Marco Vinicio Gálvez Mendoza Es visible por primera vez en la octava semana de del desarrollo embriológico como una protuberancia del ciego. Durante el desarrollo antenatal y postnatal el crecimiento del ciego excede al del apéndice y lo desplaza hacia la línea media en dirección de la válvula ileocecal. La relación de la base del apéndice con le ciego permanece constante en tanto que la punta puede encontrarse en posición retrocecal, pélvica, subceca l, preileal o pericólica derecha. Las 3 tenias del colón convergen en la unión del ciego con el apéndice y suele ser una referencia anatómica útil para identificarlo. El apéndice puede variar de longitud de menos de 1cm a más de 30 cm; casi todos los apéndices tienen 6 a 9 cm de longitud, se ha descrito ausencia, duplicación y divertículos apendiculares. El apéndice es un órgano inmunitario que participa de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas en particular IgA forma parte del tejido linfoide asociado al intestino (TLAI). Después de los 60 años de edad no queda tejido linfoide en el apéndice y es común que su luz se oblitere. Es importante considerar la posición del ciego, puede encontrarse subhepático, móvil e incluso en situs inversus del lado izquierdo, existen también casos de muy raros de apéndice invaginante y agenesia apendicular. La arteria apendicular corre en el borde libre del mesenterio del apéndice y es una rama de la arteria ileocolica posterior que a su vez depende de la arteria cólica inferior derecha Las venas del apéndice drenan a en la vena ileocolica que a su vez lo hace en la mesentérica superior. Un numero variable de vasos linfáticos atraviesa el mesoapéndice para drena en los ganglios ileocecales. El factor predominante en la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz. Los fecalitos son la causa más común de la obstrucción apendicular menos frecuentes son la hipertrofia de tejido linfoide, impacto con bario por estudios radiológicos previos, tumores semillas de verduras y frutas y parasito intestinales. Existe una secuencia predecible de acontecimientos que conduce a la rotura final del apéndice: La obstrucción proximal de la luz apendicular provoca obstrucción en asa cerrada y la continuación de secreción normal por la mucosa apendicular da lugar a una rápida distensión . La capacidad luminal del apéndice normal es de sólo 0.1 ml. Una secreción tan pequeña como de 0.5 ml de líquido en un punto distal en un punto distal respecto de una obstrucción eleva la presión intraluminal a 60 cm H2O. La distención del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo. Se estimula el peristaltismo por la distención bastante súbita, de tal manera que al inicio del curso de la apendicitis pueden superponerse algunos cólicos de dolor visceral. La distensión aumenta por la continuación de la secreción mucosa y la multiplicación rápida de las bacterias que residen en el apéndice, la distensión de esta magnitud suele causar náuseas y vómitos reflejos, y le dolor visceral se torna más intenso. A medida que asciende la presión en el órgano se excede la presión venosa. Se ocluyen capilares y vénulas, pero continua el flujo arteriolar de entrada lo que da por resultado ingurgitación y congestión vascular. El proceso inflamatorio incluye en poco tiempo la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región, lo cual suscita el cambio característico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho. Conforme la distensión progresiva afecta primero el retorno venoso y luego el flujo de entrada arteriolar, sufre más el área con la irrigación mas deficiente: se desarrollan infartos elipsoidales en el borde antimesentérico. Al progresar la distensión, la invasión bacteriana, la alteración del riego y el infarto ocurre una perforación, la más de las veces a través de una de las áreas infartadas en el borde antimesentérico. Por lo regular la perforación tiene lugar justo después del punto de obstrucción, no tanto en la punta por el efecto del diámetro sobre la tensión intraluminal. Apendicitis aguda 1) 2) a) Edematosa, hiperémica. b) Abscedada, flegmonosa. c) Necrótica. No perforada Perforada a) Abscedada con peritonitis localizada. b) Peritonitis generalizada. 3) Apendicitis aguda reactiva Apendicitis crónica Los signos vitales casi no sufren modificación en la apendicitis: el pulso es normal o ligeramente elevado, la temperatura se conserva normal o se incrementa 1°C; en casos de hipertermia hay que sospechar apendicitis perforada. Un aumento importante de las frecuencias cardiaca y respiratoria, hipotensión, deshidratación, oli guria y fiebre sugieren apendicitis aguda con sepsis abdominal. En la mayoría de las ocasiones la hiperestesia y la hiperbaralgesia se manifiestan en el CID, cuando esta es generalizada hay que sospechar peritonitis. El incremento del tono muscular o el clásico abdomen en madera no están presentes en las fases iniciales; esperar que estos signo se evidencien retrasa el Dx y el Tx oportunos. Signo de McBurney: dolor localizado sobre una línea imaginara trazada de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo entre el tercio medio y el tercio externo (punto de McBurney). Signo de Lanz: dolor localizado sobre una línea imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior derecha a la izquierda en la un unión del tercio derecho con los tercios izquierdos (punto de Lanz). Signo de von Blumberg: dolor a la descompresión brusca en el punto de McBurney. Signo de psoas: con el paciente en decúbito dorsal, la elevación del miembro pélvico derecho en extensión total despierta dolor en el cuadrante inferior derecho. Este signo se complementa realizado la misma maniobra pero comprimiendo el cuadrante inferior derecho con la mano lo que sugiere apendicitis aguda. Signo de Rovsing: se produce dolor en el pinto de McBurney al presionar y tatar de desplazar el aire del colón izquierdo. Signo de Capurro: consiste en hacer presión con la punta de los dedos en la cara interna de la cresta iliaca derecha lo que ocasiona dolor importante. Este signo sugiere irritación peritoneal. Signo de talo-percusión: se desencadena dolor en el CID al percute el talón derecho con el miembro inferior extendido. Este signo sugiere irritación peritoneal. Signo del obturador: el dolor ocurre al estira el musculo obturador interno; la prueba consiste en efectuar la rotación interna y pasiva del muslo derecho flexionado con el paciente en posición supina, sugiere apendicitis con posición en hueco pélvico. Biometría hemática: por lo general se encuentra una elevación de la cifra leucocitaria en 80 a 87% de los casos. La presencia de bandas es muy significativa para el Dx de apendicitis aguda y se observa en 47.5% de los casos. EGO: presencia de leucocitos, eritrocitos bacterias y datos de alteración renal son útiles en el Dx diferencial. a) b) c) d) e) f) g) h) Radiografía simple de abdomen: no existen hallazgos patognomónicos, cuando muestran alguna alteración solo es útil para el Dx diferencial: Fecalito radiopaco (relacionado con apendicitis gangrenosa). Asas de intestino dilatadas en el CID, relacionadas con distensión del ciego. El hallazgo de una apéndice enfisematoso indica obstrucción proximal. Borramiento del psoas derecho. Borramiento de articulación sacroiliaca y de la grasa peritoneal. Imagen de vidrio despulido en FID. Niveles hidroaéreos. Íleo generalizado. El apéndice normal no suele visualizarse, el US tiene una sensibilidad de 85-90% y una especificidad de 92-96%. Posee la ventaja de ser un método no invasivo sin radiación y puede aportar otros datos importantes tales como liquido libre, sangre o material purulento. Las alteraciones US al corte longitudinal o transverso del apéndice incluyen imagen en diana de tiro al blanco, pared apendicular mayor de 2mm y diámetro apendicular mayor de 9 mm, fecalito. En 1986 fue propuesta una escala práctica para el diagnóstico temprano del Dr. Alvarado A. En la que incluyó los síntomas y signos más con sospecha de apendicitis aguda. Consideró ocho características principales extraídas del cuadro clínico de apendicitis agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en inglés de considerados importantes en la enfermedad, estos son: M Migración del dolor (a cuadrante inferior derecho) 2 A Anorexia y/o cetonuria. 1 N Náuseas y/o vómitos. 1 T Sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del Tenderness). R Rebote. 1 E Elevación de la temperatura > de 38º C. 1 L Leucocitosis > de 10500 por mm3. 2 S S – Desviación a la izquierda > del 75% (Neutrofilia ) (Del inglés Shift que se utiliza en este caso para hablar de desviación a la izquierda.) 1 a) Negativo 0-4 b) Posible apendicitis 5-6 c) Apendicitis 7-10 inglés 1 El tx de la apendicitis aguda es la apendicetomía abierta o laparoscopia (del latín appendere, colgar y del sufijo griego, extomn excisión.) que es la extirpación quirúrgica del apéndice cecal. a) b) c) No debe ser mayor de 4 horas después del ingreso del paciente a servicio de urgencias y ha de efectuarse: Restitución hidroelectrolítica de acuerdo con el estado de hidratación y hemodinámico del paciente. Ayuno Instalación de sonda nasogástrica en caso de vómito frecuente, ingesta reciente de alimento, distensión importante por íleo prolongado u oclusión intestinal. d) e) f) Control de la temperatura cuando se encuentre por arriba de 39°C. Administración necesario. de analgésicos cuando sea Deben utilizarse antibióticos en todos los casos. Cuando se trata de una apendicitis aguda no perforada, el tx se inicia con cefalosporinas de primera o segunda generación, quinolonas o metronidazol. Ante la sospecha de apendicitis aguda perforada la terapéutica debe basarse en cefalosporinas de tercera generación, metronidazol, clindamicina o quinolonas de tercera generación. g) h) Se recomienda el uso de medias elásticas en casos de alto riesgo. Deben seguirse las indicaciones de la valoración preoperatoria del anestesiólogo. En la cirugía abierta la elección de la incisión se basa en el cuadro clínico del paciente; su tamaño y tipo dependen del grosor de la pared, la preferencia del cirujano y el objetivo de la operación. La incisión debe permitir una exposición adecuada y, en caso necesario, prolongarse con facilidad. Se recomiendan las incisiones oblicuas, transversales o longitudinales. McBurney: Descrita por Charles McBurney de NY en 1894. Es una incisión oblicua sobre el punto de McBurney. La aponeurosis del músculo oblicuo mayor incide en el mismo sentido de la herida quirúrgica. Ya que los músculos de la pared abdominal se disocian en el sentido de sus fibras, no lacera los músculos ni los vasos ni destruye la inervación para después penetrar el peritoneo. Dificulta el acceso a otros órganos o en apéndices retrocecales; la exposición es limitada y resulta difícil prolongarla. Supracrestal: esta incisión se la piel se desplaza en dirección cefálica y hacia la línea media, lo que permite un resultado final estético excelente. Su elección depende del juicio del cirujano y de las condiciones de la pared abdominal. Rockey-Davis: fue ideada en EUA en 1905 por Rockey y en el mismo año Davis la difundió recomendó ampliamente. Tiene como centro el punto de McBurney. La aponeurosis del oblicuo mayor se incide en forma transversal. Se ejecuta de la misma manera que la oblicua de McBurney. (1) Lombar BergmannIsrael, n. T12 e iliohipogástrico; (2) RockeyDavis, MacBurney, n. T12 e ilio-hipogástrico; (3) Pfannenstiel, iliohipogástrico e ilioinguinal; (4) Canal inguinal, iliohipogástrico, ilioinguinal e genitofemoral; (5) Maylard, T12 e iliohipogástrico; (6) Subcostal, Kocher, Chevro n, n. T10 e T11 e T13 (adaptado de Spalteholz). Incisión en la línea media: para la apendicetomía se realiza infraumbilical, pero puede extenderse lo necesario (hasta el apéndice xifoides) para el abordaje de otros órganos. Ofrece la gran ventaja que con ella puede seccionarse y sutarse con rapidez la pared abdominal, con una magnifica exposición de la cavidad abdominal. Esta indicada en la apendicitis aguda perforada con peritonitis generalizada. Para el manejo del muñón apendicular es recomendable utilizar sutura absorbible (poliglactina 910, catgut crómico) y técnica de ligadura libre (de Pouchet)como se realiza de rutina en la cirugía laparoscopia con o sin invaginación. El termino laparoscopia proviene del griego lamapo “pared” y okoteiv examinar. Después de instalar el neumoperitoneo los autores recomienda la colocación de los trocares en cualquiera de las siguientes formas, de acuerdo con los hallazgos de la visualización intraabdominal por el trócar abdominal: 1) 2) 3) Umbilical, FID, FII. Umbilical, línea media supravesical, línea media subumbilical. Umbilical, FII, línea media supravesical. Permite un Dx muy preciso aunado a la exploración completa de la cavidad abdominal; las complicaciones son menores que en la cirugía abierta y el tiempo de estancia hospitalaria es mas corto. Ocasiona menor dolor postoperatorio y es el procedimiento de elección en pacientes con Dx clínico de apendicitis aguda no perforada y perforada. Sin embargo aun no es el estándar de oro de la apendicetomía. El riesgo quirúrgico es el habitual por lo general muy bajo siempre y cuando se efectúen un Dx y un Tx oportunos. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Las complicaciones más frecuentes son: Hemorragia. Infección de las heridas quirúrgicas. Oclusión intestinal. Absceso intraabdominal Sepsis abdominal Fístulas enterocutáneas. Hematoma retroperitoneal. Evisceración. En la apendicitis aguda no perforada la mortalidad es de 0.15 a 0.64% y en la apendicitis aguda perforad de 0.83 a 5.0%. El American College of Surgery considera la apendicetomía por apendicitis no perforada como una operación limpia contaminada, con una morbilidad global de 0.9%. Cuando el Dx y el Tx se establecen en forma oportuna, la morbilidad es mínima y el pronostico es bueno para la función y la vida. En la apendicitis aguda perforada en la que se encuentra peritonitis generalizada, oclusión intestinal, compromiso de los órganos vecinos y uso de técnicas quirúrgicas inadecuadas por falta de experiencia del cirujano, el pronostico es reservado en especial niños, ancianos e individuos con enfermedades crónico degenerativas.
