formas de contratación de entidades y de retribución

FORMAS DE
CONTRATACIÓN DE
ENTIDADES
Y
DE RETRIBUCIÓN
PROFESIONAL
Desde hace algunos años se
tiende a que las organizaciones de
salud funcionen como empresas,
en un contexto de política liberal
o como se ha dado en denominar,
Economía Social del Mercado.
Esta transformación en
verdaderas empresas o empresarios,
hace que exista necesariamente un
cambio de mentalidad en aquellos con
responsabilidades de conducción,
quienes deberán asumir roles de
gerenciamiento en sus respectivas
instituciones.
Las universidades apuestan a que pueden
ayudar a la formación del nuevo R.R.H.H. para
afrontar este cambio en la orientación.
Se basan en los temas más frecuentes de una
escuela de negocios: estrategia empresarial,
informática, marketing, contabilidad, introducción
al derecho, administración en salud (atención
médica, administración hospitalaria, auditoría
médica, entre otras disciplinas)
Debemos entender que estos conocimientos
son complementarios de la formación profesional.
Por lo tanto intentaremos describir los
diferentes modelos de contratación y de
retribución, con sus ventajas y desventajas,
tratando de mantener, lo más indemne posible, la
postura de cada uno de los componentes que
intervienen en el sistema.
Sepamos desde el comienzo que el
método ideal de retribución no existe.
Se pague por salario, capitación, arancel
fijo o globalizado, la dificultad máxima
estriba en lograr una fórmula de equilibrio
que garantice el bienestar del profesional, de
la entidad financiadora y de la población
atendida.
FORMAS DE CONTRATACIÓN
Los Contratos son acuerdos que se pactan
entre la entidad financiadora con sus
prestadores:
•Cuerpo profesional
•Centros de diagnóstico y tratamiento
•Establecimientos asistenciales
•Odontología
•Emergencia
•Reaseguradoras
•Farmacias, entre otros.
• a) En la Nota Acuerdo se consigna el tipo de prestación
que ofrece el prestador con los aranceles ya acordado entre
las partes. Se incorporan, además, las normas operativas
institucionales.
• b) En el de Hecho no hay acuerdo previo ya que la entidad
abona la prestación efectuada a sus beneficiarios por un
determinado prestador. Ej. HPGD.
c) En un Contrato o convenio se especifican los derechos
y obligaciones de las partes contratantes. En el cuerpo del
mismo convienen las partes, es decir cualquiera de las
personas o entidades capaces de contratar entre sí y las
formas, que son los requisitos o maneras de expresión de
los actos jurídicos
a) En el Cuerpo principal se aclara a quién va dirigida
la prestación, tiempo de presentación de las facturas y
los tiempos de la fecha de pago, vigencia y cláusulas de
rescisión del contrato, etc.).
b) En el Anexo I se establecerá la modalidad
operativa (diversos planes, como el beneficiario debe
utilizar el servicio, si tiene bono moderador, modelo de
credencial, etc.).
c) En el Anexo II se listan las prestaciones que
realiza el prestador con sus respectivos valores.
d) En el Anexo III las inclusiones y exclusiones de
cada prestación.
ANTECEDENTES
HISTÓRICOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fue en el año 1968 en que se estableció la Ley 18045 del
Nomenclador de prestaciones, que en la jerga era conocido como
“Libro Verde”.
Recién el Decreto 3115/77, dictaminó la obligatoriedad del empleo del
Nomenclador Nacional.
La ley 19710 de 1972 y que reglamenta la Ley 18610 de Obras
Sociales, estableció modalidades de contratación:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Por Profesionales en relación de dependencia
Por capitación
Por cartera fija
Por prestación
Arancel globalizado
Por forma mixta
1.- Por Profesionales en relación de
dependencia:
• En su Art. 4to.:
– a) Ingreso por concurso en función de la calificación otorgada por
la especialización y experiencia acreditadas.
– b) Carrera profesional que les asegure el derecho a la estabilidad al
cargo (idoneidad – dedicación – evaluación periódica).
– c) Sistema de progreso profesional por concursos.
– d) Retribución por horas médicas contratadas, establecidas en
cálculo promedio entre la atención, la actualización y el
perfeccionamiento (36 a 40 Hs). Debe recibir bonificación por
dedicación exclusiva (mejoramiento técnico-científico).
– e) Darle cobertura social y si tiene dedicación exclusiva, con un
sistema integral preferencial.
• Su característica principal es un monto fijo
mensual, no relacionándose ni con la cantidad de
las prestaciones brindadas ni con el número de
personas cubiertas.
• El monto del ingreso puede depender de la
calificación profesional, experiencia, especialidad,
antigüedad, cargo, etc.
• También puede variar con la dedicación al mismo,
como ser, tiempo parcial o part-time, tiempo
completo o full-time y dedicación exclusiva.
2.- Por Capitación:
• Tiene sus orígenes en el Sistema de Seguridad
inglés.
• Art. 5to.: Abono de una suma fija mensual por
beneficiario o grupo familiar que está bajo la
responsabilidad del prestador.
• La remuneración se le designa de acuerdo al Nº de
beneficiarios que lo han elegido y se han
registrado con él.
• La remuneración es independiente del uso que
hagan del servicio.
• Iguales condiciones y características para otros
servicios
» Ventajas:
a) Presupuesto casi estable
b) Baja los costos operativos al no tener que controlar las
sobreprestaciones
c) Se transfiere el riesgo al prestador
d) Recurso financiero prefijado y permite planificar las erogaciones
e) Simplifica los procesos administrativos
f) Requiere la elaboración de normas y la existencia de una auditoría
que garantice la calidad de la prestación
g) Disponibilidad del padrón de beneficiarios (identificación)
h) Las altas y bajas del padrón realizarla una vez por mes en fecha
prefijada
» Desventajas:
a) Subprestación
b) Padrón confiable
• Actualmente no sólo PAMI utiliza esta modalidad con
médicos de cabecera sino que entidades financiadoras de la
salud, como Obras Sociales, Prepagos o de Personal de
Dirección, las están aplicando en los nuevos planes con
médicos personales.
• Hasta el momento, los asociados estaban acostumbrados a
elegir libremente a los profesionales que componen el
cuerpo médico de la entidad, sin importar la ubicación
geográfica del mismo.
• En estos nuevos planes, los médicos personales (médicos
generalistas, clínicos y pediatras) son los encargados de
atender a los beneficiarios siempre, es decir, que los
mismos no pueden concurrir personalmente a algún
especialista (salvo los de derivación directa) y/o estudios
de diagnóstico y/o tratamiento, si no es por pedido
explícito de estos profesionales.
• La modalidad de capitación también es utilizada
para la contratación de otros servicios vinculados
con la cobertura médica:
•
•
•
•
•
•
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Emergencias
Odontología
Centros de Diagnóstico y tratamiento
Farmacia ambulatoria
Salud mental
Reaseguros
• 1) Emergencias: puede convenirse la emergencia
propiamente dicha por sí sola o adicionarse la prestación de
visitas médicas domiciliarias.
– Dicha cápita se obtiene multiplicando la cantidad de visitas
domiciliarias por el valor de cada consulta, sumándose al valor
obtenido, el resultante de multiplicar la cantidad de emergencias por
el valor de cada UTIM. Esta suma se divide posteriormente por la
cantidad de asociados.
– No olvidar que este valor cápita $ se deberá dividir por la cantidad de
meses utilizados en el análisis para obtener el valor cápita
mensual/asociado)
– Se estima que aproximadamente entre el 2% y 5% del total de los
asociados solicitan visitas domiciliarias y de este número, entre el
2% y el 5% corresponden a emergencias reales, de las cuales entre el
23% y el 36% terminan en una derivación a una entidad con guardia
e internación.
•
•
•
•
•
2) Odontología: aquí se incluyen todas las prácticas establecidas por el
Nomenclador Nacional como así también las urgencias odontológicas
domiciliarias. Éstas últimas pueden estar excluidas, como las prótesis,
por no ser de cobertura obligatoria.
3) Diagnóstico:
stico A fines de mantener los costos acotados en la modalidad
anteriormente comentada, en algunas áreas de diagnóstico, como
laboratorio o diagnóstico por imágenes, las organizaciones financiadoras
están realizando contratos por capitación.
4) Farmacia: en este caso a las entidades autónomas se las denominan
Mandatarias y tienen contratadas farmacias en todo el país y, en algunos
casos, tienen también alguna red de farmacias propia.
5) Salud mental: la cobertura en sesiones psicoterapéuticas está limitada
por beneficiario y por año de asociado, por lo tanto permite contratar
con una entidad por capitación de acuerdo a estándares habituales
6) Reaseguros: Entidades que habitualmente cubren seguros de vida,
entre otros seguros, se han ido volcando a la cobertura en salud.
• CAPITACIÓN POR BANDA DE RIESGO:
- Como no se puede establecer a ciencia cierta como una población va
a consumir las prestaciones, existe una modalidad de contratación por
capitación llamada “corredor de riesgo”, que es una franja que
aproximadamente está entre el 10% y el 15% del valor de la cápita
sugerida, en más o en menos.
- Si el uso sobrepasa los niveles preestablecidos, en un tiempo
prudencial (semestralmente o anualmente) deberá evaluarse y
repactarse el nuevo valor de la cápita.
3: Cartera Fija:
•
•
•
Art. 8vo. Esta contratación se caracteriza por organismos o grupos de prestadores
que convengan, por un monto mensual o anual, actividades médicas de atención o
internación preestablecidas. independiente de las altas o bajas de los beneficiarios.
Se utiliza en caso de carecer de padrones y comparte la mayoría de las ventajas y
desventajas de la capitación.
Por el Dto. 578/93 los HPA, luego por 939/00 y 488/02 los HPGD, utilizan esta
metodología cuando hay convenio.
– Requisitos básicos:
– a) La no disponibilidad del padrón de beneficiarios hará que el ajuste de la
cartera se efectúe por utilización registrada.
– b) Agregar al Anexo del convenio el detalle de las prestaciones cubiertas en
cada nivel de atención como así también las excepciones o exclusiones
– Requisitos del HP:
– a) Tener disponibilidad de horas médicas, camas, estudios de diagnóstico y
tratamiento .
– b) Concientizar al personal que esta modalidad sirve para cubrir el exceso de
oferta.
4.- Por prestación:
•
•
•
•
Este sistema está basado en el pago por acto médico. Recibe su
remuneración según el número y tipo de servicios brindados. Los
honorarios para cada uno de éstos son fijados por una organización
centralizada o con acuerdo de partes.
Hace varios años que las unidades de los nomencladores no se
modifican (salvo el de Autogestión).
Por esta razón, cada entidad financiadora ha llegado a un acuerdo
económico con sus prestadores por cada una de las prácticas que no
“aparecen” en el N.N. y que son aceptadas por aquellas como prácticas
con cobertura para sus asociados.
Es fácilmente reajustable configurando una clara ventaja sobre el
método salarial. No es burocrático y primordialmente, favorece la libre
elección del médico por parte del paciente.
•
El Sistema arancelario o por prestación , para el control de las prácticas,
requiere especificaciones precisas, gran cantidad de facturas, manual de
procedimientos y Auditoría médica importante.
•
Los profesionales no tienen cobertura social.
• Ventajas:
– a) Libre elección por el beneficiario.
– b) El profesional al aumentar su trabajo, aumenta su
eficiencia.
• Desventajas:
– a) Sobreprestación y sobrefacturación
– b) El nomenclador aumenta en las especializaciones y
la utilización de aparatología.
– c) Aumento del control por parte de la prestataria
5: Por Arancel globalizado:
•
•
La finalidad es la simplificación del sistema de facturación
Esta modalidad pretende:
a)
Correlacionar la complejidad de las prestaciones con la
capacidad de resolución de los problemas (induce a la habilitación –
categorización – acreditación de establecimientos como a la jerarquización
de los planteles)
b) Simplificar tareas administrativas evitando sobreprestación y
sobrefacturación
c) Inducir al funcionamiento continuo de los establecimientos
d) Inducir a una jerarquización del examen del enfermo ya que la
unidad ambulatoria incluye a la consulta vestida.
e) Transferir al prestador gran parte del riesgo que implica cada
acto médico.
Los Agentes del Sistema de Seguro de Salud están obligados a pagar las
prestaciones que los beneficiarios demanden a los HPA o HPGD, de
acuerdo a los valores vigentes que se establezcan, según la modalidad de
arancel globalizado.
• Los ingresos que perciba el HPA por el cobro de las
prestaciones, serán administrados directamente por él mismo
y distribuido según lo siguiente:
– a. Fondo de distribución mensual entre todo el personal sin distinción
de categorías o funciones, niveles o escalafones, de acuerdo a lo que
HPA establezca. (método evaluativo)
– b. Fondo de inversiones, funcionamiento y mantenimiento del hospital
administrado por autoridades del hospital
– c. Fondo asignado al Nivel Central para el desarrollo de acciones de
atención de la salud prioritarias
• Ventajas:
a) Elimina costos adicionales que restringen la
accesibilidad.
b)
Mejor asignación de los recursos. Se pronostican
costos y se planifican erogaciones
c)
Incorpora los avances tecnológicos en forma
racional
d) Simplifica procesos administrativos
e)
Auditoría: se dedica a verificar el cumplimiento de
las normas y no a facturación ppda
• Desventajas:
a) Al no estar todas las prestaciones comprendidas en el
Nomenclador globalizado hay que admitir otras formas de
facturación, como ser, por prestación.
b) Auditoría permanente.
¡¡¡ MUCHAS GRACIAS !!!