Medication/Medicación - Illinois Department of Human Services

State of Illinois
Department of Human Services - IMSHS
Medication/Medicación
Center/Centro
Date/Fecha:
Dear/Estimado:
(Name of Parent)- (Nombre del Padre-Madre)
was given/le dieron
Child's name/Nombre del niño-niña
at (a las)
a.m./p.m.
Medication/Medicina
The next dose should be administratered at
La próxima dosis debe ser administrada a las
Staff person's name/Nombre del representante de MHS. Complete after last dose of the day
given at center, send home to parent, keep copy. - Complete después de la última dosis que se
administró en el centro, envíelo al hogar para los padres, mantenga una copia.
Parents/Padres
Please complete after the last dosage of the day was given at home and return to center Por favor, complete después que le dio la última dosis del día en su casa y devuelva al centro)
Date/Fecha:
was given/le dieron
Child's name/Nombre del niño(a)
at (a las)
a.m./p.m.
Medication/Medicina
The next dose should be administered at
La próxima dosis debe ser administrada a las
Parent's Signature/Firma de Padres
IL444-4076 (R-10-10)
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