Detach, sign, and return this page to your child`s school indicating

ACKNOWLEDGEMENT OF PARENT OR GUARDIAN OF ANNUAL RIGHTS
NOTIFICATION
Detach, sign, and return this page to your child’s school indicating you have read
and understood the Parent Notice of Rights and Responsibilities posted on the
Knights Ferry Elementary School website (available in hard copy or on district
computer by request) http://www.knightsferry.k12.ca.us/registration.html. Also,
where specified on this page, indicate whether you have a child on continuing
medication and if you do not wish directory information to be released.
Student’s Name: __________________________________________________________
School: _________________________________________
Grade: _______________
Student is on a continuing medication program: (Please check one)
YES ___ NO___
If YES, you have my permission to contact student’s physician:
Physician’s Name: ____________________
Telephone: __________________
Medication: ____________________________ Dosage: ____________________
Medication: ____________________________ Dosage: ____________________
If you do not wish directory information released, please sign where indicated below and
return to the school office within the next 30 days. Note that this will prohibit the District
from providing the student’s name and other information to the news media, interested
schools, parent-teacher associations, interested employers, and similar parties.
Do NOT release directory information regarding __________________________
(Pupil’s Name)

Check if an exception may be made to include student information
and photos in the yearbook.
I hereby acknowledge receipt of information regarding my rights, responsibilities, and
protections.
Signature of Parent or Guardian: ________________________
Date: __________
RECONOCIMIENTO DE PADRES O TUTORES DE LA NOTIFICACIÓN
ANUAL DE DERECHOS
Separar, firmar y devolver esta página a la escuela de su hijo que indica que ha
leído y entendido la Notificación de Padres de derechos y responsabilidades
publicado en el sitio web de la Escuela Primaria Knights Ferry (disponible en papel
o en el ordenador del distrito por petición). Además, si se especifica en esta página,
indicar si usted tiene un niño en la medicación continua y si no desea que la
información del directorio a ser puesto en libertad.
El nombre del estudiante: __________________________________________________
Grado escolar: ____________
Estudiante está en un programa de medicamento continuo: (Por favor marque uno)
SI ___ NO___
En caso afirmativo, usted tiene mi permiso para comunicarse con el médico del
estudiante:
Nombre del médico: ____________________ Teléfono: __________________
Medicamentos: ____________________________ Dosis: ____________________
Medicamentos: ____________________________ Dosis: ____________________
Si no desea que la información del directorio publicadas, por favor firme donde se indica
a continuación y volver a la oficina de la escuela dentro de los próximos 30 días. Tenga
en cuenta que esto prohibirá el Distrito de proporcionar el nombre del alumno y otra
información a los medios de comunicación, las escuelas interesadas, asociaciones de
padres y maestros, empleadores interesados, y partes similares.
No faciliten información del directorio relacionada con __________________________
(Nombre del alumno)
estudiante en el anuario.
Por la presente acuso recibo de la información sobre mis derechos, responsabilidades y
protecciones.
Firma del padre o tutor: ________________________ Fecha: __________