Guía para la capitación prospectiva con ejemplos de
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Ediciones
Especiales
Guía para la
capitación prospectiva
con ejemplos de
América Latina
Alexander Telyukov, Ph.D.
AbtAssociatesInc.
Marzo del 2001
EstapublicaciónfueproducidaporPartnershipsforHealthReform(ColaboraciónparalaReformadelaSalud),un
proyecto financiado por USAID bajo el contrato No. HRN-C-00-95-00024, en colaboración con la Iniciativa Regional
de Reforma del Sector de la Salud, financiada por USAID bajo el contrato No. HRN-5974-C00-5024-00. Las
opinionesvertidasenestedocumentopertenecenalautorynoreflejannecesariamentelaopinióndeUSAID.
ii
GUÍA PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE AMÉRICA LATINA
Índice
Siglas ............................................................................................................. iii
Agradecimientos ............................................................................................. v
i
Introducciónyconceptosbásicos ...................................................................... 1
Capitaciónparcialytotal ............................................................................... 2
Temasdelapuestaenprácticadelacapitación ....................................................
Asignacióndelpresupuestocapitado ..............................................................
Determinacióndelpagocapitado ...................................................................
Ajuste con respecto al riesgo .........................................................................
Estrategiasclínicasyorganizacionales ..............................................................
4
4
5
7
9
Cómoestablecerunsistemadesaludintegralbasadoenlacapitación .................. 12
Estudios de casos por país ..............................................................................
Revisión regional .......................................................................................
Colombia .................................................................................................
CostaRica ................................................................................................
Perú ......................................................................................................
México .....................................................................................................
14
14
16
16
17
18
Conclusión .................................................................................................. 20
Bibliografía ................................................................................................... 22
Recuadros
Recuadro1.Elementosdecapitación ................................................................. 1
Recuadro2.Fórmulasparacalcularelpagocapitado ............................................ 5
Recuadro3.Consejosprácticossobrecómoestablecerunsistemaintegraldesaludde
capitaciónprospectiva ............................................................................. 13
Cuadros
Cuadro 1. Capitación ajustada según el riesgo en Perú ....................................... 18
Figuras
Figura 1. Asignacióndepresupuestodecapitaciónatravésdeunadministradorde
fondos ..................................................................................................... 4
Figura 2. Determinacióndelpagocapitadousadaconbaseenelrequisitomínimode
ingresos ................................................................................................... 6
Figura 3.Tresmétodosparadeterminarlacapitación ............................................ 7
SIGLAS
Siglas
ALC
AméricaLatinayelCaribe(países,región)
ARS
AdministracionesdelRégimenSubsidiado(Colombia)
CP
Capitaciónprospectiva
EBAIS
EquipoBásicodeAtenciónIntegraldeSalud(CostaRica)
EPS
EntidadesPromotorasdeSalud(Colombia)
EPS
EntidadesProveedorasdeSalud(Perú)
GRD
Gruposrelacionadospordiagnóstico
HMO
Organizacióndemantenimientodelasalud(U.S.-HealthMaintenanceOrganization)
IAMC
InstitucionesMédicasColectivas(Uruguay)
IMSS
InstitutoMexicanodelSeguroSocial
IPS
InstitucionesProveedorasdeServicios(Colombia)
ISAPRE Institución de Salud Previsional (Chile)
MCO
Organizacionesdeatencióncontrolada(U.S.-ManagedCareOrganizations)
MGO
Organizacionesdegruposmédicos,Brasil
MINSA MinisteriodeSalud
OS
ObrasDociales(Argentina)
PC
Presupuestocapitado
PMPM pormespormiembro(tarifadepago)
POS
PlanObligatoriodeSalud(Colombia)
POSS
PlanObligatoriodeSaludSubsidiado(Colombia)
SIS
Sistemaintegraldesalud
UPC
Unidaddepagopercápita(Colombia)
iii
iv
GUÍA PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE AMÉRICA LATINA
Agradecimientos
EstaGuíaparalaCapitaciónProspectivaconejemplosdeAméricaLatina espartedeuna
seriedetrespublicacionesenquesetratanlosconceptosdelosmecanismosdepagoa
proveedoresconejemplosdeAméricaLatinayelCaribe.Deseoexpresarmissinceros
agradecimientosaChristopherBrossyKathleenNovakporsusútilessugerenciasyperspicaz
edición,quepermitieronlapublicacióndeestosdocumentos.
INTRODUCCIÓN
Y CONCEPTOS BÁSICOS
Introducción y conceptos básicos
Lacapitaciónprospectivaesunmétododefinanciamientomedianteelcuallos
proveedoresdeatencióndesaludrecibenunpagopredeterminadoporcadapacienteque
seregistraconellos.Asuvez,losproveedoresacuerdanentregarserviciosespecíficosacada
miembrodelapoblacióndefinida,segúnserequiera,duranteunperíodoestipulado
contractualmente.
Lacapitaciónprospectivaexponealosproveedoresdeatenciónalos
riesgosyconsecuenciasdegastarmásqueelpresupuestopredefinidoy
pagadoporanticipado.Paramanejarestosriesgos,losproveedoresque
recibenpagomedianteestemecanismobuscanlasformasclínicamente
eficacesyeficientesenfuncióndeloscostosdeentregarsusservicios
fortaleciendolaprevenciónyotrasatencionesprimarias,favoreciendo
estrategiasclínicasquereemplacenelhospital,limitandolareferenciaa
nivelessuperioresdeatenciónycontrolandolautilizaciónderecursos
porpartedelosproveedoressubcontratistas.
Recuadro 1.
Elementos de capitación
Lacapitacióncontienetres
elementosfundamentales:
1) Elpagoestáligadoauna
poblacióndefinidadepacientes,
esdecir,eldinerosigueal
paciente;
2) Laatenciónsepagapor
anticipadoaunatarifa
predeterminada,portanto,la
capitaciónesunmétodode
reembolsoprevistodel
proveedor;
3) Elbeneficiariodelospagosde
capitaciónpodríaenfrentarriesgo
financierosilosgastosexceden
lospagosy,porconsiguiente,está
influenciadoporunincentivopara
manejarlaatenciónenforma
eficazenfuncióndeloscostos.
Enlosúltimos15a20años,haaumentadoelreconocimiento
internacionaldelacapitaciónprospectiva.Actualmente,seusaen
sistemasdeatencióndesaludquevaríandesdeaquellosquedependen
delmercado,comoelsistemaestadounidense,hastaloscontroladospor
elgobierno,comoeldelReinoUnido.Bajolasreformasenlospagosa
losproveedoresenestossistemasdesaludqueestablecentendencias,la
capitaciónprospectivahaproducidoimportantesefectossistémicos,
comoelaumentodelénfasisenlaprevenciónylacontinuidaddela
atención,ladisminucióndelastasasdeadmisiónydeltiempode
permanenciaenelhospital.Puestoquesehandocumentado
extensamentelasexperienciaspositivasylasnegativas,lacapitación
prospectivahapasadoaserunaopciónaccesibleparaaplicacionesdepruebaenlospaíses
deAméricaLatinayelCaribe.
Lacapitaciónprospectivaapoyafirmementelossiguientesobjetivosdepolíticadesalud:
l
l
l
Aumentarlaparticipacióndelosmédicosgeneralesenladeterminacióndeestrategias
clínicas,patronesdereferenciayasignaciónderecursosentrelosnivelesdeatención;
Mejorar la coordinación de servicios entre los niveles primario, secundario y terciario;
Ampliarelaccesoaatenciónyliberalizarlaeleccióndeproveedorporpartedelusuario,
restringiendoalmismotiempoel“cambioindiscriminadodemédicos”,loqueprovocaun
grannúmerodevisitaslaconsulta,exámenesyprescripciones;
l
Mejorarlasatisfacciónprofesionalyeconómicadelosproveedoresdeatencióndesalud;
l
Aumentar la eficiencia en función de los costos en el sector de atención de salud.
1
2
GUÍA
PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE
AMÉRICA LATINA
Capitaciónparcialytotal
Sedistingueentrecapitaciónparcialycompleta(total)segúnéstaseapliquecomo
métododefinanciamientoaalgunostiposdeserviciooatodos.
Capitaciónparcialsignificaquelastarifasypresupuestodeterminadosporcapitaciónen
formaprospectivasóloseaplicanaalgunosserviciosentregadosporunestablecimiento
médicoounareddeestablecimientoscontratados.Todoslosdemásserviciossereembolsan
fueradelpresupuestodecapitación,auncuandosustarifasnosehayanacordadopor
anticipado. Desde 1990, en el Reino Unido el 45% de los servicios
proporcionadosporlosmédicosgeneralessehareembolsado
SegúnlaRegulacióndelServicio
NacionaldeSaluddelReinoUnidode
mediantecapitación.Estaproporciónhaaumentadodesdeentonces.
1992,losmédicosgeneralesreciben
unpagodecapitaciónporpaciente
afiliado,complementadocon
“honorariosporservicio”queseaplican
alosserviciosdeanticoncepcióny
maternidad, inmunizaciones,citología
cervicalycirugíasmenores.
Dadoquelacapitaciónparcialincluyeelementosdereembolsode
capitaciónydereembolsoporatenciónprestada,surgendosconjuntos
deincentivosdivergentes.Almanejarserviciosdecapitación,el
proveedor tiende a limitar los costos en dos formas. En primer lugar, el
proveedor intenta controlar sus costos unitarios, es decir, por unidad
deserviciosparaasegurarsedequeloscostosnoexcedanunprecio
predeterminadoconelcualseincluyeelservicioenelpagocapitado.Ensegundolugar,el
proveedorintentaevitarlautilizaciónexcesivadeeseservicio,puestoqueelcomponente
delpresupuestodecapitaciónrelacionadoconunservicioespecíficosefinanciasegúnuna
tasadeusopredefinida.Elexcesodeutilizaciónprovocarádificultadesfinancieras.
Almanejarserviciosquenocorrespondenacapitación,losproveedoresseguirán
esforzándoseporcontrolarloscostosunitariosparamantenersedentrodelastarifasde
reembolsoporatenciónestablecidasenelcontratoentreelcompradoryelproveedor.Al
mismotiempo,elincentivoparaevitarelexcesodeutilizaciónaquíserevierte,puestoque
losingresossondirectamenteproporcionalesalnúmerodeunidadesdeserviciosprestados.
Uncotizanteprudenteaplicaríaunenfoquevariableconrespectoalalimitacióndecostos,
combinandocapitaciónprospectivaconpagoporservicio.Lamayorpartedelaatención
médicasereembolsaríaporcapitación,motivandoasíengranmedidaaqueunproveedor
adoptaraestrategiascosto-eficientesparamantenerlasaluddelospacientes.Sinembargo,
losproveedorespuedenversetentadosarealizarahorroslimitandoelaccesodelos
pacientesalosservicios,sacrificando,entreotros,losserviciosdealtarelevanciaparalasalud
pública,enlugardeintentarestrategiascreativasparalimitarloscostos.Paraminimizareste
riesgo,uncompradorprudenteestimularálaproduccióndeserviciosquereflejenlas
prioridadesdesaludpúblicaconelreembolsoporatenciónprestada.
Capitacióncompleta(total)significaqueelpagoporcapitacióncubretodoelpaquetede
serviciosnegociadoentreuncompradoryunproveedor.Estospaquetespuedenserlo
suficientementeintegralescomoparaincluirhospitalizacionesdeemergencia,hospitalización
planificada,hospitalesdeatencióndiurna,incluyendoprocedimientos
quirúrgicosmenores,consultasdepacientesambulatoriosyvisitas
Laatencióndentalesun
domiciliarias,inmunizaciones,planificaciónfamiliarypromocióndesalud,
componenterelativamentepoco
frecuentedelfinanciamientopor
prescripcionesdemedicamentosyatencióndental.
capitación.Desde1993,losdentistas
delR.U.hanrecibidounpago
basadoenlacapitaciónporentregar
granpartedelaatenciónenconsulta
amenoresde18años.También
recibenunpagomensualde
capitaciónporlaatencióncontinúa
deadultos,incluidosserviciosde
emergenciayreemplazodeprótesis
quefallaronantesdeunaño.
Ademásdeestospagos,losmédicos
puedencobraralospacientes
honorariosreglamentados.
Enlapráctica,loscompradorespuedenutilizarparalelamentelos
métodosdepagodecapitacióntotalyparcial.Porejemplo,todoslos
serviciosdemedicinageneralsepodríanfinanciarmediantecapitación
prospectiva,mientrasquelosproveedoresdeatenciónsecundariay
terciariaquefuncionanporcontratodelamismaagenciacompradorase
reembolsaríansegúnunsistemadereembolsoporatenciónprestadao
porpacienteegresado.Sielcompradororganizaatodoslosproveedores
delcontratoenunasolareddereferencia,estareddeproveedoresvaa
cubrirtodoslosnivelesdeatención,formandoasíunsistemaintegralde
salud.Losrecursosdeestetipodesistemaseplanificaríanoasignarían
INTRODUCCIÓN
segúnelsistematotalmentecapitado;esdecirlademandatotalderecursoseselproducto
delgastoensaludpercápitaanualyelnúmerodeafiliadosoresidenteslocales.Desdeel
puntodevistadeplanificaciónfinanciera,unsistemaintegraldesaludesunsistemade
capitacióntotal.Enelcasodelaatenciónprimaria,losfondosseutilizansegúnunsistemade
capitacióntotal,mientrasqueseempleanotrosmétodosdedesembolsodefondospara
proveedoressecundariosyterciarios.Desdelaperspectivadeasignacióndefondosy
ejecucióndepresupuesto,elsistemapresentalascaracterísticasdeunareddeproveedores
decapitaciónparcial.
Y CONCEPTOS BÁSICOS
3
GUÍA
PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE
AMÉRICA LATINA
Temas de la puesta en práctica
de la capitación
Asignación del presupuesto capitado
Sepodríaasignarunpresupuestodecapitacióntotalalossiguientesgruposde
proveedores:
l
l
l
Unconsultoriodemedicinageneral,conunoovariosmédicosdeatenciónprimaria(por
ejemplo, un internista, un pediatra y/o un médico familiar), enfermeras y personal auxiliar
queatiendaaafiliadosinscritosformalmenteoresidentesensuáreageográfica;
Uncentrodesaludquefuncionecomounestablecimientodesaluddemúltiples
especialidades,incluidoscomponentesdeatenciónprimariayespecializadadeatención
depacientesambulatorios;
Unaredlocalqueatiendaunaáreageográficaespecíficaeincluyeunhospitalgeneral,
centrosypuestosdesalud.
Elaspectoclavedeestesistemaeslapresenciadeunproveedorqueadministrelos
fondos(esdecir,unconsultoriomédico,centrodesaluduhospital)querecibael
Figura 1.
Asignación de presupuesto de capitación a través de un administrador de fondos
Compradordeatención
Administradores de Fondos
Consultoriode
MedicinaGeneral
Subcontratistas
4
Centrodesalud
comunitario
Hospital comunitario
Puestodesaludrural
Puestodesaludrural
Puestodesaludrural
Centrodesalud
Consultoriode
Medicinageneral
independiente
Consultoriode
Medicinageneral
independiente
Hospital
Hospital
Centrodesalud
Diseño 1
Diseño 2
Diseño 3
TEMAS
DE LA PUESTA EN PRÁCTICA DE LA CAPITACIÓN
presupuestodecapitacióncomounpagoenbloqueylouseparafinanciarsuspropias
actividadesclínicasypagarlosserviciosdelosproveedoresdereferencia.Enrelaciónconel
compradordeatención,eladministradordelosfondoscumplelafuncióndecontratista
principal,mientrasquelosproveedoresdereferenciasedesempeñancomosubcontratistas.
Porotraparte,uncompradorpuedeoptarporcontrataracadaproveedor
independientemente.Enestecaso,elcotizanteasignarálosfondosdirectamenteacadauno
desuscontratistas,definiendoasílapartecorrespondienteaeseproveedordelpresupuesto
porcapitacióndetodalaredasistencial.
Elgradodeautonomíadelproveedordentrodeunaredcapitadapodríavariar
ampliamente,incluidas:lasrelacionescontractualesentreconsultoriosyotros
establecimientosasistencialestotalmenteindependientes,diversasformasdeasociacionesy
sociedadesentreproveedoresoadquisicióndealgunosproveedoresparticipantesporparte
deotros.Elentornoclínico,financieroygerencialdefinelaformaenquelosproveedores
creanalianzasentresí.Dadoqueserealizacapitacióndelpresupuestoalniveldelsistema
integraldesalud,todoslosproveedoresparticipantespasanadependerdelcomportamiento
ylosresultadosclínicosyfinancierosdecadaunodeellos.Debencoordinarestrategias
clínicasentrelosnivelesdeatención,planearlautilizacióndeserviciosylastasasdereferencia
paraasistenciasdealtovolumenyespecialmentecostosas,ycontrolarlacalidaddelos
serviciosentodoelsistema,conelobjetodegarantizarqueseplanifiquenyasignenacada
proveedor los fondos del presupuesto fijo en forma justa y previsible. Todos los proveedores
queparticipenpodríanversefinancieramenteafectadoscomoresultadodeunamala
administraciónoineficienciaporpartedealgunodeellos.
Determinación del pago capitado
Elpagocapitadosepuededeterminarusandounmétodoascendenteounodescendente.
Elmétodoascendentesecentraencadatipodeservicioincluidoenlacapitación
prospectiva. Se estima el costo de servicionpormiembroalmes(PMPMn)multiplicandola
utilización per cápita proyectada de ese servicio (Uson)porelcostounitariodelmismo
servicio(Coston).LastarifasPMPMdelosserviciosespecíficosseagreganenlatarifaPMPM
(PMPMt)total.Estatarifasemultiplicaporelnúmerodepoblaciónadscrita(Población),conlo
queseobtieneunpresupuestodecapitaciónmensualbasadoenloscostos(PC).
Recuadro2. Fórmulas para calcular el pago capitado
PMPM1= Costo1 x Uso1
PMPM2= Costo2 x Uso2
+ PMPMn= Coston x Uson
PMPMt = Costot x Usot
PC = PMPM t x Población
PMPMt = PC/Población
Elmétododescendenteproporcionaunatajometodológicofácilsinosedisponededatos
por servicio sobre costo y utilización. Se puede dividir un presupuesto mensual histórico por
lapoblaciónatendidaparaobtenerunaestimaciónbastanteprecisadelgastopercápitay,por
lotanto,unatarifaPMPM.
5
6
GUÍA
PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE
AMÉRICA LATINA
Sepuedeobtenermásinformaciónacercadeladeterminacióndelpagocapitado
prospectivoexaminandoelvínculoentrelosingresosylasostenibilidadfinancieradeun
establecimientoasistencial.Paraevitarlainsolvencia,unproveedordeatencióndesaluddebe
recuperarsuscostosfijos,comomanodeobra,servicios/utilidades,mantenimientode
instalaciones,equipos,suministrosygastosgeneralesdeadministración.Loscostosfijosa
niveldeestablecimientooredpasanaserelrequisitomínimodeingresos parauna
operaciónsostenible.Partedeestosingresossegeneraráfueradelpresupuestode
capitación;porejemplo,deloscopagosdelosafiliadosydelospagosdepacientesno
adscritosofueradelaárea.Bajolacapitaciónprospectiva,losproveedoresobtendríanel
montorestante.Aldividiresacantidadrestanteporelnúmerodeafiliados(oresidentesdela
áreacubierta),seobtienecomoresultadolaestimacióndelpagocapitado.Sielcontrol
administrativoolapresióncompetitivaafectaenformasignificativalosprecios,
probablementenoseráfácilaumentarelpagocapitadoparacompensarlafaltadeafiliados.
Porlotanto,manteneryaumentarlabasedeafiliadossevuelveunaestrategiadeparticular
importancia para asegurar los ingresos al proveedor y cumplir con los requisitos mínimos de
ingresos.
Figura 2.
Determinación del pago capitado usada con base en el requisito mínimo de ingresos
Costos fijos
v Costo de servicios
v Utilidades
vMantenimientos
Pagocapitado
=
{
Ingresos mínimos requeridos
vCopagosdelusuario
vPagosdepacientesno
afiliados
Presupuestodecapitación
Afiliación
Lasestimacionesbasadasenlosmétodosantesmencionados(descendente,ascendentey
requisitosmínimosdeingresos)debeninteractuarparagarantizarunenfoqueexactoy
flexibleconrespectoaladeterminacióndetarifasdecapitación.Laestimaciónpodría
comenzarconelcálculodescendentemássimpleparaevaluarelgastohistóricopercápitaen
serviciosdesaludpersonalesenlaregión.Luego,elpagocapitadoresultantesecomparará
conelcálculoascendentedelgastopercápita(unagregadodetodaslastarifasdeservicios
específicos).Podríasurgirunaposibledivergenciaentrelasdosestimacionesdebidoa
diferenciasdemuestreo.Laestimacióndescendentesebasaenunaáreaoregiónespecífica,
mientrasquelaestimaciónascendentesebasaenloscostosdeservicioylastasasde
utilizacióncorrespondientesaunproveedororeddeproveedoresenparticular.Sepodrían
usarloscálculosdeingresosmínimosrequeridosparaconciliarlosdosprimerosmétodos.
Sedebenusarlastrestarifasdecapitaciónestimadasparaasegurarsedequeocurralo
siguientealcambiarunsistemaintegraldesaludoestablecimientomédicoacapitación
prospectiva.
TEMAS
DE LA PUESTA EN PRÁCTICA DE LA CAPITACIÓN
Figura 3.
Tres métodos para determinar la capitación
Ajuste y conciliación
Gastoregional
ensalud
Poblaciónregional
Utilizacióndeservicios
Pagocapitado
(Estimacióndescendente)
Costosdeservicios
Pagocapitado
(Estimaciónascendente)
Pagocapitado
(basadaenIMR)
Ingresosmínimos
requeridos (IMR)
Afiliación
1) Cadaproveedorrecibeelfinanciamientosuficienteensupresupuestodecapitaciónpara
asegurarlaprovisióndeunpaquetedeservicioscontratadoatodossusafiliados;
2) Seentreganserviciosenformaeficiente;esdecir,atarifascompetitivasy/oasequibles
segúnlosrecursosdesaluddisponibles,
3) Lacantidaddeafiliadosessuficientecomoparapermitirquelaredounestablecimiento
asistencialcapitadorecuperensuscostos,mientrassemantenganlastasasdecapitacióna
unnivelcompetitivooexigidoenunmarcoregulatorioespecífico.
Ajusteconrespectoalriesgo
Enelmarcodecapitaciónprospectiva,lamedidaenlacualsedebeajustarelpago
capitadoconrespectoalavariacióndelosriesgosdesaluddentrodelaspoblaciones
regionalesyespecíficasdelproveedorseconvierteenunacuestiónimportante.Mantenerlas
tarifasdecapitaciónuniformesgravaríaenformaindebidaalosproveedoresquenecesitan
másrecursosporqueenfrentanapoblacionesrelativamentepocosanas.Porotraparte,sise
distinguendemasiadosgruposderiesgo,elajusteconrespectoalriesgoseconvierteenun
asuntocomplejoquerequiereunaenormecantidaddeinformaciónparamantenery
actualizarunaescalamuydiferenciadadetarifasdecapitación.
Unenfoquequeserecomiendacomúnmenteparaajusteconrespectoalriesgosugiere
diferenciarelpagocapitadosobrelabasedeunnúmerolimitadodevariables.Se
seleccionaránsegúnsucapacidaddeexplicarlosriesgosdesalud,confiabilidad,simplicidad
administrativayresistenciaalamanipulaciónporpartedelosproveedores.Además,la
diferenciaciónnodebefomentarcambioscontraproducentesenelcomportamientodelos
proveedores.
En una revisión de varios estudios sobre ajuste con respecto al riesgo, se distinguen las
siguientestresjuegosdevariables,clasificadassegúnsuimportancia:
7
8
GUÍA
PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE
AMÉRICA LATINA
ElmodelodelcostopromedioajustadopercápitausadoporelprogramaMedicare de
EstadosUnidoscalculaelpagocapitadoincorporandounnivelproyectadodereembolsosper
cápita,alpromedionacional,unajusteporvariacióndepreciossegúneldistritoyunajuste
porlavariaciónporcentualentrecincogruposdeafiliadosdefinidosenfuncióndeedad,
bienestaryestadoinstitucional.
EnInglaterra,lasconsultasdemedicinageneralsepaganconunpagocapitadoajustadosegún
elnúmerodepacientesmayores,niñosconderechoaserviciosdesupervisióndesaludinfantil
ypacientesquevivenenáreasdeprivaciónsocio-económica.
Enun“sistemadeclasificacióncomunitaria”,lastarifasdepagoporserviciosdesaludse
podríandeterminarporpersonaoporfamiliaydebenserequivalentesparatodoslos
individuosyfamiliasdecomposiciónsimilar.Sepuedenestablecerdiferencialesnominalesde
tarifasquereflejendistintoscostosadministrativosenelcobrodepagosenbeneficiodelas
siguientescategoríasdemiembros:(i)miembrosindividualesysusfamilias;(ii)grupos
pequeñosdemiembros(menosde100personas);(iii)grandesgruposdemiembros.
1) Losfactoressociodemográficos,comolaedad,género,lugarderesidencia,ingreso,nivel
deeducación,tamañodelafamilia,niveldeempleo,representancercadel20%dela
variaciónenlosgastosensaludentrelosindividuos.
2) Losgastoshistóricosensaludcomounvalorsustitutivodelautilizaciónpreviaexplican
aproximadamenteel60%delavariaciónnoaleatoriaenloscostos.
3) Lacondicióndeenfermedadcrónicaexplicaun15%adicionaldelavariación.
Esimportantequelametodologíadeajusteconrespectoalriesgonotengaunoexcesivo
hacialautilizaciónygastoshistóricosdesaludporqueperpetuaráelfinanciamiento
insuficiente en las áreas y redes de salud desfavorecidos. Si no se incorporan otros factores
enformasuficientealametodología,lasdecisionesdeasignaciónsealejaráncadavezmásde
lasdecisionesbasadasenlademandadelaatenciónybeneficiaránindiscriminadamentealos
proveedoresconmejoraccesoalatecnología.
Unametodologíarecomendadaparaelajusteconrespectoalriesgopodríaincluirla
diferenciacióndeelpagocapitadoporgruposdeedad/sexobasadaenelnivelfuncionalyde
invalidezcomovaloressustitutivosdelniveldesaludylatasadehospitalizacióndelaño
anterior, uso y costos de recursos ambulatorios como los valores sustitutivos de la utilización
ygastoanteriores.
Lamejorformadecontabilizarestasvariablesespormediodelacodificacióndela
informaciónnecesariaenelexpedientedecadapaciente.Estacodificaciónsedeberealizar
enformacontinuaydebeincluirelsexo,fechadenacimiento,existenciadeinvalidezy/uotro
dañofuncional,fechasdeadmisiónenelhospital,diagnósticosdeadmisión,fechasde
consultasexternasydiagnósticosdelpaciente.Comounpasoimportanteenlametodología
delajusteconrespectoalriesgo,sedebenasociarlosdatossociodemográficosyclínicosala
informaciónsobrecostosdeserviciosporconceptodelosgruposdelamezcladecasos
hospitalariosyunepisodiodeatencionesambulatorias.Porejemplo,laspersonasinválidasy
funcionalmenteimpedidasparecenteneraproximadamenteeldobledecostosenatención
desaludquelosfuncionalmentesanos.
Conelcambioaunsistemadecapitaciónprospectiva,lafaltadedatossociodemográficos
yclínicospuedeimpedirquefuncioneelajustenacionalconrespectoalriesgo.Paraeliminar
estevacíodeinformación,losdatosfaltantesinicialmentesepuedenimportardeotros
países.Deotraforma,elajusteconrespectoalriesgosepodríapostergarhastaquese
recopilelainformaciónrequeridadefuentesnacionalesusandoestudiosbasadosenmuestras
y/oinformaciónclínicaydepacienteshabitualmentereportada.
Comoasuntodepolíticadesaludnacional,laaplicacióndelajusteconrespectoalriesgo
sedebelimitaralreembolsodeproveedoresporpartedeterceros.Losriesgosdesaludmás
altosnodebenoriginarpagosmáselevadosparalosusuarios,seanéstossenformade
TEMAS
DE LA PUESTA EN PRÁCTICA DE LA CAPITACIÓN
cotizacionesdeeguroocobrosalusuarioenelpuntodeservicio.Cuandosecalculacomo
unacotizaciónenelsegurosocialdesalud,lacapitacióndebeserigualparatodoslos
individuos,segúnelprincipiodecotizacióncomunitaria.Ladiferenciacióndelospagosde
usuariosquesiguenlavariacióndelosriesgosdesaludsignificacotizaciónsegúnexperiencia:
unsesgocontrapoblacionesmenossanas.Lacotizacióncomunitariaversuslacotización
segúnexperienciarepresentalamayordiferenciaentresegurosocialdesaludyseguro
comercialdesalud,entresolidaridadsocial,dondetodoslosriesgosindividualessenivelany
partedelingresoporcotizacióndelosindividuossanossedestinaasubsidiarlaatenciónde
los enfermos ydiscriminaciónsocial.
Estrategiasclínicasyorganizacionales
Paracontrolarlosriesgosyaprovecharsedelosbeneficiospotencialesdelacapitación
prospectiva,losproveedoresdeatencióndebenserdisciplinadosensucomportamiento
clínicoyfinanciero.Elobjetivoprimordialparalosproveedoresconcapitaciónesmantenerse
financieramenteviables;esdecirevitargastarporsobreunpresupuestocapitadofijoy
mantenersubasedeafiliados.Paralograrestosobjetivos,losproveedoresdebenlimitarlos
costos,asegurarlasatisfaccióndelusuarioyatraeramásclientes.Lassiguientesestrategias
contribuyenalosobjetivosantesmencionados:
Integracióndelaatención.Paramejorarlacalidad,continuidadyeficienciaenfunciónde
loscostosdelaatencióndesaludensucomunidad,losmédicoslocales,
centrosdesaludyhospitalespodríancrearunsistemaintegraldesalud:
Sinónimos de los Sistemas Integrales
unaorganizacióndeproveedoresafiliadosformadaparaofrecerun
de Salud son los Sistemas Integrales
dePrestaciones,Organizacionesde
conjuntocompletodeserviciossegúntérminosycondicionesacordados
AtencióndeSaludIntegral,
por sus participantes. Un sistema de salud integrado permite a los
OrganizacionesMédico-Hospitalarias
hospitalesyalosproveedoresdeservicioambulatoriointegrar
deEstadosUnidos;Organizaciones
legalmentesusoperaciones,crearincentivoseconómicoscoordinados
de Servicio de Salud y
OrganizacionesdeSaludIntegralen
paratodoslosestablecimientosparticipantesyabordarlosasuntosdela
Canadá
planificacióncomunitariadelasalud,conénfasisenlaprevenciónyel
tratamientoeficazenfuncióndeloscostos.
Estandarización de la atención.Puestoqueelentornofinancierodelacapitación
prospectivaseveabrumadoporelriesgodelgastoexcesivo,losproveedoresdeservicios
buscanlasestrategiasclínicasmáseficacesbasadasenintervencionesconresultadosycostos
previsibles.Unavezidentificadas,estasestrategiasseregistranen
directricesclínicasyserecomiendanalosproveedorescomoestándares
En1997,75organizacionesde
delaindustria.Muchossistemasintegralesdesaludyproveedores
EstadosUnidoshabíanemitido1.800
independientesdecapitaciónprospectivaadoptanestosestándaresen
juegosdedirectricesmédicas.Tres
decadacuatroHMOusan
unaseriapreferenciaporlaeficaciaenfuncióndeloscostosy/oen
directricesescritasformalmente.
respuestaalasnecesidadesdeloscotizantesconrespectoalaentrega
deatención.Lasdirectricesclínicasdesempeñanunimportantepapel
parapromoverlamedicinabasadaenevidencias.Aunquelasdirectricessebasanenel
conocimientocientífico,losmédicosenejercicioprobablementenolasapliquenniaceptena
menosqueseelaborenenformaparticipativayqueseancomprensibles.
Funcionesdeladministradordefondos.Eladministradordefondosenelsistemacapitado
deatencióndesaludasumeelprincipalriesgofinancieroasociadoalacapitaciónprospectiva
y,almismotiempo,tienesuficienteautoridadcomoparadecidirlasestrategiasclínicasy
organizacionalesquepodríanmoderareseriesgo.Entrelasrespuestasadecuadasdel
administradordefondosantelasdificultadesdelacapitaciónprospectiva,seincluyenlas
siguientes:
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GUÍA
PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE
AMÉRICA LATINA
Elexperimentoconlacapitaciónprospectivaen3regionesdeRusiaafinesdelosochentatomó
porsorpresaalosproveedoresdeservicios.Lospoliclínicossetransformaronenadministradores
defondosyrecibierontodoelpresupuestodesaludparasusáreasdeservicios.Puestoqueno
estabanpreparadosparalaadministraciónclínicayfinancieraentodoslosnivelesdeatención,
decidieroncontrolarloscostoslimitandoindiscriminadamentelareferenciaalinternamiento
hospitalario de casos remitidos. Se informó de un aumento de la invalidez y de las muertes
debidoalanegaciónolapostergacióndelahospitalización..
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someteralossubcontratistasalasrestriccionesfinancierasenfrentadasporelplande
capitaciónprospectiva;
incorporaralosmédicosypersonaldelasaluddetodoslosestablecimientosparticipantes
enlagerenciadelaatenciónyelcontroldesucalidad;
fortalecerlaplanificacióndesaludyampliarlasresponsabilidadesclínicasdelosmédicos
primarios;
reducirlastasasdehospitalizaciónylaestanciaytrasladarunapartedelaatención
hospitalariaaentornosambulatorios.
Restringirelaccesoalaatenciónseríaunarespuestainadecuadaantelosriesgos
financierossiempreycuandoseafectenlacalidadylosresultadosdelosserviciosdesalud.
Restriccióndelaopcióndelpaciente.Elcomportamientopredecibledelpacienteesun
determinantedecisivodelacapacidaddeprediccióndelcostodeatenciónygastos.Los
siguientescomportamientosseesperandelpaciente‘ideal’:evitarlasautoreferenciasaniveles
superioresdeatención,abstenersedebuscaratenciónfueradelareddeproveedores
contratadosbajoelplandecapitaciónyseguirenformameticulosalasprescripcionesmédicas.
En Estados Unidos, los planes de la
atenciónadministradapermiten
atenciónfueradelaredparasus
miembros,peroimponendeducibles
anuales,tasasmásaltasdecoseguro
yfacturaciónalusuariodeloscostos
excesivosdeesaatención(por
ejemplo, más del 80% de los costos
acostumbradosdentrodelared).
Mantener la satisfacción del usuario. Se debe lograr un equilibrio sutil
entrelarestriccióndelaopcióndelusuarioyelcrecimientodela
insatisfaccióndeéste.Demasiadainsatisfacciónpodríaprovocar
descontentopúblicoconrespectoalosprincipiosyalaprácticadela
capitaciónprospectivayenunmarcocompetitivo,lareducciónde
afiliados.Conscientesdelposiblepeligrodeuncomportamientodel
usuariomanejadoenexceso,loscompradoresdeatenciónofrecencada
vezmásopcionesmúltiplesalosbeneficiarios,porejemplo,accesomás
integralalosserviciosparamiembrosqueusanproveedorescontratados
yaccesomásselectivoyconcostoscompartidosatravésde
proveedoresnoparticipantes.
Subcapitación.Elfinanciamientofijoypagadoporanticipadoinherentealacapitación
prospectivatrasladalosriesgosfinancierosdelcompradoralproveedoradministradordelos
fondosdeatención.Esteúltimoasuvezpretendetraspasarlosriesgosasignando
subconjuntosdeservicioscapitadosylaspartescorrespondientesdelpresupuestode
capitaciónaproveedoresespecíficossubcontratados.Unespecialistaqueveaunnuevo
paciente,referidoporunmédicoprimario,recibeunacantidaddedinerorelacionadaconel
diagnósticoencuotasmensualesparaqueatiendaaesepacientedurante12mesesapartir
delaprimeracita.Lasrelacionesmédico/pacientealargoplazopromuevenlaelaboraciónde
estrategiasdeatenciónquesoneficacesenfuncióndeloscostosparaeltratamientode
enfermedadescrónicaspotencialmentecostosas.Amenosqueexistaunmotivoclaroy
reconocidoporelmédicoprimario,elpacientenodeberíacambiarsedeunespecialistaa
otro.Siseproducelatransferenciaaotroespecialista,elfinanciamientodecapitación
anualizadoseguiráalpacientealnuevoproveedor.
Deformasimilar,partedelpresupuestodecapitaciónsepodríaasignarenforma
prospectivaaunhospital.Elpresupuestoglobaldeunhospitalestádefinidoporsucargade
trabajo.Segúnelpresupuestoglobal,elhospitalaceptalaresponsabilidaddeatenderun
númerofinitodecasosdeciertacomplejidadclínicapromedio.Estoeliminaelincentivodel
TEMAS
DE LA PUESTA EN PRÁCTICA DE LA CAPITACIÓN
hospitalaaumentarsuproporciónderecursosadmitiendoamáspacientesymantenerlos
pormástiempo.Sinoexisteunadministradordefondosdentrodeunsistemadesaludde
capitación,elcompradorpodríautilizarlasubcapitaciónparaasignarfondosdirectamentea
cadaproveedorogrupodeproveedorescontratado.
Unfondocomúnparacompartirlosriesgosylabonificación.Losmédicosgenerales,los
especialistasambulatoriosyloshospitalesformanequiposclínicosydeadministraciónque
diseñaneimplementanformasmáseficacesyeficientesparatratarlascondicionespatológicas
dealtovolumen.Estosequiposutilizanelconocimientocientíficoylamedicinabasadaenlas
evidenciasparaanalizarelproblemaclínicoydisponersuadministraciónalargoplazo.Los
proveedoresdedistintosnivelesdeatenciónasignanunapartedelosrecursosque
históricamenteusabanparatratarestaenfermedadenunfondocomún.Luegodeciden
acercadedóndeycómosemanejaráestaenfermedadparaahorrarrecursosentodoel
sistema.Paralograrelahorro,sediseñanyfinancianactividadesderecursoscompartidos.Por
logeneral,laestrategiadeahorrosecentraenfortalecerlaprevención,trasladarel
tratamientoaatenciónambulatoria,orientaralospacienteshaciaelcuidadodesímismosy
desarrollarlasupervisiónycontroladomicilio.Losfondoscompartidossepuedenemplear
enmedicamentosmodernos,equiposdediagnóstico,dispositivosdecontrol,educación
familiar,capacitaciónadicionaldemédicosprimarios,tiempodemédicosdelhospitalpara
consultasdepacientesambulatorioseinstruccióndeespecialistasambulatoriossobrenuevos
tratamientosytécnicasdemanejodecasos.Estosgastosfinalmentepermitenahorrarporque
originanunamenorincidenciadeenfermedadesyunareducciónenlafrecuenciaytiempo
dehospitalización.Losahorrosnetosanualizadossedistribuyenenformaperiódicaatodos
loscontribuyenteshastaqueelpresupuestodecapitaciónsereducegradualmenteyrefleja
unareducciónenlosgastos.
Restriccióndelasprescripcionesdemedicamentos. Loscostosfarmacéuticosvaríanen
formaconsiderablesegúnlospatronesdeprescripcióndelosmédicos.Lasredescapitadas
deatencióndesaludpromuevenelusodemedicamentosgenéricosmanteniendo
formulariosdemedicamentos positivosynegativos(listasdemedicamentosincluidosy
excluidosdelreembolso),compensandolarestricciónpersonaldelpacienteconcopagos
másbajosysancionandolaprescripciónexcesiva.
Controldecostosinternos.Sepuedenusardiversasestrategiasparacontrolarloscostos
internos.Estasincluyen:controlarelusoderecursosmédicosporpartedecadamédico,
retener un porcentaje (por ejemplo 5%) o monto predeterminado del reembolso de un
proveedoryhacerquesupagodependadellogrodelosobjetivosdeutilizaciónodecosto;
establecersistemasdeinformacióngerencialquepuedanaveriguarcuálesfueronlos
resultadosclínicosdeatenciónaunpacienteasícomolautilizaciónyloscostosdelos
serviciosprestados,ycompensaralosmédicosporsudesempeñoeficiente,agregandoparte
de los ahorros a su compensación normal.
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GUÍA
PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE
AMÉRICA LATINA
Cómo establecer un sistema de salud
integral basado en la capitación
Paradesencadenarelcambiopositivoesperadoenelfinanciamientoyentregadeservicios
deatencióndesalud,lacapitaciónprospectivasedebenestablecerenciertaestructura
institucionalyentornooperacional.Laherramientafuncionamejorcuandoelcotizante
suscribeuncontratouotroacuerdolegalconunareddeproveedores,comounsistema
integraldesalud.Siseconsideraladiversidaddeconfiguracioneslegales,organizacionalesy
financierasdeunsistemaintegraldesalud,eldiseñosiempreincluyelossiguientes
componentesdetrabajopreparatorio.
Diseñolegal.Estoconsisteendosfases:(1)evaluarlasleyesexistentesrelacionadasconel
asuntodecapitaciónprospectivaeintegracióndeproveedoresy(2)elaboracióndeuna
estructuralegalyrelacionescontractualesconsecuentesconlasexigenciasreglamentarias.Las
actividadesincluyenanálisislegaldelasdisposicioneshabilitadorasyrestrictivasactualmente
vigentes;determinarlaestructuralegalylasituacióntributariadeunsistemaintegraldesalud;
diseñarlosajustesconciliatoriosadecuadosparareducirlasrestriccioneslegalesexistentes;
redactarestatutosyotrosreglamentos,prepararynegociarcontratosentreelcompradory
elproveedorysubcontratosconproveedoresdereferencia;elaborartérminosy
condicionesdeafiliaciónyregistrarelsistemaintegraldesalud.
Diseñodelaentregadeserviciosdesalud.Estecomponenteincluyeactividadesdestinadas
aidentificaroactualizarnecesidadesprioritariasdesaluddelacomunidadlocal;establecerun
objetivoparaelsistemaintegraldesaludquereflejelasnecesidadesdesaluddelacomunidad
local;proyectarlaproporcióndeafiliadosylautilizacióndeserviciospercápita;diseñarla
configuraciónpreliminardeproveedoresyestablecerlasnecesidadesclínicasyderecursos
paracadaparticipanteenelsistema;seleccionarinstalacionesdeatencióndesaludque
satisfaganesasnecesidades;elaborarprogramasdegarantíadecalidadydecontrolde
utilizacióneintroducirlainformaciónclínicaydepacientes.
Diseñoorganizacionalydeadministración.Estoincluyeeldiseñodelossiguientes
elementosdeoperacióndelsistema:estructuraorganizacionalyadministrativa;apoyo
comunitario;propuestadelacomposicióndelDirectorioyparticipaciónenlaconducción;
mecanismosparaequilibrarlarigidezadministrativaconlasexigenciasdecambioy
crecimiento;unplanestratégicoparareemplazarlasestrategiasdelosproveedoresde
serviciosparticipantesporlasdelsistemaintegraldesalud;necesidadesdetecnologíay
recursosparalainformacióndeadministraciónyentregadedatos;normasyprocedimientos
internosynecesidadesgeneralesdelpersonaladministrativo(recursoshumanos,espacioy
lugar,procesamientodedatosysistemaderegistrodedatos,etc.).
Diseñofinanciero incluyeevaluaciónpreliminardecostosyproyeccióndepagocapitado;
elaboracióndeplanesfinancierosacortoylargoplazoqueabordenlasnecesidades
generalesdefinanciamientodelsistema;preparacióndeunpresupuestoconsolidadoy
presupuestosespecíficosdelproveedor;diseñodesistemascontables,defacturacióny
cobro;establecimientodemecanismosparaadquisicionesycontroldeactivosyde
inventarioyelaborarnormasyprocedimientosdecumplimientodelpresupuestoyauditoría
financiera.
CÓMO
ESTABLECER UN SISTEMA DE SALUD INTEGRAL BASADO EN LA CAPITACIÓN
Recuadro 3. C onsejos prácticos sobre cómo establecer un sistema integral de
salud de capitación prospectiva
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Lasituaciónlegaladecuadaparaunsistemaintegraldesaludesunaorganizaciónsinfinesde
lucroyexentadeimpuestosqueprestaserviciosmédicos.
Puestoqueelenfoquedelaprestacióndeatencióndesaludenunsistemaintegraldesalud
decapitaciónsetrasladarádelhospitalalosconsultoriosparapacientesambulatoriosy
consultasdemedicinageneral,lasregulacionesdebenpermitirlatransferenciadeactivos
entrelosproveedoresparticipantes.
Elnúmerodepersonasymédicos“financieramenteinteresados”quepodríandesempeñarse
en el Directorio del sistema puede tener limitaciones.
Lamejorformadehacerquelosmédicosparticipenenlaadministracióndelsistemapuede
serestablecercomitésencargadosdeoperacionesespecíficas,porejemplo,serviciosclínicos
ycalidaddelaatención.
Elaborarsistemasdecompensaciónlaboralqueabordenlasrealidadesdelacapitación
prospectivayrecompensenlaeficiencia.
Elaborarunaestrategiadecomercializaciónquepresenteelsistemacomounimportante
pasohaciala(re)integracióndelaatenciónmédicaalacomunidad.
Las actividades dedesarrollodecomercializaciónsecentranenanalizarlascondiciones
demográficas,económicasydemercadodelaárealocal;determinarelpaquetede
beneficios,ubicacióndelasinstalacionesyestrategiapromocionalconatenciónespecíficaala
organizaciónyadministracióndelacampañadeafiliaciónylaatencióndelasquejasdelos
usuarios.
Todasestasactividadesseinterrelacionanestrechamenteysedebenlevaracaboen
formasimultánea.Laelaboracióndeunsistemaintegraldesaludesunprocesopolíticamente
sensible.Sinoseinvitaaparticiparaalgunosproveedores,podríanprovocarunaoposición
abrumadoraalsistemaporpartedelacomunidad.Porlotanto,aquellosquedeseen
implementarlacapitaciónprospectivasedeberánasegurardequeademásdeobtenerel
apoyodelosgruposprincipalesdelsistema,elpúblicodeberácomprenderlasrazonesylos
beneficiosdeunsistemaintegraldesaludparalaprestacióndeserviciosdeatencióndesalud
centradaenlacomunidadyenelpaciente.Elprocesodeelaborarunsistemaintegralde
saluddebesertransparenteyparticipativo.
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GUÍA
PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE
AMÉRICA LATINA
Estudios de casos por país
Revisiónregional
EnlossectoresdeatencióndesaluddemúltiplesnivelesdealgunospaísesdeAmérica
LatinayelCaribe,comoBrasil,Chile,Argentina,Uruguay,ColombiayPerú,lacompetencia
selimitaengranpartealsistemadesegurodesalud.Estesistemaconsisteenorganizaciones
queseasemejanaorganizacionesdeatencióncontrolada(MCO-ManageCare
Organization). Estosincluyenfuncionespagadorasyproveedoras.Cadaorganización
combinalasactividadesdeunasegurador(emisordepólizasdesegurocolectivaso
individuales)ylascorrespondientesaunplandeprestacióndeserviciosintegral.Como
asegurador,unaMCOcobraprimasalosempleadoresysusempleadosquehan
seleccionadosuplan.Durantelosúltimosdiezaños,muchospaísesdeAméricaLatinayel
Caribehanpromulgadoleyessobresegurodesaludquecreanunmecanismode
marginaciónqueledaalosempleadoreslaopcióndelasMCOprivadascomounaextensión
delseguromédicosocialycomoalternativaalosproveedorespúblicosdeservicios.
LacompetenciaentrelasdiversasMCO,losplanespúblicosdeseguroylasentidadesde
proveedorescreaunapresiónparalimitarlastarifasdeprimas.Paramantenerlastarifasbajas,
lasMCOempleandosestrategiasbásicas:(1)evitarlosclientespotencialmentecostosos
mediantelaclasificaciónsegúnexperiencia;y(2)gastarconsiderandoloscostosenatención
médica.Lossiguientespárrafosserefierenbrevementealaformaenqueseaplicanlas
estrategiasylaformaenquelacrecienteimportanciadelalimitacióndecostoscrealas
condicionesfavorablesparaimplementarlacapitaciónprospectiva.
Aunqueelrechazodirectodesolicitantesengeneralsehavueltounaprácticaobsoleta,
losplanesdeatencióncontroladasiguenempleandodiversastécnicasparadesalentarla
participacióndeafiliadospococonvenientes,comolaexclusióndecondicionesmédicas
preexistentesdelpaquetedebeneficiosoladiferenciacióndetarifasdeprimasdemodoque
se discriminen los riesgosserios.Losplanesdeatencióncontroladausancadavezconmayor
frecuencialaclasificacióncomunitariaparareducirlainsatisfaccióndelpúblico,cumplirconlas
exigenciasreglamentariasymaximizarlaparticipaciónenelmercado.Estooriginatarifas
relativamenteuniformesenlascualessedistribuyenlosriesgosindividualesenlosgruposmás
ampliosdeasegurados,conloqueseestableceunsubsidiocruzadodesdelosrelativamente
sanosalosrelativamenteenfermos.Aunqueextenderlacoberturaagruposadicionalesde
poblaciónesunresultadosocialpositivo,lasMCOsoncautelosasconrespectoalefecto
potencialmentenegativoensusfinanzasdelaselecciónadversa.Paraapuntalarsus
desempeñosfinancieros,lasMCOcompensanlacoberturamásliberaldelseguro
restringiendoladisciplinadelgastoenatencióndesalud.Lacapitaciónprospectivapuede
desempeñarunpapelimportanteenlossectoresdeatencióndesaluddelospaísesde
AméricaLatina,precisamenteporqueesunmétodopoderosodelimitacióndecostos.
Dadoquelosbeneficiariospaganporanticipadolasprimasdeseguro,lamayoríadelas
MCOquecombinanseguroconfuncionesdeprestaciónsepuedenconsiderarsistemasde
capitación‘natural’.Sinembargo,laformaenqueseasignanlosingresosporprimasentrelos
CASOS
proveedoresdeserviciosparticipantessedebeinvestigaraúnmás.Sepodríaintensificarel
principiodecapitaciónponiendolosfondosenformadecapitacióntotaladisposicióndeun
consultoriodeatenciónprimariaqueadministraralosfondosocomounpresupuestode
capitaciónparcialparaserviciosambulatorioscombinadoconelreembolsoporatención
prestada,pagosdiariosopagosvinculadosalosgruposrelacionadospordiagnóstico(GRD)a
loshospitales.Comoalternativa,lasprimaspercápitacobradasporlasMCOpodrían
distribuirsealosproveedoresprincipalmenteenunmarcodereembolsoporatención
prestada.Paraqueestasasignacionesseanprevisiblesycumplanconlasrestricciones
presupuestarias,lasMCOnegocianlaescalatarifariayelvolumendeserviciosconlos
proveedoresdeserviciosantesdefijarlasenloscontratos.
Lasevidenciasdocumentadasyempíricassugierenquelaprácticageneralenlaregiónde
AméricaLatinayelCaribecadavezutilizaconmayorfrecuenciaelreembolsoporatención
prestadanegociadoenformapreviaenelsectorambulatorioylasasignacioneshistóricasa
loshospitalesrelacionadasprincipalmenteconsubasedeproducción.Comoherramientade
pagoalproveedor,lacapitaciónprospectivaestáreciéncomenzandoaobteneraceptación.
Según se informa, en Chile, lasInstituciones de Salud Previsional (ISAPRE),quecompiten
comoMCOprivadas,paganalospuestosdesaludprimariaunatarifaanualizadaporafiliado.
En Uruguay, lasInstitucionesAsistencialesMédicasColectivas(IAMC),sonelprincipal
instrumentodeseguromédicodependientedelempleadorysonfinanciadasporuna
combinacióndepagosanticipadosmensualespercápitaycargosalosusuarios.
En Argentina,ObrasSociales(OS),unareddeaproximadamente300fondoslegalespara
enfermedaddependientesdelempleadorfuncionaenformadeplanesintegralesdeseguro/
prestación,similaresalasorganizacionesdeproveedoresdepreferenciaenlosEstados
Unidos.Delacomparacióndelosinformessobrefinanciamientodelaatencióndesaludse
obtienenresultadoscontradictorios.AlgunosaseguranquelasOSsehanalejadodelsistema
dereembolsoporatenciónprestadaysehanacercadoalacapitación.Aparentemente,este
cambioseprodujoenlosnoventa.Losmontosdelgastopercápitaylospaquetesde
beneficiosvaríanampliamentesegúnlaOS.Amenudoestasvariacionesindicanuna
ineficienciaoperacionaldelasOSdebidoasureducidotamañoypocacapacidadde
generacióndeingresosporprimaenciertossectoreseconómicosyáreasgeográficas.Es
posiblequeserequieraunmecanismodetransferenciasdeajustealriesgoyconsolidación
enelmercadoparagarantizarqueelfuncionamientodelasOSseaequitativoyeficiente.En
algunosinformesseafirmaqueelmétodopredominantedereembolsoalosproveedores
siguesiendoelreembolsoporatenciónprestada.Laescalatarifarianacionalo“nomenclador
nacional”indicalosprocedimientosambulatoriosylosprincipalesprocedimientospara
pacienteshospitalizadosyesutilizadocomolistadepreciosdereferenciaporlasOS,los
médicosindependientesylasinstalacionesdesalud.Despuésdeladesregulación,laspartes
negociantesmantienendiscreciónacercadelafijacióndetarifasdereembolso.
EnBrasil,lasOrganizacionesdeGruposMédicosfuncionandeformasimilaralas
OrganizacionesdeMantenimientodelaSaluddeEstadosUnidos.Almismotiempo,se
comportancomocooperativasmédicasprivadasyseasemejanalasorganizacionesde
proveedoresdepreferenciaestadounidenses.Ambostiposdeinstitucionesfuncionanenun
marcodepagosanticipadosyobtienensusingresosdeprimasdecapitación.Amediadosde
losnoventa,elsectordesaludpúblicadeBrasilcomenzóaexperimentarconlas
innovaciones en el pago a los proveedores. Por ejemplo, en 1995 se introdujo en São Paulo
elPlandeAccióndeSalud.Losserviciosmunicipalesdelaciudad,comohospitalesyservicios
básicosdesaludseorganizaronencooperativasquecompetíanporlosafiliados.Se
recomendóalosresidentesqueseleccionaranunacooperativasegúnsusnecesidades.Luego
elgobiernomunicipalefectuaríaunpagoanualacadacooperativasegúnunatarifa
preestablecidaporafiliado.
LassiguientessubseccionesrevisanlasexperienciasdeColombia,Perú,MéxicoyCosta
Rica.
POR PAÍS
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GUÍA
PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE
AMÉRICA LATINA
Colombia
Lasreformasregulatoriasdelasaludde1993ordenaronunsistemadedosnivelesde
seguromédicosocialcompuestoderegímenessubsidiadosydeaportes.Losimpuestos
salarialesfinancianelrégimendeaportesycubrenalaspoblacionesdelsectorformalde
empleos.Elrégimensubsidiado,diseñadoparabeneficiariosdebajosingresos,sefinancia
mediantetransferenciaspresupuestariasquesecomplementanconcontribucionessolidarias
delrégimendeaportes.Variasentidadesqueobtieneningresosporprimasdelos
empleadores,empleadosyelgobiernoadministranlosregímenessubsidiadosydeaportes.
EstasentidadesadministrativassedenominanEntidades Promotoras de Salud(EPS)e
Instituciones Proveedoras de Servicios(IPS),enelrégimendeaportesyAdministracionesdel
Régimen Subsidiado(ARS),enelrégimensubsidiado.TantolasEPScomolasIPSpueden
operarenlosregímenesdeaportessubsidiadosconloquepasanaserunaARS.Cadavez
conmayorfrecuencia,losfondosseasignanenformaprospectivaalasEPS,IPSyARSen
forma deunidaddepagoporcapitación(UPC):unmontoanualqueseempleaenservicios
médicosporcadapersonadelapoblaciónafiliada,ajustadosegúnsexo,edadyubicación
geográfica.LastarifasdelasUPCsedeterminanparaunpaquetedebeneficiossujetoala
coberturaobligatoriadentrodelseguromédicosocial.Enelrégimendeaportes,este
paquete se denominaPlanObligatoriodeSalud(POS).Enelrégimensubsidiado,se
denominaPlanObligatoriodeSaludSubsidiado(POSS).Actualmenteelvalormonetarioper
cápita del POS es el doble del correspondiente al POSS. Esta diferencia se eliminará en 2001
comoresultadodelaaceleracióndelcrecimientoenelfinanciamientopercápitadentrodel
POSS.
SepuedecalcularelpresupuestobásicodeunaEPS,IPSoARSmultiplicandolaUPCpor
elnúmerodeafiliados.Segúnunestudioreciente,lospagosporcapitaciónrepresentanel
44%deloscontratosdeIPS.Lacapitaciónsecomplementaconcargosdereembolsopor
atenciónprestadacobradosaloscompradoresinstitucionalesdeatencióny/opacientes.
Puestoqueconstituyenunplandeseguro/prestación,cadaEPS,IPSyARSusasupropiabase
clínicaparaproporcionarserviciosalosafiliadosocontrataserviciosexternosamédicos
independientes,policlínicosyhospitales.Lasinstalacionesparticipantessonreembolsadas
principalmenteconelmétododereembolsoporatenciónprestada.Lospaquetesde
honorarios,similaresalasubcapitación,sóloseusanenformalimitada.
SegúnlaLey100,adoptadaen1993,sedebedistribuirpartedelfinanciamientobasadaen
UPCparaconstituirunfondodereaseguroauspiciadoporelgobiernoconelfindeproteger
alasEPSdeochoenfermedadescatastróficas,comonacimientoprematuroyafecciones
neonatalesrelacionadas,SIDA,traumas,cáncer,enfermedadesrenales,enfermedades
cardíacasyaccidentevascularencefálico.
Costa Rica
Amediadosdelosnoventa,sepropusounaagendadereformasenCostaRicapara
proporcionaraccesouniversalyequitativoalaatenciónbásicaparatodalapoblacióndelpaís.
Seeligióalgobiernoparaquecumplieraesteobjetivodividiendoelterritorionacionalen90
AreasdeSaludyestableciendo800EquiposBásicosdeAtenciónIntegraldeSalud.Entre
1995 y 1997, se establecieron 427 equipos básicos en 52 áreas de salud, principalmente, en
comunidadesruralesymarginadas.Cadaequiporepresentaunconsultoriodeatención
primariadotadadeunmédicogeneral,unaenfermerayuntécnico.Variosequiposbásicos
compartenunequipodeapoyocompuestodeunmédicofamiliar,unaenfermeraespecializada
enatenciónprimaria,undentista,unfarmacéutico,unmicrobiólogo,unasistentesocialyun
especialistaennutrición.Todoslosequiposbásicosydeapoyoubicadosenlamismaáreade
saludconstituyenunequipodesalud.Laatenciónsecundariayterciariaproporcionadapor
instalacioneslocalesespecializadasyregionalesrefuerzaacadaequipodesalud.
CASOS
Losequiposbásicossecrearonparaquefueranelcentrodelasactividadesdesalud
públicaydeatenciónprimariaencincoentornos:familiar,comunitario,educacional,laboraly
médico.Sinembargo,losdocumentosdelareformanoespecificabancómosedebían
financiarestasactividades.Sepodríansuponerdiversosmétodosdadassusramificaciones
institucionalesyadministrativasconsiderablementedistintas.Debidoaquelaprevención
socialymédica,aligualquelaatencióncurativaproporcionadaenlosentornosfamiliar,
comunitarioymédicoestánorientadasalaspoblacionesresidentes,lacapitaciónprospectiva,
incluidosloselementosdeadministracióndefondos,seríaunaopcióndefinanciamiento
conveniente.Estemétodopodríareforzarlosincentivosdelproveedorpararesolverlos
siguientesproblemasidentificadosenlaencuestadeEquiposBásicosde1996yporanalistas
localesdepolítica:faltademotivaciónentrelacomunidadypersonaldesalud;preferencia
delusuarioporservicioscurativossobreserviciospreventivos;demandaexcesivade
consultasmédicas;patronesdereferenciainclinadoshacianivelessuperioresdeatención;
faltadecoordinaciónentrelosnivelesdeatención;yremuneracioneslaboralesenelsector
deatencióndesaludnobasadasenlaproductividad.
En1996secomenzóaprobarlacontratacióncompetitiva(CompromisosdeGestión)en
cincoáreasdesalud.Dadalaextensiónplanificadaaotras14áreasen1998,estasactividades
proporcionanunentornofavorableparademostrarlasoportunidadesydesafíosdela
capitaciónprospectivaenelámbitodelasreformasrápidasdelaatenciónprimariaenCosta
Rica.
Perú
Las Directrices de Política de Salud del Ministerio de Salud para 1995-2000 identificaron
lassiguientespautasfundamentalesparalareformadeatencióndesaludenPerú:“llevara
cabounareestructuraciónsectorialquepromuevalaeficaciaylaeficiencia,permitaextender
lacoberturayaumentelacalidaddelosserviciosdesalud,promoviendolacompetencia
entrelasunidadesproductorasdeservicios,laorganizaciónderedespluralistasdeserviciosy
eldesarrolloprogresivodelfinanciamientoatravésdelademanda”.Comoresultado,los
proyectosdeasistenciatécnicaafiliadosydelMINSAhanrealizadounesfuerzoconstantepor
crearsistemasintegralesdeatencióndesaludparacadaárea,denominados“redesplurales
deprestadoresdeservicio”osimplementeredeslocales.
ElMinisteriodeSaluddefineunaredlocalcomouna“alianzadeentidadespúblicasy
privadasqueproporcionanatencióndesaluddediferentesnivelesdecomplejidad,varios
contenidosclínicos,asociadasadiversosnivelesdecostosoperativoseintegradasporuna
reddecaminosylazoscomunitariosenformafuncionalyadministrativaquegarantizanla
prestaciónde[todo]elpaquetedeserviciosdesaludprioritarios”.
Laredlocalseconcibiócomounmecanismolegalyadministrativoparauniralos
proveedoresparticipantespormediodeobjetivosuniformesclínicos,financierosydesalud
pública.Cadaredlocalrepresentaunsistemadeatencióndesaludintegradoverticalmente,
incluidospuestosruralesdesalud,centrosdesaludcomunitariosyunhospitaldeapoyolocal.
Ennombredelosproveedoresparticipantes,laadministracióndeunaredlocalsuscribeun
acuerdodegestiónconlaadministracióndesaludregional.Entreotrasdisposiciones,el
acuerdoestablecelalistadeproveedoresparticipantes;eltotaldela“poblacióndeusuarios”
asignadaalaredlocal,incluidoelnúmeroestimadodeafiliadosexentosdecargosalusuario;
la“poblacióndeusuarios”detalladaporpuestodeatencióndesaludprimaria;unalista
detalladadeserviciosdeatencióndesaludylaunidaddemedicióndeproducciónparacada
servicio; los volúmenes de atención y costos unitarios por servicio previstos; una lista de
indicadoresdecalidadysusvaloresprevistos;elpresupuestoanual,queincluyaingresosde
tercerosycargosalusuario;capitaciónajustadasegúnelriesgocomoelmétododepago
básicoytarifasdecapitaciónparacadaprovinciadelaregión.
POR PAÍS
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GUÍA
PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE
AMÉRICA LATINA
Cuadro 1. Capitación ajustada según el riesgo en Perú
Lastarifasdecapitaciónajustadassegúnelriesgosecalculandiferenciandoelpromedioregionaldeacuerdoconla
variaciónporprovinciadelastasasdepobrezaylasproporcionesderiesgodesaludporgruposociodemográficode
población.Enelsiguientecuadrosemuestraquelasproporcionesdefinanciamientosecalculanparacadaprovincia/
grupodepoblaciónmultiplicandounaproporciónderiesgodesaluddepoblaciónporelfactordepobrezadela
provincia:
Niños
Estudiantes
Mujeresen
edadfértil
Hombres
adultos
Ancianos
Factorde
pobreza
Factorderiesgode
salud
1,80
0,30
1,46
0,70
1,26
—
Piura
1,67
0,28
1,35
0,65
1,17
0,93
Ayabaca
1,99
0,33
1,62
0,78
1,40
1,10
Huancabamba
2,00
0,33
1,62
0,78
1,40
1,11
Morropón
1,96
0,33
1,59
0,76
1,37
1,09
Sechura
1,78
0,30
1,44
0,69
1,24
0,99
Provincias de la
subregióndePiura
Luego,lasproporcionesdefinanciamientoresultantessemultiplicanporeltamañodelapoblaciónenelgrupo
respectivoylatarifaregionalpercápita.
AplicacionesInicialesdeReformaenRegionesySubregionesdeSalud.AcuerdodegestiónconlaDirecciónRegionalde
Salud Piura y la Red Morropón-Chulicanas, MINSA, 1998: 22.
México
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el principal comprador de atención del
sectornacionaldelasalud,halogradoimportantesprogresosenladescentralizacióndel
financiamientoyprestacióndeserviciosmédicos.Elresultadomásnotabledela
descentralizaciónsehamanifestadoenlacreacióndelasÁreasMédicasdeAdministración
Descentralizada.
En1998,elIMSSplanificabacrear139deesasÁreasMédicas–unpromediodecuatro
porestado–ylasagrupóbajosieteDirectivasRegionales.Engeneral,cadaáreamédica
consisteenunhospitaldeatenciónsecundariayvariasunidadesdeatenciónfamiliar.Lasáreas
asumiráncadavezmayorcontrolsobrelaentregadeatenciónprimariaysecundariaala
poblacióndesusáreasdeservicio.Amedidaqueelnúmerodeáreasmédicasaumente,se
espera que mejore su solidez clínica, administrativa y financiera. En el futuro inmediato, es
muyprobablequelasáreasmédicasseconviertanensistemasintegralesdeprestaciónque
seocupendetodaslasnecesidadesdesaluddelapoblaciónadscritaysefinancienconun
pagocapitadoajustadosegúnelriesgo.Segúnlasinformaciones,lacapitaciónprospectivaha
sidolaprincipalherramientadepresupuestaciónanualdelaáreamédicadesde1998.Enel
medianoplazo,lasáreasasumiránlafuncióndeadministrarlosfondos.Como
administradorasdefondos,unaáreamédicaasignaráenformaautónomasupresupuestode
capitaciónentrelaprestacióndeatenciónprimariaysecundariainternaparaunapoblación
promediodeaproximadamente260.000miembrosylacontratacióndeatenciónhospitalaria
especializadayterciaracomplejaenunodelos41hospitalesespecializadosdelIMSS.
Enagostode2000,seesperaquelasprimeras15áreasmédicasquedenintegralmente
fortalecidasmediantelapuestaenprácticadelossiguientessistemasyprocesos:diseño
organizacional;unmodelodeadministraciónfinancierayeconómica;unsistemaintegralde
CASOS
información;identificacióndeniveldesaludynecesidadesdelgrupodeafiliados;unplande
acciónintegralquesatisfagalasprioridadeslocalesdesalud;unprogramadeinnovaciónenla
saludcomunitaria;unmarcoclínicoydecontabilidaddecostosparalaintroduccióndeGRD
enunhospitalzonalparticipante;evaluacióndenecesidadesparalasUnidadesFamiliaresde
Medicinaqueparticipenyunanálisisdelacapacidadclínicayderecursospornivelde
atención, con el objeto de mejorar la integración vertical de los servicios y optimizar los
patronesdereferenciasascendentesydescendentes.Seincluiránvariablesadicionalesenla
fórmuladecapitaciónpararegistrarlasdiferenciasenlasnecesidadesdesaluddelas
poblacionesatendidasporlasáreasmédicas.
Enelmedianoplazo,sobrelabasedelaexperienciainicialdelasáreasmédicas,los
serviciosdesaludtambiénpodríansercontratadosconorganizacionesdeatención
controlada(MCO)privadamediantelacapitaciónprospectiva.UnaMCOproporcionaráuna
gamadeserviciosespecificadosenelcontratodirectoconunempleador.Elplande
prestaciónindirectaseconsideraentreloselementosdemayoralcancedelareformade
segurodesaludde1997deMéxico.LosbeneficiariosdelIMSS,atravésdesusempleadores,
tienenlaopciónderecibirunacuotapercápitaquesepuedeocuparfueradelsistemade
atencióndelIMSSparaobtenerserviciosdesistemasintegralesdeatenciónpúblicosy
privados.Seproyectaquelaprestaciónindirectaimpulsarálaexpansióndelaatenciónde
administraciónprivada,actualmenteincipienteenMéxico.LasMCOpodráncompetirconel
IMSSprincipalmentesobrelabasedeeficaciaenfuncióndeloscostos,calidadyventajapara
elusuario.Seesperaquelacapitaciónprospectivaestablezcalosincentivosadecuadospara
quelasMCOlogrencoordinarenformacompetitivaysignificativalosincentivosdel
proveedorentrelasáreasmédicasafiliadasalIMSSylasMCOprivadas.Estacoordinación
permitiráasegurarlacontinuidaddelaccesoaserviciosdecalidaddentroyfueradelIMSS.
POR PAÍS
1 9
2 0
GUÍA
PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE
AMÉRICA LATINA
Conclusión
Enestemanualsehapresentadolacapitaciónprospectivadesdeunpuntodevista
metodológicoyenelmarcodelasevaluacionesporpaís.Laconclusiónquesepuedesacar
delmaterialrevisadoesqueelmétodotienegrandesposibilidadesenAméricaLatinay
merecelacreacióncuidadosadecapacidadnecesariaparahacerquefuncione.Lospaísesque
intentaninicialmentesuaplicacióndeberáninvertirconsiderablesrecursostécnicosen
capitaciónprospectiva.LospocospaísesdeAméricaLatinayelCaribequetienenexperiencia
previaenfinanciamientobasadoencapitaciónprospectivapodríanbeneficiarsedela
autoevaluacióncríticadesuexperienciaanterior.Estolespermitiríaeliminarlasfallasdediseño,
lasdistorsionesdepolíticasolasincoherenciasenlaejecuciónqueimpidenqueelmétodo
prospectivodemuestretodosupotencial.
Seesperaquelosfinancistasyadministradoresdelasaludpuedanobtenerunalistade
verificacióndeestemanualparaevaluarlasfortalezasydebilidadesdelossistemasde
capitaciónensuspaíses,sinconsiderarsiesossistemasseencuentranenlafaseoperativa,
experimentalodeplanificación.Algunosdeloselementospropuestosdecapitación
prospectivaprobablementeyaseencuentrenpresentesdentrodelaregióndeAméricaLatina
yelCaribeysepodríanperfeccionarenformamáselaboradaquelaaquídescrita.Otrosse
deberánreconsiderarymejorarsobrelabasedelassugerenciasdeinformaciónyde
aplicaciónqueseincluyenenestemanual.Además,elmanualpuedepresentaralgunasideasy
recomendacionesreveladorascorrespondientesaelementosomitidosenconjunto.Esposible
queloslectoresconcluyanquealgunoscomponentesdelacapitaciónprospectivase
recomiendanenelmanual,perosoninaplicablesenelentornopolítico,culturalyprofesional
depaísesespecíficosdeAméricaLatinayelCaribe.
Lavalidacióndelcontenidodeestemanualenunaconversaciónsinceraentrelosusuarios
realesyfuturosdelacapitaciónprospectivaenAméricaLatinarelacionarálasexperienciasde
estaregiónconlainterpretacióngenéricadelmétodoyprepararáelterrenoparasu
adaptaciónconstantealasreformasfinancierasdelasaludqueselevenacaboenella.En
otraspalabras,estemanualsedebeconsiderarcomounainvitaciónaunanálisismásactivoy
actualdecapitaciónprospectivaeintegracióndediversosnivelesdeatencióndesaluddentro
delmarcodeincentivosdirigidosporlacapitaciónprospectiva.Elanálisisdebereflejarlos
intereseseinquietudesdelaspartesinteresadasespecíficasdelsistemaacercadelacapitación
prospectiva.
Seesperaqueloscompradoresdeatencióndesalud–organismosdeseguromédicosocial
ysistemasdeseguromédicoprivado–promuevanlacapitaciónprospectivacomomediode
restringir la disciplina financiera despertando al mismo tiempo el interés de los proveedores en
lautilizacióneficazyeficientedelosrecursosdeatencióndesalud.Loscompradorespodrían
estarinteresadosentratarelequilibrioentreincentivosyelementosdesancióndela
capitaciónprospectivayeltipodemarcoregulatorioycontractualquesenecesitacrearpara
obtener y mantener este sutil equilibrio.
Losproveedoresdeatención,enparticular,losparticipantesadministradoresdefondosy
subcontratistasdeunsistemaintegraldesalud,tiendenacentrarseenlasestrategiasclínicas,
financierasydecomercializaciónpararesponderalosdesafíosdelacapitaciónprospectiva.
C ONCLUSIÓN
Tantoloscompradorescomolosproveedoresdeserviciosdeberíanbuscarlasformasde
perfeccionaryestandarizarelcontroldecalidad,lacontabilidaddecostosylosinstrumentos
deinformacióndeadministraciónqueasegurenquelasredesdeatencióndesaluddecapitación
seconviertanenuncomponentesostenibleparaunsectordeatencióndesaludnacional.
Compartiranivelregionallaexperienciarelacionadaconlacapitaciónprospectiva
representaunaimportanteoportunidadenAméricaLatinayelCaribe.Aunquevariospaíses
hanestadopracticandométodosprospectivosdepagoalosproveedoresduranteunasdos
décadas,lagranmayoríaestáreciéncomenzando.Pormediodeldesarrollodeunamejor
comprensióndelacapitaciónprospectivaydelasoportunidadesqueofrece,losprincipiantes
ylosmásexperimentadossepodríanbeneficiarenformasignificativaconeseanálisisanivel
regional.
2 1
2 2
GUÍA
PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE
AMÉRICA LATINA
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7- MecanismosdePagoaPrestadoresenelSistemadeSalud:Incentivos,ResultadoseImpacto
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8- CuentasNacionalesdeSalud:Bolivia.(Españolsolamente)
9- CuentasNacionalesdeSalud:Ecuador.(Españolsolamente)
10- CuentasNacionalesdeSalud:Guatemala.(Españolsolamente)
11- CuentasNacionalesdeSalud:México.(Españolsolamente)
12- CuentasNacionalesdeSalud:Perú.(Españolsolamente)
13- CuentasNacionalesdeSalud:RepúblicaDominicana(VersiónPreliminar).(Españolsolamente)
14- CuentasNacionalesdeSalud:Nicaragua.(Españolsolamente)
15- CuentasNacionalesdeSalud:ElSalvador(VersiónPreliminar).(Españolsolamente)
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17- DecentralizationofHealthSystems:DecisionSpace,Innovation,andPerformance.(Inglés
solamente)
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28- PlandeInversionesdelMinisteriodeSalud2000-2002.(Enpreparación)
29- LaDescentralizacióndelosSistemasdeSaludenLatinoamérica:UnAnálisisComparativodeChile,
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paraDecisionesReferentesalasPolíticas.(EspañoleInglés)
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ReformadelSectorSaludylasOrganizacionesdeSalud.(EspañoleInglés)
44- ReembolsosBasadosenelDesempeñoparaMejorarelImpacto:LaEvidenciadeHaití.(Españole
Inglés)
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46- ModernizacióndelaGestiónHospitalariaColombiana.LeccionesAprendidasdelaTransformación
delosHospitalesenEmpresasSocialesdelEstado.(EspañoleInglés)
47- ConjuntodeHerramientasparaelManejodelProcesoPolítico:UnDesafíoCríticoparalaReforma
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InformesobreelForoRegional.Salvador,Bahía,del3al5demayode2000.(EspañoleInglés)
49- ComparativeAnalysisofSocialInsuranceinLatinAmericaandtheCaribbean.(Inglés,paraversión
enespañolreferirsealaEdiciónEspecialNo.3)
50- ProviderPaymentAlternativesforLatinAmerica:ConceptsandStakeholderStrategies.(Inglés,para
versiónenespañolreferirsealaEdiciónEspecialNo.4)
51- GuidetoProspectiveCapitationwithIllustrationsfromLatinAmerica.(Inglés,paraversiónen
españolreferirsealaEdiciónEspecialNo.5)
52- ProspectiveCase-BasedPaymentforHospitals:AGuidewithIllustrationsfromLatinAmerica.
(Inglés,paraversiónenespañolreferirsealaEdiciónEspecialNo.6)
53- ConjuntodeHerramientasparaelManejodelProcesoPolítico:GuíadelCapacitador.(Españole
Inglés)
Ediciones Especiales
123456-
CuentasNacionalesdeSalud:ResúmenesdeOchoEstudiosNacionalesenAméricalatinayel
Caribe.(Españolsolamente)
GuíaBásicadePolítica:TomadeDecisionesparalaEquidadenlaReformadelSectorSalud.
(Españolsolamente)
DimensionesHorizontalyVerticalenelAseguramientoSocialenSaluddeAméricaLatinayEl
Caribe.(Español,paraversióneninglésreferirsealaediciónregularNo.49)
AlternativasdePagoalosProveedoresparaAméricaLatina:ConceptosyEstrategiasdelasPartes
Interesadas(Español,paraversióneninglésreferirsealaediciónregularNo.50)
GuíaparalaCapitaciónProspectivaconejemplosdeAméricaLatina.(Español,paraversiónen
inglésreferirsealaediciónregularNo.51)
ElPagoProspectivoporCasoHospitalarioenAméricaLatina:UnaGuíaMetodológica.(Español,
paraversióneninglésreferirsealaediciónregularNo.52)
ParaobteneroverunacopiaelectrónicadelaspublicacionesporfavorentrealaPáginaElectrónica
delaIniciativa:http://www.americas.health-sector-reform.orgyseleccione“InventariodeProductosde
laIniciativaLACRSS”
