OxygenToGo ® está abierto entre las 9:00 am y las 7:00 pm, hora

 * Nota: Despeje POC es gratuito para los pasajeros * Fax: 307‐734‐2982 Correo electrónico: [email protected] Todos los pasajeros que requieren dispositivos de asistencia respiratoria en vuelo ‐ el alquiler de OxygenToGo ® u otra empresa ‐ debe completar la Sección 1. El médico debe completar la Sección 2. Cuando todos los campos estén completos, enviar por fax esta solicitud de exámenes médicos a OxygenToGo ® al 307‐734‐2982 o por correo electrónico: [email protected] un mínimo de 48 horas (excepto fines de semana) antes de la hora prevista de salida de su primer vuelo. OxygenToGo ® pondrá en contacto con los pasajeros para revisar los pasos a seguir. Una hoja de portada de fax no es necesario. ¤ OxygenToGo ® está abierto para las llamadas entre las 9:00 am y las 7:00 pm, hora estándar del este, de lunes a viernes. ¤ Nota: Todos los campos deben ser completados y si se aprueba a bordo deberá traer una copia de este formulario con usted al aeropuerto. Sólo FAA aprobó concentradores de oxígeno portátiles (POC) se pueden utilizar a bordo. No hay depósitos de cualquier tipo son permitidos a bordo de Delta Airlines. Ver la lista de la sección 1. una lista de los aprobados por la FAA concentradores de oxígeno portátiles. Para el alquiler de concentrador para Delta, póngase en contacto OxygenToGo ®. Llame al: 866‐692‐0040, correo electrónico: [email protected] o visite nuestro sitio web en: oxygentogo.com / delta Paso 1: Complete todos los campos de la sección 1 y haga que su médico que complete todos los campos de la sección 2. Paso 2: Enviar el formulario completo al agente respiratorio autorizado de Delta, OxygenToGo ®, por lo menos 48 horas antes de la salida del vuelo. Paso 3: Después de recibir la aprobación de OxygenToGo ®, traiga una copia de la Declaración del Médico Delta completado para todos los vuelos. Paso 4: Si el alquiler de un POC de oxígeno en un vuelo de Delta, debe completar el OxygenToGo ® contrato de alquiler. OxygenToGo ® también alquila baterías más POC a través de mensajería al día siguiente si es necesario para los pasajeros con su propio equipo. Sección 1. Información general para ser completado por el pasajero, la familia o el personal médico. El número total de las baterías que tengan o vayan a ser suministrados: ___________ ‐ si se deja en blanco, no estás autorizado a bordo! (Nota: La FAA requiere que el 150% de las horas de vuelo en horas de batería.) OxygenToGo ® alquila las baterías a través de mensajería al día siguiente, si es necesario. Nombre del pasajero que utilice el concentrador de oxígeno portátil (POC): __________________________________________________ Delta Air Lines número de confirmación (de seis (6) dígitos) Número __________________ Y Flight (s) con fecha del viaje: Vuelo de Salida # 1 _______ Vuelo #2_______ #3_______ # 4 _______ Fecha de salida: ____ / ____ / _____ (M / D / Y) Vuelo Volviendo # 1 _______ Vuelo #2_______ #3_______ # 4 _______ Fecha de salida: ____ / ____ / _____ (M / D / Y) Pasajero número de contacto telefónico (incluyendo el código de área / código del país): (____) _________________ o (____) __________________ OxygenToGo ® está abierto entre las 9:00 am y las 7:00 pm, hora estándar del este, de lunes a viernes.
Teléfono: 866-692-0040 Fax: 307-734-2982 o correo electrónico: Correo [email protected]: PO Box 8880,
Jackson, WY 83002 Proveedor de dispositivo POC: (Marque uno) (POC) proporcionado por OxygenToGo ® _______ o Cliente de propiedad / alquiler (POC) _______ Nota: "Carry on only" del POC no pueden ser utilizados durante el vuelo. Si el médico observa una tasa LPM todos los requisitos de la FAA se cumplan. ¿Cuál es la marca y modelo del POC (concentrador de oxígeno portátil)? (circule uno) Inogen One (1‐5 LPM pulso único) Inogen One G2 (1‐5 LPM pulso solamente) Inogen One G3 (1‐4 LPM pulso único) AirSep Freestyle (1‐3 LPM pulso solamente) Respironics EverGo (1‐6 LPM pulso único) Oxus RS‐0040 (1‐5 LPM pulso solamente) Invacare XPO2 (1‐5 pulso LPM solamente) LifeChoice Activox (1‐3 pulso LPM solamente) AirSep Estilo de vida (1‐5 LPM pulso único) LifeChoice (1‐3 LPM pulso solamente) Independencia Oxlife (1‐6 LPM Pulso y flujo continuo LPM 1‐3) AirSep Focus (1‐2 LPM solo pulso Sequal Eclipse (1‐6 LPM Pulso y flujo continuo LPM 1‐3) Invacare Solo2 (1‐5 LPM Pulso y flujo continuo LPM 1‐3) SAROS Sequal (1‐6 LPM Pulso y flujo continuo LPM 1‐3) Respironics SimplyGo (1‐6 y 1‐2 LPM Pulso de flujo continuo) DeVilbiss iGo (1‐6 LPM Pulso y flujo continuo LPM 1‐3) Sección 2. Para ser completado por el médico. LPM necesario asumir una altitud de cabina de 8.000 pies: LPM _________. Escriba "0" si continuar solamente (LPM máximo 3 y 6 del pulso continuo) (Circule uno) Pulso de flujo o flujo continuo. (Definición: Continuo "uso" de oxígeno no es continuo "flujo" de oxígeno (Llame 866‐692‐0040 para hablar con un terapeuta respiratorio con licencia) Sólo un tipo de flujo se puede seleccionar a pesar de que el dispositivo puede proporcionar.. Nota: * Ingrese abajo casilla si el oxígeno no es necesaria durante la duración del vuelo y el POC es seguir solo. (Doctor solamente) * Yo, __________________________________, (MD, DO) con licencia para ejercer la medicina en el estado de ___________________, certifico _________________________________________ Es un paciente bajo mi cuidado. Es mi opinión profesional que él / ella es físicamente capaz de completar un vuelo de una aerolínea segura sin requerir asistencia médica extraordinaria, incluso si el vuelo es de mayor duración de lo previsto, termina en un punto que no sea el destino previsto, o implica a otras operaciones irregulares . Además, certifico que la paciente antes mencionada no tiene una enfermedad o infección que puede ser transmisible a otras personas durante el curso normal del vuelo. Firma: ____________________________________, MD / DO ____ / ____ / _____ (M / D / Y) Correo Electrónico: ___________________________ Imprimir Nombre del médico: ___________________________________Address: ______________________________________________ Ciudad: _______________ Estado: _____ Código Postal: ________ Teléfono: (____) __________________________Fax: (____) __________________
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