personal information application for admission (solicitud

SUMMER ACADEMY FOR RISING 8TH, 9TH, AND 10TH GRADERS
APPLICATION FOR ADMISSION
(SOLICITUD DE ADMISIÓN)
To apply, please mail or email completed application and supporting documents listed below:
Para solicitar, llene y mande la solicitud y los documentos enlistados a continuación:
• Application for Admission (Solicitud de Admisión)
Please return forms to:
• Parent/Student Consent Form (Consentimiento del padre/estudiante)
Favor de enviar estas formas a la dirección:
• Financial Certification Form (Garantía financiera)
Division of Outreach
Pre-College Programs
• Medical Form (Forma médica)
E.F. Yerby Conference Center
P.O. Box 1848
University, MS 38677-1848
• International medical insurance card.
(tarjeta de seguro médico internacional)
• Recent photograph in .jpg or .tif via e-mail (fotografía reciente tipo
credencial en formato .jpg or .tif vía correo elecrtónico)
O enviarlas a
[email protected]
PERSONAL INFORMATION
INFORMACIÓN PERSONAL
Student’s Name: (nombre del estudiante):
______________________________________________________________________________________________________________________
Last name (Apellidos)
First (Nombre)
_______/_______/___________
o Male
Birth Date (mm/dd/yyyy) (fecha de nacimiento mes/día/año)
o Female
Hombre
Mujer
______________________________________________________________________________________________________________________
E-mail (correo electrónico)
Permanent Mailing Address (Dirección Permanente)
______________________________________________________________________________________________________________________
Street and number (Calle y número de la casa)
City (Ciudad)
State / ZIP (Estado) / (Código Postal)
______________________________________________________________________________________________________________________
Student’s home phone number (Teléfono de casa)
Student’s cell phone (teléfono móvil del estudiante)
In the Fall, I will be in the: (En el otoño estaré en: )
o Ninth Grade (Noveno Grado)
o Eighth Grade (Octavo Grado)
o Tenth Grade (Décimo Grado)
Name of home institution: (Nombre del la escuela) ____________________________________________________________________
T-Shirt Size: o S o M o L o XL o XXL o XXXL
Talla de camiseta que usa
FAMILY INFORMATION
INFORMACION DE LA FAMILIA
Father’s Name:
_____________________________________________________________________________________________________
(Nombre del padre)
First (Nombre)
Last (Apellido)
Father’s Address:
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Occupation (Empleo)
(dirección del padre) Street and No. (Calle y número)
Father’s Phone Numbers:
(teléfonos del padre)
City (Ciudad)
State / ZIP (Estado) / (Código Postal)
__________________________________________________________________________________________
Home phone (teléfono de casa del padre)
Work Phone (teléfono del trabajo)
continuación
Cell Phone (Móbil)
Revised 01–26–2015
SUMMER ACADEMY FOR RISING 8TH, 9TH, AND 10TH GRADERS
Mother’s Name:
____________________________________________________________________________________________________
(Nombre de la Madre)
Occupation:
(Empleo)
APPLICATION FOR ADMISSION
(SOLICITUD DE ADMISIÓN) continuación
First (Nombre)
Last (Apellido)
________________________________________________________________________________________________________
Mother’s Address:
(dirección de la madre)
_________________________________________________________________________________________________
Street and No. (Calle y número)
Mother’s Phone Numbers:
(teléfonos del madre)
City (Ciudad)
State / ZIP (Estado) / (Código Postal)
_________________________________________________________________________________________
Home phone (teléfono de casa del padre)
PARENT/STUDENT CONSENT
Work Phone (Teléfono del trabajo)
Cell Phone (Móbil)
(CONSENTIMIENTO DEL PADRE / ALUMNO)
Do you give permission for your child to be: (¿Da autorización para que si hijo(a)sea: )
Photographed / videotaped for instruction / publicity?
o Yes o No
Fotografiado / filmado para publicidad)
Si
Taken on class / weekend trips by The University of Mississippi?
No
o Yes o No
Durante clases / fin de semana a viajes por la Universidad de Mississippi)
Si
No
______________________________________________________________________________________________________________________
Student Signature (Firma del estudiante)
Date (Fecha)
______________________________________________________________________________________________________________________
Parent/Guardian Signature (Firma del Padre o Tutor)
IF PARENTS ARE NOT AVAILABLE IN AN EMERGENCY, NOTIFY:
Date (Fecha)
EN CASO DE EMERGENCIA Y EL PADRE NO ESTUVIERA DISPONIBLE, FAVOR DE NOTIFICAR A:
______________________________________________________________________________________________________________________
Name (Nombre)
Relationship (Parentesco)
______________________________________________________________________________________________________________________
Address (Dirección)
City (Ciudad)
State / ZIP (Estado / Código Postal)
______________________________________________________________________________________________________________________
Home Phone (Teléfono de casa)
Work Phone (Trabajo)
RESIDENCY INFORMATION
(INFORMACIÓN DE RESIDENCIA)
Are you a United States citizen?
(¿Eres ciudadano del los Estados Unidos?)
Cell Phone (Móbil)
o Yes o No If no, what is your country of citizenship? _______________
Sí
No
(Si no lo eres, ¿cual es tu nacionalidad?)
State/Province of Residency (US Citizens and Non-US Citizens)
_______________________________________________
(Estado/Provincia de residencia (para ciudadanos y no ciudadanos Americanos)
CERTIFICATION
I certify that none of the information on this form is false or has been withheld. I understand that giving false
information or withholding information may make me ineligible for admission or to continue at The University
of Mississippi.
Certificación: Afirmo que ninguna de la información provista en esta solicitud es falsa o ha sido retenida. Entiendo que proveer
información falsa o retener información me hace inadmisible como alumno de la Universidad de Mississippi.
______________________________________________________________________________________________________________________
Student Signature
Date
The University of Mississippi does not unlawfully discriminate on the basis of race, color, gender, sex, sexual orientation, gender identity or expression, religion, national origin, age disability,
veteran status, or genetic information.
La Universidad de Mississippi no discrimina injustamente a nadie por razones de raza, color, género, sexo, orientación sexual, identidad o expresión de género, religión, nacionalidad de
origen, edad, discapacidad, condición como veterano de guerra, o información genética.
Revised 01–26–2015