Apendicitis aguda y sus diagnósticos diferenciales

Rev. Medicina y Humanidades. Vol. VII, N° 1, 2015
Apendicitis aguda y sus
diagnósticos diferenciales
Int. Nicolás Berger Muñoz1. Prof. Dr. Humberto Flisfisch Fernández2
Introducción
La apendicitis aguda se define como un proceso inflamatorio agudo de las capas
internas del apéndice vermicular o cecal que, producto de su evolución se extiende al
resto de sus estructuras pudiendo complicarse, de no mediar tratamiento oportuno, con
peritonitis o sepsis.
1.- Epidemiologia
Es la urgencia quirúrgica más común, llegando a tener una incidencia de 1/1000,
con lo que el 7% la de población sufrirá este cuadro dentro de su vida. La mayor
incidencia se presenta entre la 2ª y la 4ª, década con un promedio de 31 años, con una
relación hombre: mujer casi equivalente.
2.- Anatomía y fisiología
El apéndice cecal se origina en el ciego, por su cara posteromedial, justo en la
unión de las tres tenias. Posee un mesenterio, el mesoapéndice, en el cual está contenida
la arteria apendicular, rama de la arteria ileocolica, que da la irrigación al apéndice.
Si bien la ubicación de la base es constante, la ubicación del extremo distal no lo
es. La posición de este determinara las características del dolor, y los síntomas
acompañantes.
Se ha considerado durante largo tiempo al apéndice como órgano vestigial. Sin
embargo, actualmente se ha determinado su pertenencia al sistema linfático asociado a
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Interno de Cirugía. Departamento de Cirugía Sur. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Profesor Titular de Cirugía. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
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intestino (GALT) teniendo un rol inmunológico activo, particularmente en la secreción
inmunoglobulina A.
3.- Etiopatogenia
Como causas, encontramos en primer lugar la obstrucción del lumen apendicular
por un fecalito, encontrado hasta en el 90% de las apendicitis perforadas. Otras causas,
en orden decreciente, son la hipertrofia del tejido linfoide, tumores (Adenocarcinoma,
Carcinoma) y parasitosis intestinal. La obstrucción del lumen en un asa cerrada, produce
ectasia mucosa con aumento de la presión intraluminal y distensión progresiva que al
superar la presión venosa cesa el flujo venoso generándose edema, congestión vascular
y traslocación bacteriana progresiva. Posteriormente el aumento de presión genera
disminución del flujo arterial, generando isquemia en el borde antimesentérico, que
luego progresara a gangrena y perforación.
4.- Manifestaciones clínicas
De importancia capital, dado que el diagnóstico es esencialmente clínico.
 Sintomatología
o El dolor es el síntoma cardinal, dada su constancia en el cuadro.
Característicamente, el dolor se inicia en el epigastrio, mal definido,
constante y de intensidad moderada. Dentro de las primeras 12 horas, el
dolor migra hacia la fosa iliaca derecha (FID). Volviéndose bien definido
y de mayor intensidad. Se suele asociar anorexia previa al dolor, con
vómitos escasos, posterior al inicio del dolor. Es más, la presencia de
vómitos previo al dolor abdominal debe hacer dudar del diagnóstico.
o Dicha presentación clásica sufre modificaciones según la localización del
extremo libre apendicular, pudiendo encontrarse las siguientes
ubicaciones:
 Retrocecal, generando un dolor de menor intensidad en flanco
derecho y/o dorso
 Pélvico, dolor suprapúbico, asociado a síntomas inflamatorios
urinarios (Disuria).
 Retroileal, Puede generar inflamación a nivel de la arteria
espermática y el uréter, generando dolor testicular derecho.
 Apéndice largo, con punta en FII: migración del dolor hacia FII y
no FID.
 Signología:
Determinada principalmente, por el tiempo de evolución del cuadro y por la
posición del apéndice.
o Signos vitales: en la apendicitis aguda no complicada, se presenta una
variación escasa con febrícula y sin taquicardia importante, destacando la
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diferencia de temperatura Axilo-Rectal mayor a 1º C como signo de
cierta importancia.
Distinto es el caso de la apendicitis aguda complicada con perforación y
peritonitis, donde la fiebre y la taquicardia se tornan importantes.
Signo de Blumberg: conocido también como signo del rebote, es el dolor
producido al retirar la mano bruscamente luego de la palpación profunda
del abdomen. Traduce irritación peritoneal en la zona.
Signo de Rovsing: es positivo cuando se produce dolor en la FID al
comprimir la FII.
Signo del Psoas: dolor producido a la extensión pasiva del muslo derecho
o a la flexión activa de este, dado por la elongación o contracción del
psoas derecho, al producirse fricción con tejidos inflamados.
Signo del obturador: dolor producido por la rotación interna pasiva del
muslo derecho en flexion. Indica irritación a nivel pélvico.
Signo de Dunphy: dolor agudo en FID producido al toser, indicando
irritación peritoneal en la zona.
5.- Estudios complementarios:
 Laboratorio:
o Leucocitos: en la apendicitis aguda no complicada suele haber una
leucocitosis leve, con valores entre 10.000-18.000. Con cifras mayores, y
tiempo de evolución compatible, es altamente sugerente de perforación y
peritonitis.
o PCR: Se eleva precozmente, dentro de las primeras 12 horas teniendo
buena correlación el valor con el grado de progresión del cuadro. De alta
sensibilidad, por lo que de encontrarse negativa a las 24 horas de
evolución es casi nula la probabilidad de apendicitis aguda. Valores
elevados son sugerentes de una complicación por perforación.
o Sedimento urinario: De utilidad para el diagnóstico diferencial con cólico
renal y cuadro de infección urinaria.
 Imágenes:
o Radiografía simple de abdomen: Útil para el diagnóstico diferencial, pero
de bajo rendimiento para diagnóstico de apendicitis, pudiendo solo
visualizar la presencia de un coprolito en la zona.
o Ecografía abdominal: Examen con grandes ventajas: de bajo costo, de
alta disponibilidad, no invasivo y sin contraste. Su desventaja, es ser
operador dependiente, lo que le da una sensibilidad de 55% a 96%, y una
especificidad de85% a 98%. Elementos que apoyan el diagnostico son la
dilatación mayor a 6mm, que el apéndice este fijo y no sea compresible,
con aumento del flujo vascular, o con signos inflamatorios
periapendiculares o de perforación.
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o TAC: La disponibilidad es menor que la de la ecografía, mayor costo y
exposición a radiación, pero tiene la ventaja de no ser operador
dependiente, con una sensibilidad de 92%-97% y especificidad de 85%94%. Los fenómenos visibles en el scanner son similares a los visibles en
la ecografía abdominal.
6.- Diagnóstico diferencial:
El cuadro de apendicitis aguda es de difícil diagnóstico diferencial, dada su
amplia gama de presentación clínica, pudiendo ser indistinguible algunas veces de otros
cuadros, para lo que es de gran utilidad contar con el estudio imagenológico. Sin
embargo, la mayoría de las veces es posible hacer un buen diagnóstico diferencial solo
con el cuadro clínico. Para esto, hay que tener en cuenta cuatro elementos:
1)- Localización probable del apéndice
2)-Etapa del proceso evolutivo (simple o complicado)
3)- Edad del paciente
4)-Sexo.
Los principales cuadros con que realizar el diagnóstico diferencial son:
 Linfadenitis Mesentérica: cuadro dado por la inflamación reactiva de los
linfonodos mesentéricos a nivel ileo-cólico. Se produce dolor intenso, difuso,
con hipersensibilidad no precisa, pudiendo incluso encontrarse Blumberg. Es
de utilidad el antecedente de una infección respiratoria alta reciente.
 Proceso inflamatorio pélvico: Suele ser bilateral, pero la infección puede ser
limitada a la trompa derecha, simulando una apendicitis aguda. El dolor y la
hipersensibilidad se presentan ligeramente más abajo que el punto de Mc
Burney, y muy exacerbado al movimiento del cuello uterino. Apoyan el
diagnostico los antecedentes de conducta sexual promiscua y el uso de DIU.
 Rotura del folículo de Graaf: Es el caso de una ovulación que produce un
derrame mayor a lo regular, en este caso del ovario derecho, simulando un
cuadro de apendicitis aguda inicial. Existe el antecedente de estar en el punto
medio del ciclo menstrual.
 Gastroenteritis aguda: cuadro de gran frecuencia, distinguible en la gran
mayoría de las veces. El dolor es de tipo cólico y mal definido, asociado a
diarrea profusa, e importantes náuseas y vómitos, los que son precedidos por
cólicos abdominales. Al examen físico, el abdomen se encuentra blando y
depresible entre cólicos.
 Diverticulitis de Meckel: Cuadro muy similar al apendicular, siendo en
algunos casos indistinguibles. La progresión del cuadro conlleva las mismas
complicaciones, y el tratamiento quirúrgico es similar, por lo que el
diagnóstico diferencial no se logra realizar en el pre-operatorio,
encontrándose el divertículo de Meckel a 60 cm proximal a la válvula
ileocecal e inflamado.
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Intususcepción Ileocólica: De mayor frecuencia en niños, pero puede
presentarse en adultos asociado a algún elemento anatómico que induce la
intususcepción, como un tumor de la válvula. El dolor es de inicio brusco,
tipo cólico intenso, intercurrente, con ausencia de dolor entre los episodios.
Ulcera Péptica Perforada: El dolor se inicia también en epigastrio, pudiendo
migrar luego a FID si los jugos gástricos liberados a través de la perforación
descienden por el parieto cólico derecho. Es de utilidad el antecedente de un
Síndrome Ulceroso previo.
Otras Enfermedades: Infección Urinaria, Nefrolitiasis derecha, Torsión
testicular, Colecistitis aguda, Pancreatitis aguda, Infarto agudo del miocardio
de pared inferior, Ileítis aguda, Peritonitis espontanea, Pleuritis inferior
derecha, Purpura Schonlein-Henoch, Perforación intestinal por cuerpo
extraño, Infarto mesentérico, Vólvulo de ciego, Enfermedad de Crohn, etc.
7.- Tratamiento y Clasificación
El tratamiento es quirúrgico, siempre que no se haya complicado con un plastrón
apendicular. Lo que conlleva una intervención quirúrgica diferida.
La intervención quirúrgica puede ser mediante Laparotomía o Laparoscopia.
Las ventajas de la segunda son una mejor visualización de la cavidad abdominal,
útil en los casos de diagnostico diferencial difícil; el menor dolor post-operatorio, menor
número de días de hospitalización, menor tasa de infecciones de la pared. Sin embargo,
la tasa de abscesos intrabdominales es tres veces mayor, lo que obliga, ante la sospecha
de peritonitis, la intervención mediante laparotomía.
Una vez realizada la apendicectomía, de acuerdo a los hallazgos
intraoperatorios, se puede clasificar la apendicitis en tres categorías:
1) Flegmonosa: Apéndice de apariencia congestivo, hiperemico, edematoso, y
sin signos de necrosis ni de perforación.
2) Necrótica: Son visibles zonas de gangrena o isquemia, lo que determina la
presencia de microperforaciones, pero sin perforación macroscópica. Se aprecia
peritonitis localizada.
3) Perforada: Es visible la perforación apendicular, con presencia de peritonitis
franca.
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Bibliografia:
1. Alvarado A. practical score for the early diagnostic of acute appendicitis. Ann
Emerg Med 1986 15: 557-564.
2. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter, Mathews JB, Pollock
RE, Schwartz Principles of Surgery 9th ed. United States:The MC Graw Hill 2010.
3. Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment, Surgery 13th ed. United States:
The MC Graw Hill Companies. Inc; 2010.
4. Moore K, Dalley A. Clinically Oriented Anatomy, 5th ed. United States: Lippincott
Williams and Wilkins, 2006.
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