M D E :

TEXAS SCHOOL FOR THE BLIND AND VISUALLY IMPAIRED
MEDICAMENTOS DEL ESTUDIANTE: ORDEN DEL MÉDICO
Nombre del Estudiante: ___________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________
ATENCIÓN PADRES:
SI SU HIJO/A NO TOMA MEDICAMENTOS, INDIQUE EN EL CUADRO Y DEVUELVA ESTA FORMA.
 MI HIJO/A NO TOMA MEDICAMENTOS.
Estimado Médico,
Cuando el estudiante se encuentre en residencia en la Escuela de Texas para Ciegos y Deficientes Visuales, el
personal de enfermería en el Centro de Salud de la escuela será responsable de administrar los medicamentos del
estudiante.
Para que la escuela pueda llenar las prescripciones del estudiante, hay que tener una orden del médico. Por favor,
complete la siguiente tabla.
Los pedidos se mantendrán durante todo el año escolar a menos que se indique la fecha en la que se debe
terminar tratamiento.
El médico autoriza a las enfermeras con licencia de la TSBVI para actuar como agente para el médico al
ordenar los siguientes medicamentos:
Prescripción
Student Medication:
Provider’s Order
Dosis
Área General:
(por ejemplo:
convulsiones,
déficit de
atención, alta
presíon)
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Cuantas
veces al
día
Hora de
administro
Ultima Fecha
de
tratamiento
Comentarios o instrucciones adicionales:
Nombre del Médico:
Dirección:
Numero de Teléfono:
Firma de Médico
Por favor mande por correo o fax a:
Student Medication:
Provider’s Order
Fecha
Admissions Office
1100 West 45th Street
Austin, Texas 78756
Phone: 512.206.9182
Fax:
512.206.9148
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