al calor y al frío o estímulos agudos. El grado de dafto a las estructuras
cerebrales determina el grado de anestesia. A menudo el dolor es descrito como una ligadura
extrujante. El dolor usualmente es constante, pero puede ser intermitente. Puede ser aliviado
momentáneamente, simplemente por vibración o aplicación de presión sobre el area adolorida,
con la mano. El dolor es más severo en pacientes que están fatigados o deprimidos.
Casbarnazepinao Fenitoina pueden ser útiles, especialmente para el dolor intermiten-
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te. La Amitritylina o la Doxepina son efectivos para aliviar el dolor y la depresión en alrededor
del 50% de los casos.
ENET provee alivio solamente durante la estimulación y solamente en la región en
la cual es aplicado. La actividad física y la técnica de relajación pueden aliviar el dolor causado
por tensiones emocionales.
Dolor Articular.- Agravado por movimientos del miembro, a menudo es una secuela tardía
del accidente cerebro vascular, Las articulaciones están restringidas en su movimiento muy a
menudo o "congeladas". Esto no es un problema de dolor neurológico, pero es el resultado de
un movimiento inadecuado. Prevenir esto asegurando que su paciente permanezca móvil
después del accidente cerebro vascular, es lo adecuado.
Sindrome hombro - mano.- El accidente cerebro-vascular, es una de las causas más importantes del sindrome hombro-mano o distrofIa simpática. Los signosy síntomasincluyen: dolor,
dolorabilidad profunda, super sensibilidad a los estímulos, y sensación quemante. El miembro
sudará, se edematizará y se tomará frío y negruzco con el uso, estimulación o si el paciente se
altera emocionalmente. Se cree que el sistema nerviso simpático se hace hiperactivo debido
al accidente cerebro vascular y/o inmovilización por la debilidad. Esta hiperactividad causa el
proceso doloroso que interfIere posteriormente con el uso del miembro. La intervención
temprana es esencial. El bloqueo del ganglio estrellado o la simpatectomía quirúrgica o
química (si fuera necesaria) reducirá el dolor y la hinchazón en un 7% de los casos. Los
esteroides también pueden ser efectivos. Comenzar con dosis altas y reducir rápidamente la
dosis alrededor de una semana. Dosis bajas de Fenotiazina también han sido usadas. Recordar
que sin movilización activa y ejercicio, la distrofIa simpática puede hacerse crónica.
ESPASTICIDAD.
Como resultado de lesiones de la neurona motora central, puede llevar a dolor que se
siente durante los espasmos crónicos y crónicamente en el miembro o músculos del tronco
vecino. El Diazepán o el Dantrolene Sódico reducen los espasmos sensores dolorosos y
permiten la movilización. Una terapia física activa es igualmente importante para la restauració de la función y la prevención de condiciones posteriores dolorosas y de pérdida de
movilidad.
NEUROr ATIA DIABETICA.Varios patrones de neuropatía pueden ser encontrados en pacientes con diabetes
mellitus de larga data. El dolor puede ocurrir en casos de mononeuropatía y de polineuropatía
sensorial difusa.
Las mononeuropatías ocurren frencuentemente y pueden ser evidentes antes que la
diabetes sea diagnosticada. Las mononeuropatías usualmente ocurren en casos de trauma, de
ahí la frecuente ocurrencia de lesiones del nervio cubital con el efecto de presión sobre los
codos. Los síntomas incluyen hormigueo y parestesia en la zona de distribución del nervio y
disestesia dolorosa que puede sentirse como quemazón. El control de la diabetes no resuelve
necesariamente el síntoma doloroso. Hay que tratar este desorden conservadoramente prote-
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giendo el nervio contra futuros traumas. ENET y/o Amitriptilina puede ser de beneficio en
casos de dolor severo. Los síntomas polineurepáticos a menudo están limitados a pérdida de
la agudeza sensitiva cutánea en la periferia y puede ser inavertido. La Polineuropatía dolorosa,
sin embargo produce un problema significativo en la medida en que el disconforce es
relativamente intratable. El pie, tobillo y espinilla usualmente están comprometidos. Hay una
constante cualidad de quemazón, urticación y hormigueo en la parestesia; parece empeorar
cuando el paciente está en reposo y mejorar cuando está activo o distraído. La estimulación es
tolerada pobremente, puede causar dolor que se irrradia dentro del miembro afectado. La
hipoestesiaa menudoocurrea losestímulossimples.
.
ENET provee a menudo mejoría incompleta y pasajera. Una combinación de Amitriptylina y una dosis baja de Fenotiazina puede mejorar algunos casos. Algunos reportes
sugieren que la Fenitoina y la Carbamazepina mejoran alrededor del 80% de casos. El
tratamiento conservador es el mejor enfoque a las neuropatías diabéticas. Control de la glucosa
sanguínea, luego la prescripción de Amitriptylina. Si esto falla, ensayar Carbamazepina o
Fenitin. ENET puede ser de ayuda pero usualmente no es práctico para el dolor diseminado.
Las técnicas de relajación y la actividad física ayudan a aliviar el dolor.
DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA.La sensación de miembro fantasma ocurre en la mayoría de los amputados, sin que
cause molestia. El dolor del miembro fantasma, sin embargo, es una forma de sindrome
doloroso central. Es una complicación seria de las amputaciones, avulsiones de plexos y
lesiones de la médula espinal. Un estudio mostró que alrededor del 60% de los amputados
experimentan algún grado de dolor en el miembro fantasma; alrededor de 20% de estos
enfermos necesitan ser tratados.
El mejor tratamiento es la prevención. Este se logrará por la aplicación temprana de
una protesis temporal y mejorar laposibilidad de su usoexitoso. El dolor del miembro fantasma
puede ser intermitente durante los estadíos tempranas, se convierte en distal, constante,
estrujante y quemante a medida que el dolor progrese. Una minoría de pacientes siente una
dramática distorsión del dolor. Ellos pueden sentir el movimiento de un miembro fantasma u
otras sensaciones kinestésicas con el uso de ENET. El dolor fantasma a menudo refleja la
localización y calidad del dolor de la pre-amputación, pero toma las características de un típico
dolor central en el curso de 6 meses.
El dolor fantasma puede estar asociado con sensibilidad del muñón. Los masajes,
vibraciones, y otras estimulaciones sensoriales,o.ENET usualmente reducen esta sensibilidad.
Los neuromas pueden producir una exquisita sensibilidad con dolor que puede ser referido al
miembro fantasma. Localizar posibles áreas de neuromas por palpación. Administrar una
inyección anéstesica para confmnar su investigación y para aliviar el dolor. Escindir los
neuromas si el dolor continua.
El dolor del miembro fantasmapuede ser acentuado por emociones, fatiga, o micción.
La Amitriptylina puede aliviar el dolor central, y la Carbamazepina puede aliviar el dolor
intermitente. Los analgésicos son útiles. El tratamiento consiste usualmente de estimulación
física y ocasionalmente Amitriptylina. La estimulación de la columna dorsal provee mejoría
a largo término, pero este procedimiento más invasivo debe ser solamente usado en pacientes
cuidadosamente seleccionados.
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NEURALGIA TRIGEMlNAL.Incluye un amplio espectro de desórdenes que van desde los tics dolorosos (más
comunes y mejor comprendidos) hasta la neuralgia facial atípica. Muchos casos muestran
características de ambos tipos. No confundir neuralgia trigeminal con otros desórdenes
faciales dolorosos tales como la migraña facial, el dolor de cabeza tipo cluster y el sindrome
de Costen.
Los tics dolorosos usualmente ocurren en gente por encima de los 50 ai'los. La mujeres
son más afectadas que los hombres. El desorden usualmente afecta la segunda y tercera
división trigeminal, y generalmente es unilateral. Los episodios tienden a hacerse frecuentes
y los períodos libres de dolor pueden durar por varios meses. Los ataques son caracterizados
por dolores punzantes e incisivos. A menudo hay un área "gatillo" en la cara, que puede
reproducir el ataque o dispararlo con una ligera provocación, tal como exposición a la brisa,
comer o tocarse. El problema a menudo es atribuído a presión de una arteria sobre el ganglio
de Gasser. Ocasionalmente puede estar asociado con esclerosis múltiple. La Carbamazepina
y el Valproato de Sodio son efectivos en un 75% de los casos. La Fenytoina es ligeramente
menos efectiva. El Baclofen y el Clonazepan son efectivos en una minoría de casos. Algunos
estudios reportan que inyecciones de Glicerol en la aracnoides en el área del ganglio de Gasser,
puede dar un 80% de alivio al dolor en el primer ano y un 50% de alivio en ai'los subsiguientes.
Resultados similares pueden ser obtenidos por la producción de lesiones del ganglio de Gasser
por radio-frecuencia. Este procedimientO puede tener que ser repetido en ai'los subsiguientes.
La descompresión microvascular vía la ruta suboccipital (para eliminar la presión de la arteria
sobre el ganglio) o la rizotomía suboccipital puede resultar en un80% de alivio del dolor. La
rizolisis o la ganglionectomía quirúrgica por la ruta subtemporal, son procedimientOs ahora
menos favorecidos. La tractomía trigeminal vía ruta de laminectomía es una opción quirúrgica
más drástica.
La neuralgia facial atípica es más común entre las mujeres y produce un dolor
quemante continuo que afecta las divisiones trigeminales. Puede diseminarse a la distribución
del nervio occipital o comprometer las fibras del sétimo par, causando dolor en la oreja o un
gustOanormal en la boca. La condición es usualmente unilateral, y es precedida por depresión
o está asociada a ella en un 60% de los casos. Puede tomar algunos hechos de los tics dolorosos
produciendo dolores punzantes y teniendo un área "gatillo" y producir un dolor quemante,
constante de fondo. Raramente responde bien a los anticonvulsivantes tales como la Carbamazepina; sin embargo, a menudo responde a laamitriptylina o Doxepina en dosis antidepresivas.
Las técnicas de r«lación o de psicoterapia pueden mejorar los síntOmastemporalmel1te,pero
la condición es usualmente recurrente. La Patofisiología es desconocida. Las medidas
quirúrgicas o anestésicas pueden a~var la condición o cuando más proveer un alivio
temporal.
PIERNAS DOLOROSAS Y DEDOS DEL PIE EN MOVlMlENTO.Usualmente ocurren en pacientes de 50 ai'loso más; sin embargo, puede ocurrir en
pacientes más jóvenes. El trauma de la raíz dorsal del ganglio o de las raíces de la cola de
caballo, establecen marcapasos anormales para los estímulos adherentes a la médula, lo que
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produce una sensación de neuralgIa y por el lado motor de movimientos involuntarios de los
dedos de los pies. El dolor es usualmente intermitente, quemante y puede incluir la sensación
de hormigueo. El tratamiento es similar al de la neuralgia crónica: ENET Amitriptylina, con
o sin Fenotiazina o Carbamacepina.
PROBLEMAS
DE TRATAMIENTO.-
Los ancianos son más susceptibles a las complicaciones del uso de los calmantes del
dolor que los pacientes jóvenes. Las drogas anti-inflamatorias no esteroides (DAINE) están
ligadas a las proteínas y los niveles bajos de las albúminas en el anciano pueden incrementar
la probabilidad de toxicidad. El metabolismo prolongado en el hígado y la depuración renal
reducida, pueden contribuir a la acumulación gradual de drogas tales como la Benzodiazepina.
La polifarmacia puede aí'ladir el riesgo de las interacciones entre drogas en el
anciano.Las Fenotiazinas pueden interferiren el metabolismo de los opiáceos; los barbituratos
pueden acelerar el metabolismo de otras drogas. Algunas drogas pueden competir por la
ligazóna las proteínas, incrementando así su toxicidad. Las drogas con propiedades anticolinérgicaspueden causar efectos colaterales adictivos o agravar un glaucoma pre-existente. Los
antidepresivos tricíclicos pueden causar problemas cardíacos en pacientes con anormalidades
de la conducción o con incipiente insuficiencia cardíaca congestiva. Los opiáceos pueden
aí'ladir efectos constipantes de muchas otras drogas. Los neurolépticos, tales como las
fenotiazinas y la Metoclopramida, pueden provocar marcadas reacciones extrapiramidales.
Las Benzodiazepinas pueden acumularse y causar somnolencia, disfunción de la memoria y
confusión. La eliminación de la droga también puede causar problemas físicos y cognitivos.
OPIACEOS pueden causar confusión, alucinaciones, depresión, constipación, retención
urinaria, depresión respiratoria, bradicardia, taquicardia, y síncope (por baja de la presión
sanguínea).
La Meperidina usualmente tiene más ligazón a las proteínas que la morfina, y es más
tóxica en el anciano. La Meperidina tiene también efectos anticolinérgicos, y puede afectar
adversamente los ojos, el corazón y el intestino. El uso de Fenotiazinas y Fenobarbital en
conjunción con la Meperidina, puede resultar en la acumulación de Normeperidina (un
metabolismo producido durante la metabolizaciÓDde la Meperidina). Este, puede causar,
coma, convulsiones, y sindrome orgánico cerebral.
ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS
Tales como la Amitriptylina, Doxepina y Clomipramina, tienen un efecto analgésico
sobre condiciones dolorosas tales como neuralgia post-herpética o neuropatía diabética. La
Amitriptilina es la más comúnmente usada y conocida de los antidepresores tricíclicos. Se cree
que estas drogas inhiben la captación de Serotonina (un neurotransmisor también implicado
en el mecanismo de control del dolor). Presumiblemente este proceso incrementa la concentración efectiva del trasmisor en la unión sináptica. De ahí que se inhiba la trasmisión dolorosa.
La cualidad de quemante y constante de la neuralgia parecería ser aliviada particularmente por
estas drogas. Los usuarios ancianos de los antidepresivos tricíclicos, sin embargo, son propen-
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sos a los afectos inotrópicos negativos, bloqueos cardíacos, hipotensión, confusión yalucinaciones, constipación, y retención urinaria debidos a los efectos anticolinérgicos, agravación
del glaucoma, íleo paralítico, arritmias, y problemas de acumulación. Debe prescribirse dosis
bajas para comenzar. Una preparación líquida permitirá administrar dosis tan pequeñas como
5 mlg. (para los pacientes muy ancianos).
FENOTIAZINAS parecen tener un efecto potenciante en los tratamientos de la neuralgia
cuando son usados con la Amitriptylina; sin embargo, las fenotiazinas también incrementan
el riesgo de síntomas pankinsonianos, hipotensión, confusión, y muchos de los efectos
colaterales asociados con el uso de los antidepresivos tricíclicos.
ANTICONVULSIONANTES tales como la Carbamazepina y la Fenitoina han sido usados
por muchos años y son tratamientos particularmente útiles, para el dolor intermitente o
punzante del tic doloroso. El Valproato y otros anticonvulsivos parece tener similar utilidad.
La Carbamazepina es el anticonvulsivante más estudiado, Sus efectos colaterales incluyen:
naúsea severa y vértigo, confusión, descoordinación, reacciones térmicas de sensibilidad,
agravación de insuficiencia cardíaca pre-existente, retención urinaria aguda y depresión de la
médula ósea. Para reducir los efectos colaterales adversos, empezar la droga con dosis
pequeñas (50 mg. a 100 mg. dos veces al día). Incrementar el dosaje en 100 a 200 mg. hasta
una dosis final de alrededor de 200 mg. 3 veces al día. La dosis efectiva de Valproato es
alrededor de 250 mlg. 3 veces al día.
ANTIESPASTICOS. El Baclofen es una droga antiespástica que tiene propiedades calmantes del dolor. Es usada primariamente como un tratamiento para las lesiones de la médula
espinal. Los efectos colaterales adversos incluyen: dolor toráxico, confusión, ataxia, debilidad, naúsea, retención urinaria y cambios en la motilidad intestinal. La dosis efectiva para el
tratamiento de la neuralgia es de 40 a 80 mlg. diarios en dosis divididas.
DROGAS ANTIINFLAMA TORIAS NO ESTEROIDES.
Es adicción a ser causante de trastornos gastro intestinales y úlcera péptica en el
anciano, los DAINE pueden provocar retención de sal yagua, confusión, depresión y dolores
de cabeza que el paciente puede interpretar como la necesidad de más medicación.Estas drogas
también pueden agravar disturbios respiratorios en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónira.
DESINTOXICACION
es un tratamiento farmacológico importante en el anciano. La supresión de todas las medicaciones, salvo las más esenciales, pueden ser importante para la
identificación de condiciones médicas. Pocos pacientes ancianos necesitan drogas psicotropicas para condiciones psiquiátricas diagnosticadas. La mayoría de los pacientes ancianos no
necesitan prescripción de múltiples sedativos, hipnóticos, analgésicos, opiáceos y antidepresivos.
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ENET es un método importante y no invasivo de controlar el dolor; sin embargo, el anciano
puede encontrar problemas con su uso. Marcapasos a demanda se interceptan en presencia de
estimulación electrónica. Puede ocurrir interferencias con el funcionamiento cardíaco si el
estimulador es aplicado sobre el pre-cordio. La aplicación sobre el área anterior del cuello
puede estimular el seno carotídeo y causar aumento de la presión sanguínea y su caída brusca.
Los pacientes confusos pueden aplicarse los electrodos inapropiadamente o pueden usar
insuficiente cantidad de medioelectroconductivo. También pueden sufrir quemaduras cuando
se adormecen con los electrodos colocados.
PROGRAMAS DE EJERCICIOS puede ser de ayuda en mejorar la sensación de bienestar
del paciente. Recordar que se debe obtener un electrocardiograma y una prueba de esfuerzo
(si ésta es necesaria) antes de colocar al paciente anciano en un programa de ejercicios.
CONSECUENCIAS PSICO SOCIALES.- La psicoterapia, la asistencia ambiental, la
terapia familiar y el apoyo médico para los problemas de salud, son ingredientes esenciales en
el tratamiento del dolor en el anciano. Las intervenciones psicológicas no son usadas tan a
menudo como debieran ser, porque los médicosjóvenes pueden comprometerse transfiriendo
al paciente y pueden ignorar los problemas del anciano, los cuales ellos perciben como
excesivamente complejos y exigentes.
Determinar si síntomas tales como depresión (la cual puede ser expresada como
incremento de dolor), son una reacción.a condiciones médicas o una condición psicológica
primaria, puede ser difícil. La depresión también puede agravar los disturbios de dolores
neurogénicos pre-existentes, tales como sindromes talámicos, causalgia, neuralgias faciales
atípicas y cefaleas. Los antidepresivos pueden ser requeridos para aliviar dolor y depresión.
El alivio de la depresión a menudo resulta en una mejoría de dolor o de la angustia asociada
con él.
CONCLUSION.Es importante superar el concepto erróneo tan común de que el anciano simplemente
se queja de dolores más a menudo que los pacientes jóvenes. Un estudio diagnóstico vigilante
incluye factores médicos y psicológicos. La polifarmacia puede complicar el cuadro médico
de los pacientes ancianos. La desintoxicación puede ser necesaria como parte de un enfoque
terapeútico racional. Las suceptibilidades fisiológicas particulares de los ancianos, deben ser
consideradas cuando se prescibenlOuevas drogas. La ÍI)iciación cuidosa y el monitoreo de
tratamientos nuevos es esencial.
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