Please provide us with new or changed information only. You do not

TRINITY BASIN PREPARATORY
Date: _____________
Contact Information Update Form
Student’s Name: ______________________
Grade: _________
Date of Birth: ___________
**Please provide us with new or changed information only. You do not need to provide us
with information that has not changed.
Address: ________________________________
City: ______________
State: ____
Zip: ___________
Parent/Guardian Contact Information
Full Name
Relationship to
Student
Home Phone No.
Work/Cellular Phone No.
Email Address: Mother __________________________________ Father ____________________________________
People Authorized to Pick up Student
*Must provide first and last name
Full Name
Relationship to Student
Home Phone No.
Work/Cellular Phone No.
Emergency Contacts (If parent cannot be reached)
*Must provide first and last name
Full Name
Relationship to Student
Home Phone No.
Work/Cellular Phone No.
Please provide us with the name of anyone who should be removed from the list of people authorized to pick up your
child or serve as an emergency contact.
Name: _________________________________________ / Name: __________________________________________
For School Use Only / Para uso de la escuela solamente
Information Updated by: ________________________
Revised October 2011
Fecha: _________________
TRINITY BASIN PREPARATORY
Forma para tener al corriente la información de contacto
Nombre de estudiante: ______________________ Grado: _________
Fecha de Nacimiento: ___________
**Por favor, proporcione información nueva o modificada solamente. No es necesario que nos
proporcione información que no ha cambiado.
Dirección: ________________________________
City: ______________ State: ____
Zip: __________
Informacion de contacto para padre/tutor
Nombre Completo
Parentesco con el/la
Estudainte
No. de Tel de Casa
No. de Tel del Trabajo/Celular
Correo electrónico: Madre __________________________________ Padre __________________________________
Personas authorizadas para recoger a el/la estudiante
*Debe proporcionar primer nombre y apellido
Nombre Completo
Parentesco con el/la
Estudainte
No. de Tel de Casa
No. de Tel del Trabajo/Celular
Contactos de Emergencia (En caso que no podramos contactar a los padres)
*Debe proporcionar primer nombre y apellido
Nombre Completo
Parentesco con el/la
Estudainte
No. de Tel de Casa
No. de Tel del Trabajo/Celular
Por Favor denos el nombre de cualquier persona que debe ser borrado(a) de la lista de personas autorizadas para recoger a
su hijo(a) o que estén de contacto de emergencia.
Nombre: _______________________________________ / Nombre:__________________________________________
For School Use Only / Para uso de la escuela solamente
Information Updated by: ________________________
Revised October 2011