REPORTE INCIDENTE v2

 CARR. #3 KM. 51.4 FAJARDO, PUERTO RICO INFORME DE INCIDENTE/INCIDENT REPORT
Nombre/Name
Tel./Phone
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QUERELLADO
REPORTING PARTY
Dirección/Address
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Localización durante incidente /Location at time of event.
DUENO DE LA
PROPIEDAD
PROPERTY OWNER
Fecha y hora del incidente / Date and Time of event
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Lugar / Place
Nombre/Name
Edad/Age
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Dirección/Address
Tel / Phone
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Ocupación / Occupation
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Empleado por / Employer
Tel / Phone
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Actividad al momento del evento / Activity at time of event
LESIÓN
Descripción / Descripcion
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Requirio tratamiento medico / Medical treatment required
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Nombre del Medico / Doctor’s Name
INJURY
DAÑOS A LA
PROPIEDAD
PROPERTY
Dueño
Teléfono
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Descripción de los daños / Damage description
DAMAGE
TESTIGOS
Nombre / Name
Dirección /Address
Tel / Phone
WITNESSES’
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POLICÍA
Nombre / Name #Placa /Badge Cuartel / Station Querella
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Descripción
Del Incidente
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Fecha y hora de este informe ______________________________________________________
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Reclamante (letra de molde)
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Firma