Inscripción al Servicio Social
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INSCRIPCIÓN AL SERVICIO SOCIAL Entregar un original Llenado a máquina o en computadora Fecha de entrega (no llenar) _____________________ No. de control (no llenar) ________________________ I. Datos del prestador del servicio social. Nombre Edad Sexo (marcar con X) : Masculino ( ) Femenino ( Domicilio Licenciatura en Semestre: Matrícula Créditos cursados Correo electrónico Periodo de realización Inicio (d/m/a): Terminación (d/m/a): Horas Horario de actividades: Días de actividades: II. Datos del proyecto Nombre del proyecto: Nombre de la Institución: Departamento: Responsable del Departamento: Responsable del proyecto: Dirección: Teléfono: Correo electrónico: Página web: Responsable del Departamento Responsable del Proyecto ____________________________ Nombre y firma ___________________________ Nombre y firma Sello de la institución Firma del prestador de Servicio Social )
