Amerigroupo Manual del miembro

Manual del
miembro
Washington
1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2880)
www.myamerigroup.com/wa
WASHINGTON APPLE HEALTH
LIBRO DE SU BENEFICIO MÉDICO
Índice
BIENVENIDO A WASHINGTON APPLE HEALTH DE AMERIGROUP WASHINGTON, INC. ........................... 1
Información de contacto importante ......................................................................................................1
Cómo usar este libro ................................................................................................................................2
El plan, nuestros proveedores y usted ....................................................................................................2
Cómo elegir su proveedor de cuidado primario (PCP) ............................................................................3
NECESITARÁ DOS TARJETAS PARA ACCEDER A SERVICIOS ..................................................................... 3
Su tarjeta de identificación de Amerigroup.............................................................................................3
Su Services Card .......................................................................................................................................4
CAMBIO DE PLAN DE SALUD.................................................................................................................. 5
CÓMO RECIBIR CUIDADO DE LA SALUD ................................................................................................. 5
Cómo obtener cuidado especializado y referidos ...................................................................................5
Servicios de Amerigroup SIN un referido.................................................................................................6
Pago por servicios de cuidado de la salud ...............................................................................................6
Cómo recibir cuidado en una emergencia o cuando está lejos de casa..................................................6
Cómo recibir cuidado después de horas laborales..................................................................................7
UN PROVEEDOR DEL PLAN LO VERÁ...................................................................................................... 7
Debe ir a un doctor, farmacia u hospital de Amerigroup ........................................................................7
Servicios de salud mental ........................................................................................................................8
Recetas.....................................................................................................................................................8
Equipos o suministros médicos ...............................................................................................................8
Necesidades especiales de cuidado de la salud o enfermedad a largo plazo .........................................8
Servicios de cuidado a largo plazo ...........................................................................................................9
Servicios de cuidado de la salud para niños ............................................................................................9
BENEFICIOS CUBIERTOS POR AMERIGROUP .......................................................................................... 10
Servicios adicionales de Amerigroup .......................................................................................................14
SERVICIOS ............................................................................................................................................. 15
Servicios NO Cubiertos por Amerigroup..................................................................................................15
Servicios cubiertos fuera de Amerigroup: ...............................................................................................15
¿QUÉ PASA SI NO ESTÁ SATISFECHO CON AMERIGROUP?..................................................................... 16
INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE DENEGACIONES, APELACIONES Y AUDIENCIAS ADMINISTRATIVAS......17
SUS DERECHOS...................................................................................................................................... 18
SUS RESPONSABILIDADES ..................................................................................................................... 19
¿QUÉ SON DIRECTIVAS ANTICIPADAS?.................................................................................................. 19
PROTEGEMOS SU PRIVACIDAD.............................................................................................................. 20
Tenga presente que este manual no crea ningún derecho o privilegio legal. No debe confiar en este manual como
su única fuente de información sobre Apple Health (Medicaid). El manual está destinado a solo proporcionar un
resumen de información sobre sus beneficios de salud. Puede obtener información detallada sobre el programa
Apple Health revisando la página de leyes y reglas de la Autoridad del Cuidado de la Salud (Health Care Authority)
en la Internet http://www.hca.wa.gov/pages/rules_index.aspx.
BIENVENIDO A WASHINGTON APPLE HEALTH DE AMERIGROUP
WASHINGTON, INC.
Bienvenido a la cobertura de Washington Apple Health de Amerigroup Washington, Inc. Queremos asegurarnos
de que usted comience con el pie derecho como nuevo miembro. Para conocerlo mejor, nos comunicaremos con
usted en las próximas semanas. Puede hacernos cualquier pregunta que tenga o puede recibir ayuda para hacer
citas. Si necesita hablar con nosotros antes de que lo llamemos, nuestras líneas telefónicas están abiertas de lunes
a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora del Pacífico para hablar con Servicios al Miembro. Puede llamar a nuestro
número automatizado las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
Información de contacto importante
HORARIO DE
SERVICIO AL
CLIENTE
NÚMEROS
TELEFÓNICOS DE
DIRECCIÓN DEL SITIO WEB
SERVICIO AL CLIENTE
Lun.-Vie.
8 a.m.-5 p.m.
1-800-600-4441
TTY 1-800-855-2884
24/7, incluso en
días feriados
1-866-864-2545
TTY 1-800-855-2884
Amerigroup
Amerigroup
On Call
(Amerigroup de
turno)/24-hour
Nurse HelpLine
(Línea de ayuda
de enfermería
de 24 horas)
Servicio al
Cliente de
Apple Health
Lun.-Vie.
de la Autoridad
del Cuidado de
la Salud (HCA)
1-800-562-3022
TTY 7-1-1 o
1-800-848-5429
http://www.hca.wa.gov/medicaid/Pages/index.aspx
Washington
1-855-923-4633
Lun.-Vie.
Health Benefit
TTY 7-1-1 o
7:30 a.m. a 8 p.m.
Exchange
1-855-627-9604
WA-MHB-0003-14
www.myamerigroup.com/WA
https://www.wahealthplanfinder.org
1
WA MHB SPN 1/15
Cómo usar este libro
Este manual es su guía a servicios de salud. Las primeras páginas le dirán lo que debe saber inmediatamente.
Cuando tenga una pregunta, verifique la lista a continuación para ver quién puede ayudar.
SI TIENE ALGUNA PREGUNTA SOBRE ...
CONTACTE A ...
•
•
•
Cambio de plan de salud
Elegibilidad para servicios de cuidado de la salud
Cómo recibir servicios de Apple Health no
cubiertos por el plan
Tarjetas de servicios de ProviderOne
Cancelar la inscripción en Apple Health
Managed Care
Servicio al Cliente de Apple Health de la Autoridad
del Cuidado de la Salud al 1-800-562-3022 o acceda
en línea
a www.hca.wa.gov/medicaid/Pages/index.aspx.
•
•
•
•
Elegir o cambiar un proveedor
Servicios o medicamentos cubiertos
Realizar un reclamo
Apelar una decisión de su plan de salud
que afecte sus beneficios
Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884)
o acceda en línea a www.myamerigroup.com/WA.
•
•
Su cuidado médico
Referidos a especialistas
Su proveedor de cuidado primario. (Si necesita
ayuda para seleccionar un proveedor de cuidado
primario, llame a Amerigroup al 1-800-600-4441
(TTY 1-800-855-2884) o acceda en línea a
www.myamerigroup.com/WA).
•
Cambios a su cuenta tales como cambio de
dirección, cambio de ingresos, estado civil,
embarazo y nacimientos o adopciones.
Washington Health Benefit Exchange al
1-855-WAFINDER (1-855-923-4633) o acceda en
línea a https://www.wahealthplanfinder.org.
•
•
El plan, nuestros proveedores y usted
Cuando ingresa a Amerigroup, uno de nuestros proveedores se encargará de usted. La mayor parte del tiempo esa
persona será su proveedor de cuidado primario (PCP). Si necesita hacerse un análisis, ver a un especialista o ir al
hospital, su PCP hará los arreglos. En algunos casos, usted puede ir a ciertos doctores sin que su PCP lo arregle
primero. Esto solo aplica para ciertos servicios. Vea los detalles en la página 5-6.
Si no habla inglés, podemos ayudar. Deseamos que sepa cómo usar sus beneficios de salud. Si necesita alguna
información en otro idioma, solo tiene que llamarnos. Encontraremos una forma de hablar con usted en su
propio idioma. Le podemos ayudar a encontrar un proveedor que hable su idioma.
WA-MHB-0003-14
2
WA MHB SPN 1/15
Llámenos si necesita información en otros formatos o ayuda para entender. Llámenos si tiene una
discapacidad, es ciego o tiene limitación de la vista, es sordo o tiene problemas auditivos o no entiende este
libro u otros materiales. Podemos ayudarle a recibir la ayuda que necesita. Podemos proporcionarle
materiales en otro formato, como Braille. Podemos decirle si el consultorio de un proveedor tiene acceso
para sillas de ruedas o tiene dispositivos especiales de comunicaciones u otro equipo especial. Además,
tenemos servicios como:
•
•
•
•
•
Línea TTY (Nuestro número telefónico de TTY es 1-800-855-2884).
Información en letras grandes.
Ayuda para hacer o llegar a citas.
Servicios de traducción en más de 150 idiomas.
Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su necesidades específicas de cuidado.
Cómo elegir su proveedor de cuidado primario (PCP)
Usted puede ya haber elegido su PCP, pero si no lo ha hecho, debe hacerlo inmediatamente. Cada miembro
de la familia puede tener un PCP distinto, o usted puede elegir un PCP para que atienda a todos los miembros
de la familia que están en Apple Health Managed Care. Si no elige un PCP, Amerigroup le elegirá uno. Si desea
cambiar su PCP, Amerigroup puede ayudarle a elegir uno nuevo.
El personal de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) puede ayudarle a encontrar un
doctor que sea adecuado para usted.
NECESITARÁ DOS TARJETAS PARA ACCEDER A SERVICIOS
Su tarjeta de identificación de Amerigroup
Su tarjeta de identificación de Amerigroup debe llegar en un plazo de 30 días después de su fecha de inscripción.
Si alguna información en su tarjeta de identificación está incorrecta, llame inmediatamente al 1-800-600-4441
(TTY 1-800-855-2884). Su tarjeta de identificación tiene su número de identificación de miembro de Amerigroup. Necesitará este número para sus preguntas relacionadas con Amerigroup. Lleve consigo su tarjeta de identificación
en todo momento y muéstrela cada vez que vaya por cuidado. Si usted es elegible y necesita cuidado antes de que
llegue la tarjeta, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
Tarjeta de identificación estándar
Frente
WA-MHB-0003-14
Dorso
3
WA MHB SPN 1/15
Tarjeta alternativa del plan de beneficios
Frente
Dorso
Su Services Card
La mayoría de las personas recibirán dos tarjetas por correo, una de Washington Apple Health (la
Services Card) y una del plan de seguro de salud que manejará su cuidado.
Aproximadamente dos semanas después de su inscripción en Washington
Apple Health a través de www.wahealthplanfinder.org, usted recibirá
una Services Card azul (llamada también tarjeta de ProviderOne) como
la que se muestra en la figura. Conserva esta tarjeta. Su Services Card
muestra que usted está inscrito en Apple Health.
No tiene que activar su nueva Services Card. La HCA activará su tarjeta
antes de que se la enviemos por correo.
ProviderOne
Usted verá “ProviderOne” en su Services Card. ProviderOne es el sistema de información que coordina los planes
de salud para nosotros y nos ayuda a enviarle información en diversos momentos. El número en la tarjeta es su
número de cliente de ProviderOne. Puede buscar en línea para verificar que su inscripción ha iniciado o cambiar
su plan de salud a través del Portal para clientes de ProviderOne en https://www.waproviderone.org/client. Los
proveedores de cuidado de la salud también pueden usar ProviderOne para ver si sus pacientes están inscritos
en Apple Health.
Cada miembro de su hogar que es elegible para Apple Health recibirá su propia Services Card. Cada persona
tiene un número de cliente de ProviderOne distinto que permanece con ella por toda la vida.
Si usted tuvo cobertura anterior de Apple Health (o tuvo Medicaid antes de que fuera conocido como Apple
Health), no se le enviará una nueva tarjeta. Su antigua tarjeta es aún válida, incluso si hay una interrupción en
la cobertura. Su número de cliente de ProviderOne permanece igual.
Si no recibe la tarjeta o si pierde su tarjeta
Si no recibe su Services Card antes del final de dos semanas después de completar satisfactoriamente su inscripción
en Apple Health en www.wahealthplanfinder.org, o si pierde su tarjeta, llame al Centro de Servicio al Cliente de
Apple Health de la Autoridad del Cuidado de la Salud al 1-800-562-3022.
WA-MHB-0003-14
4
WA MHB SPN 1/15
CAMBIO DE PLAN DE SALUD
Usted tiene derecho a solicitar el cambio de su plan de salud en cualquier momento mientras esté en Apple
Health. Dependiendo de cuándo solicita cambiar de plan, su nuevo plan puede iniciar tan pronto como el
primero del mes siguiente. Es importante asegurarse de que esté inscrito oficialmente en el plan solicitado
recientemente antes de ver a proveedores en la red de otro plan. El cambio de plan debe realizarse a través
de la Autoridad del Cuidado de la Salud. Hay varias formas para cambiar su plan:
• Vaya al Portal para clientes de ProviderOne en https://www.waproviderone.org/client. Puede iniciar sesión
en su perfil y solicitar un cambio de plan de salud ahí.
• Descargue y llene el formulario de inscripción
en http://www.hca.wa.gov/medicaid/healthyoptions/pages/client.aspx. Dóblelo y envíelo por correo de
acuerdo con las instrucciones. No es necesario el franqueo.
• Llene el formulario de inscripción y envíelo por fax al 1-866-668-1214.
• Llame al Centro de Servicio al Cliente de la Autoridad del Cuidado de la Salud al 1-800-562-3022.
NOTA: Si está inscrito en el programa de revisión y coordinación de pacientes, debe permanecer con el mismo
plan de salud por un año.
CÓMO RECIBIR CUIDADO DE LA SALUD
Los servicios a los que puede acceder a través de Amerigroup incluyen exámenes, chequeos regulares,
inmunizaciones (vacunas) para sus niños, u otros tratamientos para mantenerlo bien, darle consejos cuando
los necesita y referirlo al hospital o a especialistas cuando sea necesario.
Su cuidado debe ser necesario por motivos médicos. Eso significa que los servicios que recibe deben ser
necesarios para:
• Prevenir, o diagnosticar y corregir lo que podría causar más sufrimiento.
• Tratar con un peligro para su vida.
• Tratar con un problema que podría causar enfermedad.
• Tratar con algo que podría limitar sus actividades normales.
Su PCP atenderá la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero usted debe tener una cita para ver a
su PCP. Tan pronto elija un PCP, llame para hacer una cita. Si puede, es importante prepararse para su primera cita.
Su PCP deberá saber tanto acerca de su historial médico como usted puede decirle. Escriba su historial médico y
haga una lista de cualquier problema que tenga ahora, las recetas que tiene y las preguntas que quiere hacerle a
su PCP. Si no puede llegar a una cita, llame para informar a su PCP.
Cómo obtener cuidado especializado y referidos
Si necesita cuidado que su PCP no puede darle, él o ella lo referirán a un especialista que sí pueda. Hable con su
PCP para estar seguro de cómo funcionan los referidos. Si piensa que un especialista no satisface sus necesidades,
hable con su PCP. Su PCP puede ayudarlo si usted necesita ver a un especialista distinto. Hay algunos tratamientos
y servicios que su PCP debe pedir a Amerigroup que los apruebe antes de que usted pueda recibirlos. Eso se llama
“preaprobación”. Su PCP puede decirle cuáles servicios requieren esta aprobación.
Si no tenemos un especialista de Amerigroup que pueda darle el cuidado que necesita, le conseguiremos el cuidado
que necesita de parte de un especialista fuera de Amerigroup. Si piensa que necesita cuidado especializado, póngase
en contacto con su PCP. Su PCP lo referirá a un especialista participante. Para obtener más información sobre
WA-MHB-0003-14
5
WA MHB SPN 1/15
especialistas puede ponerse en contacto con Centro Nacional de Llamadas de Amerigroup al
1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). También puede acceder al directorio de proveedores de Amerigroup
aquí: https://www.myamerigroup.com/WA/Pages/find-a-doctor.aspx. Para obtener más información sobre cómo
presentar una apelación si su solicitud para un especialista fuera de la red es denegada, veas las páginas 15-17
de este manual.
Si su PCP o Amerigroup lo refieren a un proveedor fuera de nuestra red, usted no es responsable por ningún
costo. Amerigroup pagará por estos servicios por todo el tiempo que el servicio que necesita se requiera y no
esté disponible de parte de un proveedor de la red de Amerigroup.
Ciertos beneficios están a su disposición que no están cubiertos a través de Amerigroup. Otros servicios y programas
de base comunitaria proporcionan estos beneficios. Estos se llaman beneficios de “pago por servicio”. Los beneficios
de pago por servicio incluyen cuidado dental, cuidado de ortodoncia para niños, exámenes de la vista, servicios para
trastorno por el uso de alcohol y sustancias, cuidado a largo plazo y cuidado psiquiátrico en internación. Estos son
beneficios que para acceder a los mismos necesitará su tarjeta de ProviderOne. Su PCP o Amerigroup le ayudarán a
encontrar estos beneficios y coordinar su cuidado. Vea más detalles sobre beneficios cubiertos en la página 14-15.
Servicios de Amerigroup SIN un referido
No necesita un referido de su PCP para ver a otro de nuestros proveedores si usted:
• Está embarazada
• Desea ver a una partera.
• Necesita servicios de salud de mujeres.
• Necesita servicios de planificación familiar.
• Necesita hacerse un examen de mamas o pélvico.
• Necesita pruebas de VIH o SIDA.
• Necesita inmunizaciones.
• Necesita tratamiento y cuidado de seguimiento para enfermedades de transmisión sexual.
• Examen de detección y cuidado de seguimiento para tuberculosis.
Pago por servicios de cuidado de la salud
No tiene copagos. Pero si usted recibe un servicio que no está cubierto o no es considerado necesario por
motivos médicos, tendría que pagar.
Cómo recibir cuidado en una emergencia o cuando está lejos de casa
Emergencias: Siempre tiene cobertura para emergencias. Una emergencia significa una condición médica o del
comportamiento que ocurre de repente, amenaza la vida, tiene dolor u otros síntomas graves que no puede
esperar para recibir tratamiento. Algunos ejemplos de una emergencia son:
• Un ataque cardiaco o dolor severo en el pecho.
• Hemorragia que no para o una quemadura grave.
• Huesos fracturados.
• Problemas para respirar, convulsiones o pérdida de conocimiento.
• Cuando siente que podría lastimarse usted o a otras personas.
• Si está embarazada y tiene señales como dolor, hemorragia, fiebre o vómitos.
Si piensa que tiene una emergencia, sin importar dónde esté, llame al 911 o vaya al lugar más cercano donde los
proveedores de emergencias pueden ayudarle. Las emergencias están cubiertas en cualquier lugar de Estados
Unidos. Lo más pronto posible, llame a su PCP o al plan de salud para coordinar cuidado de seguimiento después
de que pase la emergencia.
WA-MHB-0003-14
6
WA MHB SPN 1/15
En una emergencia, una persona con un conocimiento promedio de salud podría temer que alguien sufrirá daño
grave a partes o funciones corporales o desfiguración grave sin recibir cuidado inmediatamente.
Cuidado urgente: Cuidado urgente es cuando usted tiene un problema de salud que necesita cuidado inmediatamente,
pero su vida no está en peligro. Esto podría ser un niño con dolor de oídos que se despierta en medio de la noche, un
tobillo dislocado o una astilla peligrosa que no puede remover.
El cuidado urgente está cubierto en cualquier lugar de Estados Unidos. Si piensa que debe ser visto rápidamente, vaya
a un centro de cuidado urgente que trabaje con Amerigroup. También puede llamar al consultorio de su PCP o a la
24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería las 24 horas) de Amerigroup al 1-866-864-2545
(TTY 1-800-855-2884).
Cuidado médico lejos de casa: Si necesita cuidado médico que no sea de emergencia o urgente, o necesita abastecer
recetas mientras está lejos de casa, llame a su PCP o a Amerigroup por consejos. Le ayudaremos a recibir el cuidado
que necesita. El cuidado de rutina o preventivo, como una visita programada a un proveedor o examen de bienestar,
no está cubierto cuando está fuera de su área de servicio (condado).
Cómo recibir cuidado después de horas laborales
Amerigroup tiene un número telefónico de línea gratuita para llamar por consejos médicos de parte de enfermeras
las 24 horas del día. El número telefónico es 1-866-864-2545 (TTY 1-800-855-2884). Llame al consultorio de su PCP
o a la Línea de ayuda de enfermería de Amerigroup On Call para consejos sobre cómo comunicarse con un
proveedor después de horas laborales.
UN PROVEEDOR DEL PLAN LO VERÁ
La prontitud con que puede ver a su proveedor depende del cuidado que necesita. Debe esperar ver a uno de
nuestros proveedores dentro de los siguientes plazos:
Cuidado de emergencia: Disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. Una emergencia es cuando
alguien tiene un problema médico repentino o grave y necesita cuidado inmediatamente. Llame a su PCP o al
plan de salud por ayuda para recibir cuidado de seguimiento después de una visita de cuidado de emergencia.
Cuidado urgente: Visitas al consultorio de su PCP u otro proveedor dentro de 24 horas. El cuidado urgente es
para problemas médicos que necesitan cuidado inmediatamente, pero su vida no está en peligro.
Cuidado de rutina: Visitas al consultorio de su PCP u otro proveedor dentro de 10 días. El cuidado de rutina son
visitas al proveedor planificadas y regulares para problemas médicos que no sean urgentes o una emergencia.
Cuidado preventivo: Visitas al consultorio de su PCP u otro proveedor dentro de 30 días. Ejemplos de cuidado
preventivo son exámenes físicos anuales (llamados también chequeos), visitas de cuidado de niño sano, cuidado
de la salud anual para mujeres y vacunas.
Debe ir a un doctor, farmacia u hospital de Amerigroup
Debe usar doctores y otros proveedores médicos que trabajen con Amerigroup. También tenemos ciertos
hospitales y farmacias que usted debe usar. Llame a nuestra línea de servicio al miembro al 1-800-600-4441
(TTY 1-800-855-2884) o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/WA para conseguir un directorio
de proveedores u obtener información sobre nuestros doctores, hospitales y farmacias. El directorio de
proveedores, farmacias y hospitales incluye:
WA-MHB-0003-14
7
WA MHB SPN 1/15
•
•
•
•
•
El nombre, la ubicación y el número telefónico del proveedor de servicios.
La especialidad y título médico.
Los idiomas hablados por esos proveedores.
Cualquier límite en la clase de pacientes (adultos, niños, etc.) que atiende el proveedor.
Cuáles PCPs están aceptando nuevos pacientes.
NOTA: Si está inscrito en el programa de revisión y coordinación de pacientes, debe permanecer
con el mismo plan de salud por un año.
Servicios de salud mental
Si necesita cuidado de la salud mental, su PCP y Amerigroup pueden ayudar a coordinar su cuidado con un
proveedor de salud mental. Cubrimos evaluaciones, y de ser necesarias, pruebas psicológicas.
Su PCP podría pensar que sus necesidades de salud mental son atendidas mejor a través de su Agencia Comunitaria
de Salud Mental. De ser así, lo enviaremos allá para una evaluación de entrada para ver si califica. Con base en los
resultados de la evaluación, usted puede continuar recibiendo todo su tratamiento de cuidado de la salud mental
de la Agencia Comunitaria de Salud Mental. Si no califica para cuidado de la Agencia Comunitaria de Salud Mental,
su PCP y Amerigroup le ayudarán a recibir el cuidado necesario.
Recetas
Amerigroup usa una lista de medicamentos aprobados. Esta se llama “formulario” o “lista de medicamentos
preferidos”. Para asegurarse de que sus medicamentos serán pagados, su PCP debe recetarle medicamentos de
esta lista. Usted no tiene que pagar por medicamentos cubiertos por su plan de salud. Puede llamarnos y pedirnos:
• Una copia del formulario o lista de medicamentos preferidos.
• Información sobre el grupo de proveedores y farmaceutas que crearon el formulario.
• Una copia de la política sobre cómo Amerigroup decide cuáles medicamentos están cubiertos y cómo pedir
cobertura de un medicamento que no está en el “formulario” o “lista de medicamentos preferidos”.
Para asegurarse de que sus medicamentos serán pagados, debe obtener sus medicamentos en una farmacia
que tenga contrato con Amerigroup. Llame a nuestro personal de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441
(TTY 1-800-855-2884), y le ayudaremos a encontrar una farmacia cerca de usted.
Equipos o suministros médicos
Amerigroup cubre equipos o suministros médicos cuando son necesarios por motivos médicos y recetados
por su proveedor de cuidado de la salud. La mayoría de los equipos y suministros deben ser aprobados por
Amerigroup antes de que paguemos por ellos.
Para obtener más información sobre equipos médicos cubiertos, suministros y cómo obtenerlos, llame a
nuestro número telefónico de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
Necesidades especiales de cuidado de la salud o enfermedad a largo plazo
Si tiene necesidades especiales de cuidado de la salud, puede ser elegible para beneficios adicionales en nuestro
programa de manejo de enfermedades o el programa de hogar de salud. También puede obtener acceso directo
a especialistas quienes pueden ayudarle a recibir el cuidado necesario. En algunos casos, podemos dejarle usar
WA-MHB-0003-14
8
WA MHB SPN 1/15
su especialista como su PCP. Puede obtener más información sobre coordinación de cuidado y manejo de
cuidado de Amerigroup.
Servicios de cuidado a largo plazo
Si usted es elegible y necesita servicios de cuidado a largo plazo, incluyendo cuidador en el hogar y servicios de
asilo de ancianos, los mismos le serán brindados a través de Apple Health, pero no por su plan de salud. Para
obtener más información sobre servicios de cuidado a largo plazo, llame a Servicios para Personas Mayores y
Discapacidad al 1-800-422-3263.
Servicios de cuidado de la salud para niños
Los niños y jóvenes menores de 21 años tienen un beneficio de cuidado de la salud llamado detección, diagnóstico y
tratamiento temprano y periódico (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment (EPSDT)). EPSDT incluye
una gama completa de servicios de detección, diagnóstico y tratamiento. El programa proporciona exámenes de
detección completos y periódicos para clientes menores de 21 años con el fin de identificar problemas existentes de
cuidado de la salud de manera temprana y evitar el declive de la salud del niño. Estos exámenes de detección pueden
ayudar a identificar necesidades potenciales de cuidado de la salud físicas, de salud del comportamiento o del
desarrollo, que pueden requerir diagnósticos y/o tratamiento adicional. Este beneficio incluye cualquier prueba
diagnóstica y tratamiento necesario por motivos médicos necesarios para corregir o mejorar una condición física o de
salud del comportamiento, al igual que aquellos servicios adicionales necesarios para apoyar a un niño que tiene un
retraso en el desarrollo. Estos servicios también pueden estar dirigidos a evitar que condiciones empeoren o a reducir
el ritmo de los efectos de un problema de cuidado de la salud de un niño. EPSDT exhorta el acceso temprano y
continuo a cuidado de la salud para niños y jóvenes. EPSDT incluye estos servicios:
Examen de detección – Un examen de detección de EPSDT se conoce algunas veces como un chequeo de niño
sano o adolescente sano. Cuando el padre, niño o proveedor lo piden, se hacen exámenes de detección de acuerdo
con un cronograma recomendado para evaluar completamente el estado de salud de cada niño y encontrar
posibles problemas de salud. Un chequeo de niño sano o examen de detección debe incluir todo lo siguiente:
• Historial médico y del desarrollo completo.
• Un examen físico completo.
• Examen de detección apropiado de salud del comportamiento y abuso de sustancias.
• Educación y consejería de salud basados en la edad y el historial de salud.
• Pruebas apropiadas de la vista.
• Pruebas apropiadas auditivas.
• Análisis apropiados de laboratorio.
• Servicios de examen de detección dental.
• Inmunizaciones.
Además de estos chequeos de niño sano, cualquier visita que un niño haga a un proveedor médico se considera
examen de detección de EPSDT.
Diagnóstico – Cuando una condición de salud o riesgo para la misma es identificada, se pueden hacer pruebas
adicionales para hacer un diagnóstico o decidir si se necesita un referido a un especialista para evaluación adicional.
Tratamiento – Cuando una condición de cuidado de la salud es diagnosticada por el proveedor médico de un
niño, el proveedor médico del niño:
• Tratará al niño si está dentro del alcance de su práctica; o
• Referirá al niño a un proveedor apropiado para tratamiento, lo que puede incluir pruebas adicionales o
evaluaciones especializadas, tales como evaluación del desarrollo, evaluación integral de salud mental y
WA-MHB-0003-14
9
WA MHB SPN 1/15
trastorno por el uso de sustancias o consejería nutricional. Los proveedores tratantes comunican los
resultados de sus servicios a los proveedores de exámenes de detección de EPSDT que refieren.
Algunos servicios necesarios de cuidado de la salud cubiertos pueden requerir aprobación previa. Todos los
servicios no cubiertos requieren aprobación previa ya sea del plan de salud del niño o del estado, si el servicio es
ofrecido por el estado como cuidado de pago por servicio.
BENEFICIOS CUBIERTOS POR AMERIGROUP
Algunos de los beneficios cubiertos por Amerigroup están listados a continuación. Consulte con su proveedor o
con nosotros si un servicio que usted necesita no está listado como beneficio.
Para algunos servicios, puede necesitar obtener un referido de su PCP y/o aprobación de Amerigroup antes
de recibir los servicios. De lo contrario, Amerigroup podría no pagar el servicio.
Algunos servicios están limitados por número de visitas o artículos de suministro/equipo. Amerigroup tiene
un proceso para revisar una solicitud de usted o su proveedor para visitas adicionales o una “extensión de la
limitación”. También tenemos un proceso para revisar solicitudes para un servicio necesario por motivos
médicos no cubierto como una solicitud de “excepción a la regla”.
Recuerde llamar a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) antes de recibir servicios médicos o
pida a su PCP que le ayude a recibir el cuidado que necesita.
BENEFICIO
Servicios de ambulancia
COMENTARIOS
Para emergencias o cuando se transporta entre centros
Antígeno (suero para alergias) Inyecciones contra alergias
Análisis aplicado del
comportamiento (ABA)
Ayuda a niños con trastornos del espectro autista y otras
discapacidades del desarrollo, a mejorar la comunicación, retos
sociales y del comportamiento relacionados con estos trastornos.
Pruebas de audiología
Exámenes auditivos
Examen de detección
de autismo
Cirugía bariátrica
Disponibles para niños que se sospeche tienen autismo hasta los 36
meses
Terapia de
bioretroalimentación
Se requiere aprobación previa para cirugía bariátrica.
Limitada a requisitos del plan
Control de natalidad
Vea servicios de planificación familiar
Productos sanguíneos
Incluye sangre, componentes sanguíneos, productos de sangre
humana y su administración
Extractores de leche
Cubierto
Quimioterapia
Algunos servicios pueden requerir aprobación previa
Cuidado quiropráctico
para niños
El beneficio es solo para niños (menores de 21 años) con referido del
PCP después de haber sido vistos para un examen de detección de
EPSDT (cuidado de niño sano).
WA-MHB-0003-14
10
WA MHB SPN 1/15
BENEFICIO
COMENTARIOS
Dispositivos para implante
coclear y dispositivos de
prótesis auditiva anclados
al hueso (BAHA)
El beneficio es solo para niños (menores de 21 años)
Anticonceptivos
Vea servicios de planificación familiar
Cirugía cosmética
Solo cuando la cirugía y los servicios y suministros relacionados son
proporcionados para corregir defectos fisiológicos del nacimiento,
enfermedad, trauma físico o para reconstrucción de mastectomía para
tratamiento posterior al cáncer.
Examen de detección
del desarrollo
Disponible para todos los niños de 9 a 30 meses de edad
Suministros diabéticos
Suministros limitados disponibles sin aprobación previa, suministros
adicionales disponibles con aprobación previa
Diálisis
Cubierto
Servicios de emergencia
Disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana en
cualquier lugar de Estados Unidos. Una emergencia es cuando alguien
tiene un problema médico grave y necesita cuidado inmediatamente.
EPSDT incluye una amplia variedad de servicios de prevención,
Examen de detección,
diagnóstico y tratamiento para asegurarse de que los niños menores de
diagnóstico y tratamiento
temprano y periódico (EPSDT) 21 años reciban todo el cuidado que necesitan para identificar y tratar
problemas de salud en una etapa temprana. Estos exámenes
de detección de EPSDT (cuidado de niño sano) incluyen:
• Un examen físico completo con historial de salud, examen de
detección de salud mental y desarrollo.
• Inmunizaciones y análisis de laboratorio.
• Exámenes para: vista, audición, cuidado dental, salud mental
y abuso de sustancias.
• Cualquier tratamiento de salud que sea necesario por motivos
médicos, incluso si el tratamiento no está listado como servicio
cubierto.
Nutrición enteral (productos
y equipos)
Exámenes de la vista
Todas las edades para clientes alimentados por tubos.
Nutrición oral para clientes menores de 21 años.
• La nutrición oral no está cubierta para clientes de 21 años
en adelante.
Usted debe usar nuestro proveedor de la red. Limitado a un examen
cada 12 meses para clientes menores de 21 años y cada 24 meses para
clientes de 21 años en adelante. Puede ser más frecuente si Amerigroup
determina que son necesarios por motivos médicos.
NOTA: Para niños hasta los 20 años, anteojos, lentes de contacto
y adaptaciones de accesorios están cubiertos por separado bajo el
programa de pago por servicios, y los proveedores pueden estar fuera
de la red de Amerigroup.
WA-MHB-0003-14
11
WA MHB SPN 1/15
BENEFICIO
COMENTARIOS
Servicios de planificación
familiar
Usted tiene la opción de usar proveedores de nuestra red, o ir al
departamento local de salud o a una clínica de planificación familiar.
Servicios de habilitación
Póngase en contacto con Amerigroup para ver si es elegible.
Servicios de cuidado de la
salud (visitas al consultorio,
cuidado preventivo, cuidado
especializado)
Debe usar proveedores participantes de Amerigroup. Puede requerir
aprobación previa. Póngase en contacto con Amerigroup al
1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
Educación y consejería
sobre la salud
Ejemplos: Educación sobre salud para condiciones tales como
diabetes y enfermedad del corazón.
Hogar de salud
Algunos inscritos pueden ser elegibles para este exclusivo programa de
coordinación de cuidado intensivo. Póngase en contacto con
Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) para ver si califica.
Los hogares de salud tienen coordinadores de cuidado
que proporcionan apoyo personalizado para inscritos que tienen
condiciones crónicas. Son especialmente útiles si usted tiene varias
condiciones crónicas y necesita ayuda para coordinar su cuidado entre
muchos proveedores.
Exámenes auditivos y
prótesis auditivas
Cubiertos para clientes menores de 21 años
Examen de detección de
VIH/SIDA
Usted tiene la opción de ir a una clínica de planificación familiar,
el departamento local de salud o a su PCP para el examen.
Cuidado de la salud en el hogar Debe ser aprobado por Amerigroup.
Servicios de hospital,
internación y ambulatorios
Deben ser aprobados por Amerigroup para todo el cuidado que
no sea de emergencia.
Rehabilitación en internación
hospitalaria (medicina física)
Debe ser aprobado por Amerigroup.
Inmunizaciones/vacunaciones
Servicios de laboratorio y
radiografías
Mamografías
Ver cuidado de la salud de mujeres.
Maternidad y cuidado prenatal Ver cuidado de la salud de mujeres.
Equipos médicos
WA-MHB-0003-14
La mayoría de los equipos médicos debe recibir aprobación
previa de Amerigroup. Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441
(TTY 1-800-855-2884) para obtener detalles específicos.
12
WA MHB SPN 1/15
BENEFICIO
COMENTARIOS
Suministros médicos
La mayoría de los suministros deben ser primero aprobados por
Amerigroup. Llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) para
obtener detalles específicos.
Tratamiento de salud
mental, ambulatorio
Los servicios de salud mental están cubiertos cuando son
proporcionados por un psiquiatra, psicólogo, consejero autorizado de
salud mental, trabajador social clínico autorizado, o terapeuta
autorizado de matrimonio y familia.
Estos servicios incluyen:
• Pruebas, evaluación y diagnóstico psicológico.
• Tratamiento de salud mental.
Manejo de medicamentos de salud mental por su PCP o proveedor de
salud mental.
Terapia nutricional
Trasplantes de órganos
Cubierta para clientes menores de 21 años cuando es necesaria por
motivos médicos y referida por el proveedor después de un examen
de EPSDT.
Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) para
obtener detalles específicos.
Rehabilitación ambulatoria
(terapias física, ocupacional,
del habla)
Beneficio limitado. Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441
(TTY 1-800-855-2884) para obtener detalles específicos.
Servicios de oxígeno y
respiratorios
Algunos servicios pueden requerir aprobación previa.
Servicios farmacéuticos
Debe usar farmacias participantes. Tenemos nuestro propio
formulario (lista) de medicamentos. Póngase en contacto con
Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) para
obtener una lista de farmacias.
Podiatría
Beneficio limitado: Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441
(TTY 1-800-855-2884) para obtener información específica.
Aplica límite si es realizada en cualquiera de los siguientes entornos:
• Clínica ambulatoria
• Hospital ambulatorio
• La casa por una agencia de salud en el hogar certificada
por Medicare
• Apple Health puede cubrir servicios a través del programa de
pago por servicios para niños cuando son proporcionados en un
centro de desarrollo neurológico. Vea:
http://www.doh.wa.gov/CFH/cshcn/docs/ndclistonweb.pdf
Servicios privados de
enfermería
Servicios de radiología e
imágenes médicas
WA-MHB-0003-14
13
WA MHB SPN 1/15
BENEFICIO
COMENTARIOS
Centro de enfermería
especializada (SNF)
Cubierto para corto plazo (menos de 30 días). Pueden estar
disponibles servicios adicionales. Póngase en contacto con
Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
Dejar de fumar
Cubierto para todos los clientes basado en políticas de Amerigroup.
1-866-QUIT-4-LIFE (1-866-784-8454) o vaya a www.quitnow.net
Examen de detección de
tuberculosis y tratamiento
de seguimiento
Usted tiene la opción de ir a su PCP o al departamento local de salud.
Cuidado de la salud de mujeres Servicios de cuidado de la salud de rutina y preventivos, tales como
cuidado de maternidad, salud reproductiva, examen general, servicios
anticonceptivos, pruebas y tratamiento para enfermedades de transmisión
sexual y amamantamiento.
Servicios adicionales de Amerigroup
Ofrecemos a los miembros estos servicios especiales:
• Anteojos sin costo hasta $100 una vez al año para miembros de 21 a 64 años
• Exámenes físicos para deportes sin costo para niños de 7 a 18 años
• Kit de primeros auxilios sin costo cuando llena un plan personal para desastres en línea
• Afiliación sin costo al Boys & Girls Club donde estén disponibles para miembros de 6 a 18 años
• Servicios de educación y apoyo para manejo de enfermedades con el fin de ayudarle a controlar
condiciones de salud en curso como asma, diabetes y COPD • Programa de incentivos Taking Care of Baby and Me® (Cuidando de mí y de mi bebé) para dar a las nuevas mamás tarjetas de regalo solo por ir a chequeos a tiempo
• Healthy Families para dar a familias con niños en edades de 7 a 13 años entrenamiento y apoyo sobre nutrición y actividad
• Teléfono celular sin costo a través de SafeLink y hasta 250 minutos de servicio cada mes para miembros
que califican, además:
– Bonificación única de 200 minutos adicionales al elegir recibir mensajes de texto relacionados con
salud gratuitos
– Mensajes de texto ilimitados sobre bienestar, además de recordatorios para renovar sus beneficios
a tiempo y minutos ilimitados al llamar a Servicios al Miembro y a Amerigroup On Call
• Amerigroup Mobile aplicación para teléfonos inteligentes de modo que pueda acceder con seguridad a su
tarjeta de identificación, encontrar un doctor y explorar información sobre salud y bienestar, en cualquier
momento, en cualquier lugar
• Afiliación sin costo a una de cuatro organizaciones nacionales que apoyan la autodefensa, los derechos
por discapacidad y las mismas oportunidades para personas con discapacidades:
– American Association of People with Disabilities (AAPD)
– Autistic Self Advocacy Network (ASAN)
– National Council on Independent Living (NCIL)
– TASH
WA-MHB-0003-14
14
WA MHB SPN 1/15
SERVICIOS
Servicios NO Cubiertos por Amerigroup
Estos servicios no están disponibles de parte de Amerigroup o Apple Health. Si recibe alguno de estos servicios, puede
tener que pagar la factura. Si tiene alguna pregunta, llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
SERVICIOS EXCLUIDOS
COMENTARIOS
Medicinas alternativas
Acupuntura, práctica de Ciencia Cristiana,
sanación por la fe, terapia de hierbas,
homeopatía, masaje o terapia de masaje
Cuidado quiropráctico para adultos
Incluyendo remoción de tatuajes, estiramiento
facial, perforación en la oreja o el cuerpo, o
trasplantes de cabello
Cirugía cosmética o plástica
Diagnóstico y tratamiento de infertilidad,
impotencia y disfunción sexual
Cirugía de cambio de sexo
Consejería matrimonial y terapia sexual
Artículos personales de confort
Equipos no médicos
Tales como rampas u otras modificaciones al hogar
Exámenes físicos que se necesitan para
obtener empleo, seguro o una licencia
Servicios no permitidos por la ley federal o estatal
Servicios de reducción y control del peso
Medicamentos para pérdida de peso, afiliaciones a
gimnasio, o equipos para el fin de reducción de peso.
Servicios cubiertos fuera de Amerigroup:
El programa de pago por servicio cubre los siguientes beneficios y servicios incluso cuando está inscrito en Amerigroup.
Amerigroup y su PCP pueden coordinar su cuidado con otros servicios y programas de base comunitaria. Para acceder a
estos servicios, debe usar su tarjeta de ProviderOne. Si tiene una pregunta sobre un beneficio o servicio que no está
listado aquí, llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
SERVICIO
COMENTARIOS
Servicios para trastorno por
uso de alcohol y sustancias,
en internación, ambulatorios
y desintoxicación
Deben ser proporcionados por agencias certificadas por el
Departamento de Servicios Sociales y de Salud (DSHS). Llame
al 1-877-301-4557 para obtener información específica.
Servicios de cuidado a largo plazo
y servicios para personas con
discapacidades del desarrollo
La Administración para Personas Mayores y Servicios a Largo Plazo
(Aging and Long Term Services Administration (ALTSA)) debe aprobar
estos servicios. Llame al 1-800-422-3263 (Servicios para Personas
Mayores y Discapacidad).
WA-MHB-0003-14
15
WA MHB SPN 1/15
SERVICIO
COMENTARIOS
Servicios dentales
Deberá usar un proveedor dental que haya aceptado ser
proveedor de pago por servicios de Apple Health. Una lista
de proveedores dentales está disponible en
http://www.hca.wa.gov/medicaid/dentalproviders/Pa
ges/index.aspx
Más información sobre beneficios dentales está disponible
en http://www.hca.wa.gov/medicaid/dentalproviders/Docum
ents/AdultDentalCoverage.pdf, o puede llamar a la HCA para
obtener más informacion al 1-800-562-3022.
Anteojos y servicios de
adaptación
Cuidado psiquiátrico en
internación y servicios
de crisis
Apoyo temprano para infantes
y bebés (ESIT) del nacimiento a
los 3 años
Servicios de apoyo
de maternidad
Terapia de manipulación
osteopática
Cubiertos para clientes menores de 21 años. Deberá usar
un proveedor de pago por servicios de Apple Health.
Deben ser autorizados por un profesional de salud mental
de la agencia local de salud mental del área. Para más
información, llame al 1-800-446-0259.
Llame al 1-800-322-2588 para obtener información.
Parte del programa First Steps (Primeros pasos). Llame al
1-800-322-2588.
Beneficio limitado: Diez manipulaciones osteopáticas por año
calendario están cubiertas por el plan de salud, solo cuando son
realizadas por un doctor de osteopatía (D.O.) del plan.
Terminaciones de
embarazo, voluntarias
Incluye terminación y cuidado de seguimiento para
cualquier complicación.
Esterilizaciones, menores
de 21 años
Debe completar formulario de esterilización 30 días antes o cumplir
requisitos de exención. Las reversiones no están cubiertas.
Transporte hacia citas médicas
Apple Health paga por servicios de transporte hacia y desde citas
necesarias de cuidado de la salud que no sean de emergencia. Si tiene
una ProviderOne Services Card actual, usted puede ser elegible para
transporte. Llame al proveedor (agente) de transporte en su área para
saber sobre servicios y limitaciones. Su agente regional coordinará el
transporte más apropiado y menos costoso para usted. Puede
encontrar una lista de agentes
en http://www.hca.wa.gov/medicaid/transportation/pages/phon
e.aspx
¿QUÉ PASA SI NO ESTÁ SATISFECHO CON AMERIGROUP?
Usted tiene derecho a presentar un reclamo. Esto se llama queja. O tiene derecho a pedir una reconsideración de
una decisión con la cual usted no está satisfecho, si siente que ha sido tratado injustamente o le han denegado un
servicio médico. Esto se llama apelación. El plan de salud le ayudará a presentar una queja o una apelación.
Las quejas y los reclamos pueden ser sobre:
• Un problema con el consultorio de su doctor.
• Recibir una factura de su doctor.
• Cualquier otro problema que pueda tener al recibir cuidado de la salud.
WA-MHB-0003-14
16
WA MHB SPN 1/15
Amerigroup debe informarle por teléfono o por carta que recibimos su queja o reclamo en un plazo de cinco
días laborales. Debemos abordar sus preocupaciones lo más pronto posible, sin tomar más de 45 días.
Puede obtener una copia gratuita de la política de quejas de Amerigroup llamando a Amerigroup al 1-800-600-4441
(TTY 1-800-855-2884).
INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE DENEGACIONES, APELACIONES Y
AUDIENCIAS ADMINISTRATIVAS
Una denegación es cuando su plan de salud no aprueba o paga por un servicio que ya sea usted o su doctor
pidió. Cuando denegamos un servicio, le enviaremos una carta que le diga por qué denegamos el servicio
solicitado. Esta carta es la notificación oficial de acción de Amerigroup. Le informaremos sus derechos y le daremos información sobre cómo solicitar una apelación si lo desea. Una apelación es cuando usted le pide a Amerigroup que revise su caso de nuevo porque usted está en
desacuerdo con una denegación. Con su consentimiento por escrito, puede hacer que otra persona apele en su
nombre. Debe pedir la apelación en un plazo de 90 días de la fecha de la carta de denegación. Sin embargo, solo tiene 10 días para pedir una apelación si desea seguir recibiendo un servicio que ya está recibiendo mientras
revisamos nuestra decisión. Responderemos por escrito diciéndole que recibimos su solicitud para una
apelación en un plazo de setenta y dos (72) horas. En la mayoría de los casos, Amerigroup revisará y decidirá su
apelación en un plazo de 14 días. Debemos decirle si necesitamos más tiempo (hasta 30 días) para tomar una
decisión. Debemos obtener su permiso por escrito para tomar más de 30 días para tomar una decisión. En
cualquier caso, la decisión de una apelación debe ser tomada en un plazo de 45 días.
Podemos ayudarle a presentar su apelación. Si necesita ayuda para presentar una apelación, llame al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
Envíela por escrito a: Medical Appeals
Amerigroup Washington, Inc.
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
NOTA: Si sigue recibiendo un servicio durante el proceso de apelación y pierde la apelación, tal vez debe pagar
por los servicios que recibió.
Si es urgente. Para condiciones médicas urgentes, usted o su doctor puede pedir una revisión o audiencia
acelerada (rápida) llamando a Amerigroup. Si su condición médica lo requiere, se tomará una decisión sobre
su cuidado en un plazo de setenta y dos (72) horas. Para pedir una apelación acelerada, díganos por qué
necesita la decisión más rápida. Si denegamos su solicitud, su apelación será revisada en el mismo plazo de
tiempo descrito anteriormente. Debemos hacer esfuerzos razonables para darle una notificación verbal rápida si
denegamos su solicitud para una apelación acelerada (rápida). Puede presentar una queja si no le gusta nuestra
decisión de cambiar su solicitud de una apelación acelerada (rápida) a una estándar. Debemos enviarle
notificación por correo en un plazo de dos días calendario de una decisión.
Si no está de acuerdo la decisión de la apelación de Amerigroup, tiene derecho a pedir una audiencia administrativa.
Solo tiene 90 días desde la fecha de nuestra decisión de la apelación para solicitar una audiencia administrativa. Sin
embargo, solo tiene 10 días para pedir una audiencia administrativa si desea seguir recibiendo el servicio que ya
estaba recibiendo antes de nuestra denegación. En una audiencia, un juez de derecho administrativo que no trabaja
para Amerigroup o la Autoridad del Cuidado de la Salud revisa su caso.
WA-MHB-0003-14
17
WA MHB SPN 1/15
Para pedir una audiencia administrativa:
1. Llame a la Oficina de Audiencias Administrativas (www.oah.wa.gov) al 1-800-583-8271,
O
2. Envíe una carta a:
Office of Administrative Hearings
P.O. Box 42489 Olympia, WA 98504-2489
Y
3. Dígale a la Oficina de Audiencias Administrativas que Amerigroup está involucrada; el motivo para la audiencia;
qué servicio fue denegado; la fecha en que fue denegado; y la fecha en que la apelación fue denegada. Además,
asegúrese de dar su nombre, dirección y número telefónico.
Puede hablar con un abogado o tener otra persona que lo represente en la audiencia. Si necesita ayuda para encontrar
un abogado, visite http://www.nwjustice.org o llame a la línea de NW Justice CLEAR al 1-888-201-1014.
Recibirá una carta informándole la decisión de la audiencia. Si no está de acuerdo con la decisión de la audiencia,
tiene derecho a apelar la decisión pidiendo una revisión de su caso por una Organización de Revisión Independiente
(IRO), o puede apelar directamente ante la Junta de Apelaciones de la Autoridad del Cuidado de la Salud.
Límite de tiempo importante: La decisión de la audiencia se hace una orden definitiva en un plazo de 21 días
de la fecha del correo si usted no toma una medida para apelar la decisión de la audiencia.
Una IRO es un grupo de doctores que no trabajan para Amerigroup. Para solicitar una IRO, debe llamarnos y pedir una
revisión por parte de una IRO después de recibir la carta de decisión de la audiencia. Si todavía no está de acuerdo con
la decisión de la IRO, puede pedir que un juez de revisión de la Junta de Apelaciones de la Autoridad de Cuidado de la
Salud revise su caso. Solo tiene 21 días para pedir la revisión después de recibir la carta de decisión de la IRO. La decisión
del juez de revisión es definitiva. Para pedir que un juez de revisión revise su caso:
• Llame al 1-884-728-5212,
O
• Escriba a:
HCA Review Judge
P.O. Box 42700
Olympia, WA 98504-2700
SUS DERECHOS
Como miembro de Amerigroup, usted tiene derecho a:
• Ayudar a tomar decisiones sobre su cuidado de la salud, incluyendo rechazar tratamiento.
• Ser informado sobre todas las opciones de tratamiento disponibles, independientemente del costo.
• Obtener una segunda opinión de otro proveedor de su plan de salud.
• Recibir servicios sin tener que esperar mucho tiempo.
• Ser tratado con respeto y dignidad. No se permite discriminación. Nadie puede ser tratado de manera diferente o
injustamente debido a su raza, color, origen nacional, sexo, preferencia sexual, edad, religión, credo o discapacidad.
• Hablar libremente sobre su cuidado de la salud y preocupaciones sin ningún resultado adverso.
• Que su privacidad sea protegida y la información sobre su cuidado mantenida en confidencialidad.
• Pedir y recibir copias de sus registros médicos.
• Pedir y hacer correcciones a sus registros médicos cuando se necesiten.
WA-MHB-0003-14
18
WA MHB SPN 1/15
• Pedir y recibir información sobre:
– Su cuidado de la salud y los servicios cubiertos.
– Su doctor y cómo se hacen los referidos a especialistas y otros proveedores.
– Cómo Amerigroup paga a sus proveedores por su cuidado médico.
– Todas las opciones de cuidado y por qué está recibiendo ciertos tipos de cuidado.
– Cómo recibir ayuda para presentar una queja o un reclamo sobre su cuidado.
– Nuestra estructura organizacional incluyendo políticas y procedimientos, lineamientos de práctica y
cómo recomendar cambios.
• Recibir los derechos y responsabilidades de los miembros por lo menos anualmente, incluyendo servicios
para trastorno mental y por abuso de sustancias.
• Recibir una lista de números telefónicos para crisis.
• Recibir ayuda para completar formularios de directivas anticipadas mentales o médicas.
• Hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos y responsabilidades del miembro de Amerigroup.
SUS RESPONSABILIDADES
Como miembro de Amerigroup, usted acepta:
• Ayudar a tomar decisiones sobre su cuidado de la salud, incluyendo rechazar tratamiento.
• Mantener sus citas y ser puntual. Llamar a la oficina de su proveedor si va a llegar tarde o si tiene que
cancelar la cita.
• Dar a sus proveedores la información que necesitan para que les paguen por proporcionarle servicios.
• Mostrar a sus proveedores el mismo respeto que usted desea de ellos.
• Llevar su Services Card y la tarjeta de identificación del plan de salud a todas sus citas.
• Aprender sobre su plan de salud y cuáles servicios están cubiertos.
• Usar los servicios de cuidado de la salud cuando los necesite.
• Conocer sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas de tratamiento mutuamente
acordadas lo más posible.
• Dar a sus proveedores y a Amerigroup información completa sobre su salud de modo que pueda recibir el
cuidado que necesita.
• Seguir las instrucciones de su proveedor para cuidado que usted ha aceptado.
• Usar los servicios de cuidado de la salud apropiadamente. Si no lo hace, puede ser inscrito en el programa
de revisión y coordinación de pacientes. En este programa, usted es asignado a un proveedor de cuidado
primario, una farmacia, un recetante para sustancias controladas y un hospital para cuidado que no sea de
emergencia. Debe permanecer en el mismo plan por al menos 12 meses.
• Informar a la Autoridad del Cuidado de la Salud si el tamaño o la situación de su familia cambia, tal como
embarazo, nacimientos, adopciones, cambios de dirección, se hace elegible para Medicare u otro seguro.
• Renovar su cobertura anualmente usando el Washington Health Benefit Exchange
en https://www.wahealthplanfinder.org e informar cambios a su cuenta tales como ingresos, estado civil,
nacimientos, adopciones, cambios de dirección, se hace elegible para Medicare u otro seguro.
¿QUÉ SON DIRECTIVAS ANTICIPADAS?
Una directiva anticipada pone sus decisiones para cuidado de la salud por escrito. La directiva anticipada le
informa a su doctor y familia:
• Qué tipo de cuidado de la salud desea o no si:
– Pierde el conocimiento.
– Ya no puede tomar decisiones sobre cuidado de la salud.
– No puede decirle a su doctor o familia qué tipo de cuidado desea por cualquier otro motivo.
– Desea donar su(s) órgano(s) después de su muerte.
– Si desea que alguien más decida sobre su cuidado de la salud si usted no puede.
WA-MHB-0003-14
19
WA MHB SPN 1/15
Tener una directiva anticipada significa que sus seres queridos o su doctor pueden tomar decisiones médicas
por usted basándose en sus deseos. Hay tres tipos de directivas anticipadas en el estado de Washington.
1. Poder notarial duradero para cuidado de la salud. Este nombra a otra persona para tomar decisiones
médicas por usted si no puede tomarlas por usted mismo.
2. Directiva de cuidado de la salud (testamento en vida). Esta declaración escrita le dice a las personas si
usted quiere tratamientos para prolongar su vida.
3. Solicitud de donación de órganos.
Hable con su doctor, familia, amistades y aquellos cercanos a usted. Ponga las decisiones sobre su cuidado médico
por escrito ahora. Puede cancelar una directiva anticipada en cualquier momento. Su plan de salud, doctor u
hospital puede darle más información sobre directivas anticipadas si usted lo pide. Usted también puede:
• Pedir ver las políticas sobre directivas anticipadas de su plan de salud.
• Presentar una queja ante su plan o la Autoridad del Cuidado de la Salud si su directiva no es acatada.
PROTEGEMOS SU PRIVACIDAD
La ley nos exige proteger su información médica. Los planes de salud, como Amerigroup, usan y comparten información
médica protegida sobre usted para proporcionarle sus beneficios de salud. Usamos y compartimos su información para
realizar operaciones de tratamiento, pago y cuidado de la salud. También usamos y compartimos su información por
otros motivos según lo permite y requiere la ley. Tenemos el deber de mantener su información médica en privacidad.
Información médica protegida (Protected health information (PHI)) se refiere a información médica tal como registros
médicos que incluyen su nombre, número de miembro u otros identificadores usados o compartidos por planes de
salud. Los planes de salud y la Autoridad del Cuidado de la Salud comparten PHI por los siguientes motivos:
• Tratamiento – Incluye referidos entre su PCP y otros proveedores de cuidado de la salud.
• Pago – Amerigroup puede usar o compartir PHI para tomar decisiones sobre pago. Esto puede incluir
reclamos, aprobaciones para tratamiento y decisión sobre necesidades médicas.
• Operaciones de cuidado de la salud – Podemos usar o compartir PHI sobre usted para llevar nuestro negocio.
Por ejemplo, podemos usar información de su reclamo para informarle sobre un programa de salud que podría
ayudarle. Su PHI también puede ser usada para ver que los reclamos sean pagados correctamente.
Amerigroup puede usar o compartir su PHI sin recibir aprobación por escrito de usted bajo ciertas circunstancias.
• La divulgación de su PHI a miembros de la familia, otros parientes y sus amigos personales cercanos es
permitida si:
– La información está relacionada directamente con la participación de la familia o amigo en su cuidado o
pago por ese cuidado; y usted ya sea ha aceptado oralmente la divulgación o se le ha dado la oportunidad
de objetar y no ha objetado.
• La ley le permite a la HCA o a Amerigroup que use y comparta su PHI por los siguientes motivos:
– Cuando el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos requiere que el
plan comparta su PHI.
– Salud pública y seguridad: Esto puede incluir ayudara a agencias de salud pública a prevenir o controlar
enfermedades.
– Supervisión del cuidado de la salud: Su PHI puede ser usada y compartida con agencias
WA-MHB-0003-14
20
WA MHB SPN 1/15
gubernamentales. Estas pueden necesitar su PHI para auditorías.
– Investigación: Su PHI puede ser usada o compartida para investigación en ciertos casos, cuando es
aprobado por una junta de revisión de privacidad o institucional.
– Procesos legales o administrativos: Su PHI puede ser usada o compartida para procesos legales, tales
como en respuesta a una orden de la corte. Su PHI también puede ser compartida con directores de
funerarias o médicos forenses para ayudarles a hacer sus trabajos.
– Cumplimiento de la ley: Su PHI puede ser usada o compartida con la policía para ayudar a encontrar un
sospechoso, testigo o persona extraviada. Su PHI también puede ser compartida con otras autoridades
legales, si pensamos que usted puede ser víctima de abuso, abandono o violencia doméstica.
– Funciones gubernamentales: Su PHI puede ser compartida con el gobierno para funciones especiales,
tales como actividades de seguridad nacional.
– Compensación de trabajadores: Su PHI puede ser usada o compartida para acatar leyes de
compensación de trabajadores.
Se requiere su aprobación por escrito para todos los otros motivos no listados anteriormente. Usted puede
cancelar una aprobación por escrito que le haya dado a su plan de salud. Sin embargo, su cancelación no
aplicará a medidas tomadas antes de la cancelación.
Si piensa que su plan de salud violó sus derechos a la privacidad de su PHI, usted puede:
• Llamar a su plan de salud y presentar un reclamo. El plan de salud no tomará ninguna medida contra usted
por presentar un reclamo. El cuidado que recibe no cambiará de ninguna manera.
• Presente un reclamo ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos
escribiendo a:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
2201 Sixth Avenue – Mail Stop RX-11
Seattle, WA 98121
Nota: Esta información es solo un vistazo. Cada plan de salud debe mantener su PHI en privacidad y darle
información escrita anualmente sobre las prácticas de privacidad del plan y su PHI. Refiérase a la notificación de
prácticas de privacidad del plan de salud para ver detalles adicionales. También se puede poner en contacto con
Amerigroup para obtener más información.
WA-MHB-0003-14
21
WA MHB SPN 1/15