Diagnóstico radiológico diferencial de los procesos de fosa ilíaca

392
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
Vol. XXII. - N.o 30
Diagnóstico radiológico diferencial de los procesos de fosa
ilíaca derecha en la práctica diaria
Dres. A. MODOLELI, y F. MANCHON
(Sesión nel 27-X-45)
Después de pasar revista a los órganos que pueden ser examinados radiológicamente en la fosa ilíaco derecha, dan cUente. de la marcha de la exploración y estudian senaradamente cada uno de los .síntomas radiológicos que ofrece el examen
digestivo de esta región. Valoran la retención ilea1, síntoma inseguro por depender
también del tiempo de vaciaje gástrico. Describen los aspectos anormales del ciego,
unas veces abarcando todo el órgano y otras respetándolo parcialmente, indicando
en este caso el valor diagnóstico de la integridad del fondo cecal y del borde interno.
La visualización del apéndice se consigue en la mayoría de los casos cuando se
explora el paciente cuantas veces sea preciso y se utiliza una técnica, como la de
CZEPA, que fluidifica el contenido intestinal y aumenta el peristaltismo. El resultado positivo o negativo del relleno apendicular tiene menos importancia de la
señalada por algunos autores, y ello explica la discordancia de pareceres que ofrece
la interpretación de este síntoma. J\:Iás interés tiene el estudio de la morfología
apendicular, con sus estrechamientos patológicos o espasmódicos y sus faltas
parciales de relleno, muchas veces en relación con coprolitos; y sobre todo la palpación de los órganos abdominales bajo control radioscópico. Dos clases de síntomas se recogen con este procedimiento: uno objetivo, la movilidad (por la palpación
o los cambios de decúbito) ; y otro subjetÍ\'o, el dolor provocado.
Ambos, aunque están expuestos a errores y su interpretación es más personal,
son los que proporcionan datos más precisos para el diagnóstico.
Resumen de una manera esquemMica alguno de los síntomas radiológicos relacionados con las afecciones que, de una manera u otra, se manifiestan en esta
rf'gion, para pasar después al estudio detallado de las dos que, por su frecuencia,
dominan la patología de la encrucijada íkocecal: apendicitis y tiflitis.
La apendicitis crónica (las formas agudas no pertenecen al dominio de la radiología) se caracteriza principalmente por los síntomas apendiculares, alteraciones
patológicas de la morfología, comprobación de adherencias y dolor provocado selectivo, contrastando con un ciego normal o deformado localmente en su borde interno.
Cuando el apéndice es parcialmente visible, pero el cuadro radiológico es semejante
al descrito, las probabilidades continúan señalando apendicitis. La no visualización del apéndice es insuficiente para un diagnóstico positivo, pero puede sospecharse con fundamento la apendicitis cuando no se han regateado las exploraciones
y las deformaciones locales del Clego con dolor a la presión en la zona apendicular
corroboran la sintomatología.
La tiflitis se caracteriza por lo que se denomina "ciego irritado», que, de coincidir con un apéndice indoloro y desplazable, excluye la inflamación apendicular.
Cuando el apéndice no se visualiza totalmente, resulta posible una alteración del
órgano en la zona visible; pero si el ciego irritado se localiza exclusivamente en
las r·egiones altas y medias, el diagnóstico de tiflitis se impondrá con bastante certeza. Más di;ficil es conseguir un cüterio cuando falta la represión apendicular; a
10 sumo se consigue un diagnóstico de probabilidad.
Al terminar la exposición resaltan la importancia de la exploración radiológica
en los procesos de fosa ilíaca derecha, e insisten en la necesidad de una experiencia que, al valorar una sintomatología radiológica tan varia, proporcionen la mayor
eficacia diagnóstica.
Enfermedad de Cushing. Presentación de un caso
Dr. A. BALCELLS GORINA
(Sesión del 3-XI-45)
Se trataba de un joven de 24 años que, estando en Africa como soldado, empezó a notm-, hace unos 10 lueses, disnea de esfuelZO y sofocaciones fugaces; al
Dic:embre de 1947
ANALES DE MEDICINA Y CIRUG1A
393
cabo de una semana brote de acné facial y simultáneamente polidips;a y poliuria
con nicluria. Poco a poco la cara se le hinchaba, con aspecto congestionado, rubicundo, sensación de tirantez en pómulos y cefalea j al mismo tiempo, aumento de
la disnea, con tos, y las sofocaciones. Pasó a Palma de Mallorca, donde un médico
observó franjas amoratadas en cadera y bajo vientre. Fué remitido al Hospital
con el diagnóstico de «linfadenia», que fué desechado j nuevo ingreso por «edema».
Durante su estancia en el Hospital, un día dificultad momentánea para orinar,
dolor en el pene y escozor, pareciéndole que echó una piedra. Fué propuesto para
inutilidad y licenciado por "bronquitis crónJca», aunque se le recomendó la consulta a un especialista para precisar el diagnóstico. Al regresar a su pueblo, sus
antiguos amigos no lo reconocían por el cambio de la cara, y continuaba aquejando
astenia de plernas y disnea. Además, ha notado la fácil aparición de equimosi~
subcutáneas a los menores roces. A veces dolor retroesternal. Apetito voraz. A la
exploración destaca una hipertens:ón moderada, especialmente de mínima (17/12),
con albuminuria negativa y sedimento de orina y urea en sangre normales j en un
sujeto de aspecto pletórico, cara redonda y rublcunda y obesidad de tronco y
cuello j en ambas caderas estrías cutáneas, violáceas, anchas. Por todo ello se hizo
el diagnóstico de basofilismo hipofisario o enfermedad de Cushing. En las exploraciones complementarias se comprobó normalidad del metabolismo basal (- 3 poí
100), hematíes = 4.900.000, cakemia elevada (14,2 mg. por 100). En el E. C. G.,
tipo izquierdo acentuado. Curva de glucemia normal.
Considera el caso absolutamente típico, ilustrativo de las descripciones clásicas
de la enfermedad, poco conocida todavía por los médicos y no tan rara como se
cree. A su modo de ver constituye un ejemplo adecuado para entrever la compleja
fisiopatología pituitaria y entender la hipófisis como una verdadera encrucijada de
múltiples vías o trayectorias funcionales que comprenden variados ciclos fisiológicos.
Intervinieron los doctores GISPERT CRUZ y CmsTIAN KOGALES y cerró la sesión
el doctor SORIANO.
La Coledocolitiasis (Patogenia de la migración calculosa)
Dr.
J.
SALA ROIG
(Sesión celebrada el 10-XI-45)
El mecanismo de migración de las concreciones biliares desde la vesícula al
colédococo, queda, aún actualmente muy confusamente aclarado. En el año 1935
el autor sugirió la hipótesis ele la "dilatación canalicular previa» y desde entonces ha ido elaborando aquel supuesto y en la actualidad cree poder ofrecer una
explicaci§n del me<:anismo migmtorio, no a título de hipótesis, sino como una
explicación ya cotejada y de acuerdo con los numerosos hechos de esta índole que
ha sido dado observar.
PreLirñi1wr. - Considerando el calibre del cístico normal, su disposición en
espiral y la existencia de las valvas de Heister, nos daremos cuenta de que, aparte
caiculines o concreciones que apenas merecen el nombre de cálculos, es imposible
la salida de éstos a través de las vías biliares normales. Recuerda que el calibre
del colédoco no excede de los 5 mm., (el del cístico es muy inferior) y que pueden
ser atravesados por cálculos ele casi un cm. de diámetro.
Prácticamente debe tener lugar un proceso previo que facilite o posibilite la
migración, que viene determinado por lá exclusión vesicuJ"ar, prácticamente existente en todos los casos ele coledocolitiasis.
La exclusión 1Jesicu[ar en La. coLedoc.oLitiasis. - Es un hecho conocido por
los exámenes radiológicos y operatorios que los enfermos con cálculos en el colédoco no opacifican su vesícnla por la tetrayodo y que ésta se halla esclerosa o
{:on intensas lesiones que imposibilitan su funcionamiento, peculiaridad señalada
por la Ley ele Courvoisier-Terrier, que no traduce otro caso que el reconocimiento
de la exclusión funcional vesicular en la coledocolitiasis. Según esta ley, la vesícula es palpable en las obstrucciones neoplásicas de la porción inferior del colédoco, mientras que no se palpa en la coledocolitiasis, porque las lesiones vesicu1ares o perivesiculares impide su distl'.nsión.
. .,