denuncia - Universidad de Carabobo

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
DIRECCIÓN DE AUDITORÍA INTERNA
Valencia - Venezuela
N°
DENUNCIA
Lugar
Día y hora de la Recepción de la
Denuncia
Fecha
IDENTIFICACIÓN DEL (LOS) DENUNCIANTE (S):
NOMBRE (S)
APELLIDO( S)
NACIONALIDAD
CÉDULA DE IDENTIDAD O
PASAPORTE
PROFESIÓN, OCUPACIÓN U OFICIO
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
TELÉFONO DE HABITACIÓN
TELÉFONO CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
IDENTIFICACIÓN DEL FUNCIONARIO (A) A DENUNCIAR (si fuere el caso):
NOMBRE (S)
APELLIDO(S)
CÉDULA DE IDENTIDAD
CARGO
DEPENDENCIA DE ADSCRIPCIÓN
(Se garantiza la confidencialidad del Denunciante)
Elaborado por Abg. María Rojas y Abg. Erika Valderrama.
HECHO (S) DENUNCIADO (S):
(Descripción de los hechos motivo de la denuncia, de su puño y letra CLARA Y LEGIBLE, a excepción de que el
denunciante no pueda leer ni escribir, se tomará la denuncia por parte de un funcionario adscrito a Dirección de
Auditoria Interna y se dejará constancia del impedimento del denunciante y se tomarán las huellas dactilares del
mismo en presencia de dos (02) testigos.
(Se garantiza la confidencialidad del Denunciante)
Elaborado por Abg. María Rojas y Abg. Erika Valderrama.
REFERENCIA DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON LOS HECHOS DENUNCIADOS, INDICANDO LA
DIRECCIÓN DEL LUGAR DONDE LABORA, NÚMEROS TELEFÓNICOS Y CORREOS ELECTRÓNICOS
OTRAS INFORMACIONES QUE CONSIDERE PERTINENTES PARA AMPLIAR, COMPLEMENTAR O
ACLARAR LOS HECHOS DENUNCIADOS:
ANEXOS: (De ser el caso, señalar los documentos o anexos consignados, en copias. Se deberá indicar la
cantidad de folios anexados).
_______________________
FIRMA DEL DENUNCIANTE
OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO RECEPTOR
IDENTIFICACIÓN DEL FUNCIONARIO(A) RECEPTOR(A)
DE LA DENUNCIA
CARGO
LUGAR
FECHA
(Se garantiza la confidencialidad del Denunciante)
Elaborado por Abg. María Rojas y Abg. Erika Valderrama.