formas de retribucion profesional

FORMAS DE CONTRATACION DE ENTIDADES
Y
DE RETRIBUCION PROFESIONAL
INTRODUCCION
Desde hace algunos años se tiende a que las organizaciones de salud
funcionen como empresas, en un contexto de política liberal o como se ha dado
en denominar, Economía Social del Mercado. Esto vale para todas las
instituciones de salud, sean estas públicas, semipúblicas o privadas, aún en
aquellas que utilizan mecanismos de autogestión. Aclaremos que esto no
sienta antagonismos u oposición con los principios tradicionales, ni con el sano
espíritu que debe regir mentalmente a aquellos que se inician como
profesionales en el arte de curar.
Todo ello, es decir, esta transformación en verdaderas empresas o
empresarios, hace que exista necesariamente un cambio de mentalidad (y más
en los profesionales médicos) en aquellos con responsabilidades de
conducción, quienes deberán asumir roles de gerenciamiento en sus
respectivas instituciones.
Estas universidades apuestan a que pueden ayudar a la formación del
nuevo médico para afrontar este doloroso cambio en la orientación. Los cursos
se ven ampliamente concurridos por médicos, odontólogos, psicólogos,
enfermeras, farmacéuticos, ejecutivos y administradores de hospitales. Las
clases se basan en los temas más frecuentes de una escuela de negocios:
estrategia empresarial, informática, marketing, contabilidad, introducción al
derecho y administración en salud. Otros se inclinan directamente hacia la
atención médica, planificación de la salud, administración hospitalaria, auditoría
médica, entre otras disciplinas.
Debemos entender que estos conocimientos son complementarios de la
formación profesional. Serán de utilidad si se los incorporan como nueva
información y se los asimila en forma completa tratando de llegar a su esencia
para entender la transformación, para recién luego relacionarlos y obtener la
capacidad de asociarlos para el desarrollo de acciones concretas en el
quehacer diario.
Trataremos de ser lo más objetivo posible desde el punto de vista de ser
colegas, llevando muchos años en el medio médico-sanitario, apartándonos de
toda cuestión política. Por lo tanto intentaremos describir los diferentes
modelos de retribución al médico, sus ventajas y desventajas, tratando de
mantener, lo más indemne posible, la postura de cada uno de los componentes
que intervienen en el sistema.
Este es un tema que presenta muchas controversias. Cualquier
esquema que tratemos (arancel, salario, cápita, etc.), presentará sus
defensores y sus detractores según la óptica con que se mire y según los
intereses que se defiendan.
Sepamos desde el comienzo que el método ideal de retribución no
existe. Se pague por salario, capitación o arancel, la dificultad máxima estriba
en lograr una fórmula de equilibrio que garantice el bienestar del médico, de la
entidad financiadora y de la población atendida.
Sabemos también que al médico le cuesta cada vez más despegarse de
las formas tradicionales de pago, es decir, del histórico médico de familia que
recibía el pago directo por parte del paciente y que ante las dificultades
económicas o de poder adquisitivo de los usuarios, se vieron necesitados a
utilizar la cobertura que más se ajustara a su presupuesto. Esto implicó que los
profesionales debieron incorporarse a alguna o a algunas entidades que
brindan servicios asistenciales para poder desarrollar su tarea.
FORMAS DE CONTRATACION
Los Contratos son acuerdos que se pactan entre la entidad financiadora
(Obra Social, Prepago, Mutual, etc.) con sus prestadores (Cuerpo profesional,
Centros de diagnóstico y tratamiento, establecimientos con internación,
Odontología, Emergencia, Reaseguradoras, Farmacias, entre otros.)
Cuando comienza a generarse un acercamiento entre un prestador y
una empresa de servicios o viceversa, éste se efectúa a través de una “carta
intención” en la que se propone incorporar a determinado prestador con
determinadas características y determinados objetivos. Avanzada la gestión se
planteará el tipo de relación contractual que los vinculará y que se plasmará en
una forma de contrato.
Forma y/o tipo de contrato o convenio:
a) Nota Acuerdo
b) De hecho
c) Contrato ppdo
¿Qué debe estar especificado en cada uno de estos convenios?
a) En la Nota Acuerdo se consigna el tipo de prestación que
ofrece el prestador con los aranceles ya acordado entre las
partes. Se incorporan, además, las normas operativas
institucionales.
b) No hay acuerdo previo ya que la entidad abona la prestación
efectuada a sus beneficiarios por un determinado prestador.
Ej. HPGD.
c) En un Contrato o convenio se especifican los derechos y
obligaciones de las partes contratantes. En el cuerpo del
mismo convienen las partes es decir cualquiera de las
personas o entidades capaces de contratar entre sí y las
formas que son los requisitos o maneras de expresión de los
actos jurídicos (a quién va dirigida la prestación, tiempo de
presentación de las facturas y los tiempos en la fecha de pago,
vigencia y cláusulas de rescisión del contrato, etc.). En el
Anexo I se establece la modalidad operativa (diversos planes,
como el beneficiario debe utilizar el servicio, si tiene bono
moderador, modelo de credencial, etc.). En el Anexo II se
listan las prestaciones que realiza el prestador con sus
respectivos valores. En el Anexo III las inclusiones y
exclusiones de cada prestación.
Los contratos se rigen por Código de Comercio y los aranceles pueden
pactarse utilizando: el Nomenclador Nacional, nomencladores globalizados
(municipales, provinciales, nacionales), valores fijos, valores modulados, etc..
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Haciendo un pequeño repaso respecto de cómo fue generándose la
legislación hasta nuestros días debemos comentar que desde los años 60 , las
liquidaciones de los prestadores a las obras sociales, se hicieron dificultosas
habida cuenta de la no estandarización de los precios para las prestaciones
médicas. Fue en el año 1968 en que se estableció la Ley 18045 del
Nomenclador de prestaciones, que en la jerga era conocido como “Libro
Verde”, y que bajo la ley 18912 de 1970 se cristalizó este hecho. Recién el
Decreto 3115/77, dictaminó la obligatoriedad del empleo del Nomenclador
Nacional.
La ley 19710 de 1972 y que reglamenta la Ley 18610 de Obras Sociales,
estableció modalidades de contratación:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Por Profesionales en relación de dependencia
Por capitación
Por cartera fija
Por prestación
Arancel globalizado
Por forma mixta
1.- Por Profesionales en relación de dependencia:
En su Art.3ro.: el deber del médico o profesional empleado en relación
de dependencia consiste en poner – según horario convenido – su capacidad
de trabajo a disposición de la Obra Social que está obligada a recibirla y
utilizarlas dentro de los límites pactados.
En su Art. 4to.:
a) Ingreso por concurso en función de la calificación
otorgada por la especialización y experiencia
acreditadas
b) Carrera profesional que les asegure el derecho a la
estabilidad al cargo (idoneidad – dedicación –
evaluación periódica)
c) Sistema de progreso profesional por concursos
d) Retribución
por
horas
médicas
contratadas,
establecidas en cálculo promedio entre la atención, la
actualización y el perfeccionamiento (36 a 40 Hs). Debe
recibir
bonificación
por
dedicación
exclusiva
(mejoramiento técnico-científico)
e) Darle cobertura social y si tiene dedicación exclusiva,
con un sistema integral preferencial.
El sistema de pago por salario es ampliamente conocido y parecería no
exigir muchas explicaciones, pues todos alguna vez, hemos experimentado un
pago de esta naturaleza. Su característica principal es un monto fijo mensual,
no relacionándose ni con la cantidad de las prestaciones brindadas ni con el
número de personas cubiertas.
El monto del ingreso puede depender de la calificación profesional,
experiencia, especialidad, antigüedad, cargo, etc.
También puede variar con la dedicación al mismo, como ser, tiempo
parcial o part-time, tiempo completo o full-time y dedicación exclusiva. Por
supuesto que también el monto dependerá de la envergadura de la entidad
financiera que contrata sus servicios.
Este sistema se encuentra muy difundido entre los profesionales que
realizan tareas médico-administrativas, docencia e investigación y alta
especialización.
Es un tipo de remuneración, que bien administrada produce un muy
buen clima de colaboración en el lugar en que se trabaja, ya que el profesional
no debe dedicarse en otras tareas que no sean las específicas, no debe
competir en forma “salvaje”, tiene tiempo para el progreso científico y puede
planificar sus tareas personales ya que cuenta con un ingreso fijo y previsible.
Administrativamente se simplifican las tareas, los registros y los
controles. Al no haber incentivo económico tiende a eliminar las “malas
prácticas” (no confundir con Mala Praxis que seguirá siempre en aumento sin
importar el modelo de retribución profesional).
Visto el problema en forma objetiva el sistema también tiene sus propias
limitaciones y generalmente las malas administraciones pueden producir un
gran daño. Al no tener demasiada competencia se acusa a veces al profesional
de anquilosarse en el sistema; otros suelen decir que resta iniciativa y libertad
al trabajo médico. Otros sostienen que producen un alto mecanismo
burocrático de grandes costos y bajo rendimiento. En países de alta inflación,
como en Argentina en el pasado reciente, al no ser flexible, necesita tiempo
para el ajuste de los salarios.
Con respecto a la relación médico paciente, muchos creen que tiende a
empeorarla, pero creemos que esto depende fundamentalmente de la
actuación del profesional y del sistema de salud al que provee sus servicios
2.- Por Capitación:
Tiene sus orígenes en el Sistema de Seguridad inglés. PAMI lo puso en
práctica en marzo de 1972 a través de la Ley 19032 de 1971. En síntesis : un
prestador se hace cargo de la Atención Médica de un grupo de afiliados que le
asigna la prestataria.
Art. 5to.: Abono de una suma fija mensual por beneficiario o grupo
familiar que está bajo la responsabilidad del prestador. En este caso el
profesional NO es empleado sino que ejerce su profesión en forma personal
en su consultorio bajo su propia responsabilidad y fija un horario dentro del cual
proporciona la atención contratada. La remuneración se le designa de acuerdo
al Nº de beneficiarios que lo han elegido y se han registrado con él. La
remuneración es independiente del uso que hagan del servicio. (iguales
condiciones y características para otros servicios) Para las prestaciones
sanatoriales la capitación se fija según tasas de uso.
Los valores de per surgen del cálculo de los costos unitarios de las
prestaciones médicas a los valores de las unidades del Nomenclador Nacional.
Si éste se ajusta, se ajusta la cápita.
Ventajas:
a) Presupuesto casi estable
b) Baja los costos operativos al no tener que controlar las
sobreprestaciones
c) Se transfiere el riesgo al prestador
d) Recurso financiero prefijado y permite planificar las
erogaciones
e) Simplifica los procesos administrativos
f) Requiere la elaboración de normas y la existencia de
una auditoría que garantice la calidad de la prestación.
g) Disponibilidad
del
padrón
de
beneficiarios
(identificación)
h) Las altas y bajas del padrón realizarla una vez por mes
en fecha fijada.
Desventajas:
a) Subprestación
b) Padrón confiable
Es una forma de retribución fija. Se asigna a un médico un número
determinado de personas (también suelen llamarse vidas o cabezas o
beneficiarios o cápitas), de cuya salud es responsable y por el cual percibe un
monto fijo por cada una de ellos. Por lo tanto su retribución final es la sumatoria
de beneficiarios asignados por la unidad de la cápita establecida y varía de
acuerdo al incremento o disminución de personas y/o del valor unitario. Este
valor unitario se establece según las tasas de uso (en este caso en particular
de consultas ambulatorias) por beneficiario por año. Por lo tanto en los meses
de bajo consumo (es decir en los meses de verano) se visualizará que,
proporcionalmente a su tarea, los montos recibidos aparecen como una buena
remuneración y contrariamente en los meses de alto consumo (el resto de los
meses con altibajos) se observará como de ganancia menor o baja.
Esta modalidad de pago por cápita la utiliza PAMI desde sus comienzos.
En general la cantidad de pacientes asignados a cada médico es variable,
siendo el tope máximo de mil afiliados, en cuyo caso la atención debe
extenderse a cinco días a la semana. Los pacientes eligen a sus médicos de
cabecera de acuerdo con una lista proporcionada por la entidad y de acuerdo
con su ubicación en el distrito correspondiente. Además, tienen la posibilidad
de realizar un cambio de profesional por año que puede ocurrir por varias
causas: renuncia del médico, mala relación médico paciente, cambio de
domicilio del afiliado con cambio de distrito.
Actualmente no sólo PAMI utiliza esta modalidad con médicos de
cabecera sino que entidades financiadoras de la salud, como Obras Sociales,
Prepagos o de Personal de Dirección, las están aplicando en los nuevos planes
con médicos personales.
Hasta el momento, los asociados estaban acostumbrados a elegir
libremente a los profesionales que componen el cuerpo médico de la entidad,
sin importar la ubicación geográfica del mismo, pudiendo elegir profesionales
fuera de cartilla y recibiendo un pago por reintegro, si su plan lo permitía
(planes abiertos o mixtos). En estos nuevos planes, los médicos personales
(médicos generalistas) son los encargados de atender a los beneficiarios
siempre, es decir, que los mismos no pueden concurrir personalmente a algún
especialista (salvo los de derivación directa) y/o estudios de diagnóstico y/o
tratamiento, si no es por pedido explícito de estos médicos. Su accionar está
controlado por el nivel central para que no haya desvíos de las tasas de uso
estándar.
Los planes de estas características son de bajo valor y aparecen en el
mercado, no sólo por la imposición de los médicos, tipo HMO de USA., sino
también por el menor poder adquisitivo de la población, actuando por lo tanto,
como planes “red”. Se llaman planes red a aquellos planes de menor costo
entre todos los que tiene la entidad.. La confección de un plan de menor valor
tiene por objetivo captar socios de otras entidades o que los afiliados que por
motivos económicos no pueden soportar el gasto de su plan actual, continuen
vinculados a su institución. Algunas entidades sólo permiten subir de plan y no
bajar de él. Otras lo permiten sin inconvenientes y otras establecen nuevos
períodos de carencia. Esta situación ya ha sido modificada por el PMO, el cual
no establece períodos de carencia.
El control del gasto en estos planes debe ser muy extricto ya que queda
poco margen de ganancia, nominalmente hablando. Ejemplo: siempre
dependiendo de la franja de población económicamente activa que esté
asociada a una entidad X, de gasto médico adecuado se encuentra entre lo
70% y 75% de los ingresos (promedio anual), de acuerdo al tipo de
prestaciones, la cantidad de prestaciones cubiertas, si existen reintegros, tipo
de sanatorios, etc. Los planes más bajos tienen más restricciones para
contener dicho gasto (65% de los ingresos). El gasto total se obtiene sumando
al gasto médico, el gasto administrativo. La ganancia oscilaría entre 5% y 10%,
por lo tanto el 10% de un plan con ingresos de $100, no es lo mismo que de un
plan de $50.
La modalidad de capitación también es utilizada para la contratación de
otros servicios vinculados con la cobertura médica:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Emergencias,
Odontología,
Centros de Diagnóstico,
Farmacia ambulatoria,
Salud mental,
Reaseguros, entre otros.
1) Emergencias: puede convenirse la emergencia propiamente dicha por sí
sola o adicionarse la prestación de visitas médicas domiciliarias. En general
los traslados nunca son incluídos en la cápita y se abonan por prestación.
Siempre es oportuno conocer el gasto per cápita producido por las
visitas domiciliarias y de emergencias. Como el número de las mismas
difiere según la época del año, es conveniente analizar períodos anuales de
consumo. Dicha cápita se obtiene multiplicando la cantidad de vistas
dimiciliarias por el valor de cada consulta, sumándose al valor obtenido, el
resultante de multiplicar la cantidad de emergencias por el valor de cada
UTIM. Esta suma se divide posteriormente por la cantidad de asociados.
Número de visitas domiciliarias x valor de la consulta pactado +
Número de emergencias realizadas x valor de cada unidad de UTIM =
$ X
Luego el valor X dividido por el número de asociados = Cápita $
(no olvidar que este valor cápita $ se deberá dividir la cantidad de meses
utilizados en el análisis para obterner el valor cápita mensual/asociado)
Este valor es el valor cápita de la entidad el cual se comparará con el
ofrecido por las instituciones en plaza.
Se estima que aproximadamente el 5% del total de asociados solicitan
visitas domiciliarias y de este número, entre el 2% y el 5% corresponden a
emergencias reales, de las cuales del 2% al 5% terminan en internación.
2) Odontología: aquí se incluyen todas las prácticas establecidas por el
Nomenclador Nacional como así también las urgencias odontológicas
domiciliarias. Éstas últimas puden estar excluidas, como las prótesis, por
no ser de cobertura obligatoria.
3) Diagnóstico: A fines de mantener los costos acotados en la modalidad
anteriormente comentada, en algunas áreas de diagnóstico, como
laboratorio o diagnóstico por imágenes, las organizaciones financiadoras
están realizando contratos por capitación. Y para que ello ocurra es
sumamente necesario que entidades afines se unan formando redes de
prestaciones, configurándose como una entidad autónoma que da servicios
con un determinado plantel de prestadores. Los grupos principales dirigen y
gerencian la red. El resto de los integrantes de la misma son
subcontratados, sin exclusividad, abonándoseles el trabajo por prestación
realizada, cuyo valor fue debidamente estipulado y aceptado por ambas
partes, monto que las entidades contratantes exigen conocer para su
tranquilidad, habida cuenta que, si lo que los prestadores reciben son
valores acordes con lo que el mercado dicta, seguramente la calidad de los
servicios no se deteriorará.
4) Farmacia: en este caso a las entidades autónomas se las denominan
Mandatarias y tienen contratadas farmacias en todo el país y en algunos
casos tienen también alguna red de farmacias propia.
Las farmacias subcontratadas no tienen contrato de exclusividad, por lo
tanto pueden pertenecer a otra Mandataria habilitada.
Es habitual que los convenios sean por prestación ya que las tasas de uso
varían considerablemente entre las diferentes entidades.
La contratación de 2 Mandatarias al mismo tiempo y con un 50% del total de
farmacias por cada una, permite monitorear su accionar administrativo que,
en caso de percibir dificultades, como ser: rechazo incorrecto de recetas,
cobros indebidos, falta de stock, etc. (el socio en consecuencia se quejará
con justa razón), se podrá determinar la anulación del contrato y
consecuentemente sólo habrá que cambiar el 50% de las farmacias.
5) Salud mental: la cobertura en sesiones psicoterapéuticas está limitada por
beneficiario y por año de asociado, por lo tanto permite contratar con una
entidad por capitación de acuerdo a estándares habituales. Suele ser más
común contratar los servicios de diferentes psicólogos y psiquiatras,
abonándo dichas sesiones por prestación.
6) Reaseguros: Entidades que habitualmente cubren seguros de vida, entre
otros seguros, se han ido volcando a la cobertura en salud. En realidad son
coberturas de aquellas prácticas que no tienen ocurrencia habitual en la
población y son de alto costo. Actualmente han ido incorporando diferentes
productos, como ser, prestaciones no cubiertas por entidades o que, por la
implementación del Plan Médico Obligatorio, las entidades se ven obligadas
a prestar pero que oportunamente no fueron incluidas en sus costos (Ej.:
prótesis de cualquier tipo, hemodiálisis, medicamentos oncológicos,
internación psiquiátrica, transplantes, etc.)
La modalidad de capitación facilita administrativamente el pago (unidad por
cantidad de usuarios) conociéndose de antemano el monto a abonar (análisis
de costos).
Algunos entienden que puede perderse cierto grado de calidad en las
prestaciones por lo que hay un permanente control y auditoría de las mismas.
Como no se puede establecer a ciencia cierta como una población va a
consumir las prestaciones, existe una modalidad de contratación por capitación
llamada “corredor de riesgo”, que es una franja que aproximadamente está
entre el 10% y el 15% del valor de la cápita, en más o en menos, entre la
organización financiadora y las entidades que configuran las redes. Si el uso
sobrepasa los niveles preestablecidos, en un tiempo prudencial deberá
repactarse el valor de la cápita, ya que cualquiera de los prestadores puede
decidir “cortar los servicios”, debido a un desfasaje de los costos originalmente
considerados y un cambio de prestadores no es una buena señal hacia los
asociados.
Esto no ocurre con la cápita médica ya que el profesional cobra por
individuo asignado y nunca por prestación. Favorece la aplicación de la
medicina preventiva, deriva oportunamente y realiza seguimiento de la
enfermedad, no sólo en su consulta sino también en el caso de ordenar la
internación.
El sistema trata de dar la misma cantidad de personas a cada médico
siempre dependiendo de la dispersión de los pacientes según zonas
geográficas.
El sistemas de pago por arancel, el sistema salarial y el de capitación
relacionan el pago del médico con factores ajenos a la condición económica del
paciente, aplican una escala uniforme de pago y necesitan para su aplicación
de la existencia de una organización que administre y controle el sistema de
salud (Ministerio de Salud, Pre-pago, Obra Social, entre otras.) Los tres limitan
la libertad médica en lo administrativo y en lo económico aunque no en lo
estrictamente profesional.
3.- Cartera Fija:
Art. 8vo. Esta contratación se caracteriza por organismos o grupos de
prestadores que convengan, por un monto mensual o anual, actividades
médicas de atención o internación preestablecidas. Independiente de las altas
o bajas de los beneficiarios. Es un valor global con inclusión de todas las
prestaciones (con exclusiones).
Se utiliza en caso de carecer de padrones y comparte la mayoría de las
ventajas y desventajas de la capitación.
Por el Dto. 578/93 los HPA, luego por 939/00 HPGD, utilizan esta
metodología cuando hay convenio. Cuando no lo hay el cobro es por
facturación por arancel globalizado.
Como en la capitación , la cartera fija se basa en la contratación de un
tercero que financia prestaciones a una población cautiva por lo que paga al
prestador una suma fija (mensual – anual).
Requisitos básicos:
a) La no disponibilidad del padrón de beneficiarios hará
que el ajuste de la cartera se efectúe por utilización
registrada.
b) Agregar al Anexo del convenio el detalle de las
prestaciones cubiertas en cada nivel de atención como
así también las excepciones o exclusiones
Requisitos del HP:
a) Tener disponibilidad de horas médicas, camas, estudios
de diagnóstico y tratamiento que no impliquen
disminución o perturbación de la atención de la
población sin cobertura.
b) Concienciar al personal que esta modalidad sirve para
cubrir el exceso de oferta.
4.- Por Prestación:
Art. 9no.: Valores fijos por acto profesional de acuerdo a valores
preestablecidos (aranceles – nomenclador – valor fijo - etc.)
Si existe un bono moderador:
a) Copago: el beneficiario abona al profesional una parte
de sus honorarios como de las prácticas. La
financiadora completa el valor pactado
b) Coseguro: el beneficiario abona a la financiadora una
parte de los honorarios como de las prácticas y esta
abona la totalidad del valor pactado.
Los profesionales no tienen cobertura social.
Este sistema está basado en el pago por acto médico. Recibe su
remuneración según el número y tipo de servicios brindados.- Los honorarios
para cada uno de éstos son fijados o publicados por una organización
centralizada.
Para ello es necesario, primero, clasificar los servicios, luego valorizar la
prestación en unidades arancelarias (galenos, honorarios bioquímicos,
odontológicos, etc), después fijarles un valor a cada unidad. Este valor
multiplicado por la cantidad de unidades que tiene la prestación, determina el
precio final que se deberá abonar.
En una etapa posterior se normatiza la prestación para luego efectuar el
control sobre ellas.
Hace varios años que las unidades de los nomencladores no se
modifican (salvo el de Autogestión , en el cual muchas prácticas fueron
modificadas pues estaban elevadas con respecto al mercado). Tampoco se
han incorporado prácticas que en la actualidad se realizan (nuevos análisis de
laboratorio, de diagnóstico por imágenes, de técnicas quirúrgicas entre otros).
Por esta razón, cada entidad financiadora ha llegado a un acuerdo económico
con sus prestadores por cada una de las prácticas que no “aparecen” en el
nomenclador nacional y que son aceptadas por aquellas como prácticas
cubiertas para sus asociados. En esta instancia puede convenirse un monto fijo
o por homologación con alguna práctica ya convenida (convencional) o que
esté relacionada con el ítem del capítulo en cuestión (Ej. Colecistectomía por
vía laparoscópica). Por lo tanto, estas unidades van configurando un
“Nomenclador propio” de las prácticas no nomencladas, como también
“revalorizan” las prestaciones del Nomenclador Nacional en más o en menos.
(en más: la consulta médica; en menos: laboratorio, ecografías, TAC, Medicina
Nuclear, etc.) Estos valores se definen según los antecedentes del profesional
interviniente, el plan al cual pertenece y también a la “habilidad” para lograr
acuerdos convenientes a ambas partes, siempre en concordancia con los
valores del mercadeo.
En la actualidad existen una serie de registros, como ser: chequeras,
bonos, talonarios, informatización, tarjetas magnéticas de transacciones, que
facilitan el pago al médico y su control. También existen los denominados
copagos y coseguros.
El profesional buscará su mejor rentabilidad, ya sea por el mayor número
de prestaciones o por la complejidad que tenga la práctica para ir
incrementando sus ingresos.
Desde un punto de vista profesional el pago por arancel le otorga al
médico un relativo margen de libertad ya que no existe límite en el caudal de
pacientes por atender. La compensación es proporcional al esfuerzo y puede
promover una mejora en la calidad del trabajo médico ya que el mismo tiene un
incentivo permanente. Es fácilmente reajustable configurando una clara ventaja
sobre el método salarial. No es burocrático y primordialmente, favorece la libre
elección del médico por parte del paciente.
Si enfocamos el problema desde el punto de vista sanitario, el sistema
arancelario parecería privilegiar más la enfermedad que la salud, priorizando la
cantidad sobre la calidad. Quiere decir esto que se pone el acento en la cuenta
de los servicios prestados, ya que la retribución está de acuerdo con la
cantidad de prácticas realizadas. Esto produce el exceso o
sobredimensionamiento de algunos servicios “caros”, sobre otros menos
sofisticados (modelos de aparatos por su costo, algunos tipos de cirugía,
técnicas de reciente innovación sin la debida experimentación, etc.)
El Sistema arancelario, para el control de las prácticas, requiere
especificaciones precisas, gran cantidad de facturas, manual de
procedimientos y auditoría médica importante.
Dentro de una línea similar pero con algunas características especiales,
se encuadra una forma de retribución que podría agruparse de la siguiente
manera:
1) Contratación
2) Grupos médicos
3) Fundación sin fines de lucro
1) En USA, los médicos y los prestadores de salud se convierten en
empleados controlados por determinadas organizaciones. Pasan a
recibir una remuneración que se encuentra ligada a objetivos de
productividad donde se recompensa, con una bonificación fija o
porcentual, según la produción haya sido superior a los objetivos
fijados. Es similar a lo que en nuestro medio se denomina
“remuneración ranqueada”. Esta se basa en una remuneración fija
por tasa de utilización. Se realiza para controlar la sub o
sobrefacturación. Si disminuyen las prácticas existe un incentivo, si
se incrementan, se descuentan de la remuneración fija. Cabe
recordar que a los médicos HMO les otorgan un 20% más de la
remuneración acordada, si éste disminuye los promedio de días de
estada de sus pacientes internados.
2) En este caso, los médicos forman un grupo profesional en forma de
“empresa” o asociación, es decir, se convierten en empleados
contratados del grupo, a su vez, firman contrato para brindar
servicios médicos con entidades privadas y públicas. La retribución a
los médicos suele basarse en la productividad, con variaciones por
especialidad y de acuerdo con las características del mercado laboral
de cada país. Existen recompensas o incentivos por el logro
objetivado en la productividad. Los servicios administrativos suelen
remunerarse con un monto fijo, previamente acordado. La
remuneración definitiva puede verse incrementada proveniente de la
distribución de los beneficios del grupo.
3) Se caracteriza porque un grupo de médicos con múltiples
especialidades (con fines de lucro) se interesa por actividades
filantrópicas de investigación y educación médica, gozando de los
beneficios de la exención impositiva. La fundación se encarga de
subcontratar a un grupo médico o médicos independientes y de
gestionar los fondos necesarios para apoyar el trabajo del grupo
médico, para el recurso físico (planta física), el equipamiento y la
negociación con las entidades financiadoras. Legalmente la
estructura directiva es compleja pero son de gran utilidad para
solventar prestaciones médicas con fondos filantrópicos.
Ventajas:
a) Libre elección por el beneficiario.
b) El profesional al aumentar su trabajo aumenta su
eficiencia
Desventajas:
a) Sobreprestación y sobrefacturación
b) El nomenclador aumenta en las especializaciones y la
utilización de aparatología.
c) Aumento del control por parte de la prestataria
5.- Por Arancel globalizado: finalidad de simplificación del sistema de
facturación
Substituye la prestación del Acto Médico y su fragmentación (H.M.,
medicamentos, DxI, Lab., gastos, etc.) por una facturación abarcativa. También
incluye exclusiones de prestaciones.
Para globalizar la prestación hay diversas modalidades basadas en
módulos ( Modulo: unidades prestacionales que incluyen todo lo necesario para
satisfacer el requerimiento de la patología a asistir). La operatoria más simple
establece 5 módulos básicos y accesorios, a saber:
Módulos básicos:
a) ambulatorio
b) Internación clínica
c) Internación quirúrgica
d) Internación en observación
e) Internación en agudo y gravemente enfermo
Accesorios: abarcan prestaciones por riesgo de patología y edad. Ej.
Neonatología, trasplante, CCV, etc.
Esta modalidad pretende:
a) Correlacionar la complejidad de las prestaciones con la
capacidad de resolución de los problemas (induce a la
habilitación – categorización – acreditación de
establecimientos como a la jerarquización de los
planteles)
b) Simplificar
tareas
administrativas
evitando
sobreprestación y sobrefacturación
c) Inducir
al
funcionamiento
continuo
de
los
establecimientos
d) Inducir a una jerarquización del examen del enfermo ya
que la unidad ambulatoria incluye a la consulta vestida.
e) Transferir al prestador gran parte del riesgo que implica
cada acto médico.
Los Agentes del Sistema de Seguro de Salud están obligados a pagar
las prestaciones que los beneficiarios demanden a los HPA o HPGD, de
acuerdo a los valores vigentes que se establezcan según la modalidad
de arancel globalizado. Esto se puede hacer mediante contratos de
partes en base a convenios de capitación o cartera fija. Cuando no
exista contrato o convenio, el HPA podrá facturar al agente las
prestaciones brindadas en base a la modalidad de arancel globalizado y
éstos estarán obligados a efectuar el pago de lo facturado por el HPA
Los ingresos que perciba el HPA por el cobro de las prestaciones,
serán administrados directamente por él mismo y distribuido según lo
siguiente:
a. Fondo de distribución mensual entre todo el personal sin
distinción de categorías o funciones, niveles o escalafones,
de acuerdo a lo que HPA establezca. (método evaluativo)
b. Fondo de inversiones, funcionamiento y mantenimiento del
hospital administrado por autoridades del hospital
c. Fondo asignado al Nivel Central para el desarrollo de
acciones de atención de la salud prioritarias
Ventajas:
a)
b)
c)
d)
e)
Elimina costos adicionales que restringen la
accesibilidad
Mejor asignación de los recursos. Se pronostican
costos y se planifican erogaciones
Incorpora los avances tecnológicos en forma racional
Simplifica procesos administrativos
Auditoría: se dedica a verificar el cumplimiento de las
normas y no a facturación ppda
Desventajas:
a) Al no estar todas las prestaciones comprendidas en el
Nomenclador globalizado hay que admitir otras formas
de facturación, como ser, por prestación.
b) Auditoría permanente.