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apndice-120207133319-phpapp01

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Marco Vinicio Gálvez Mendoza


Es visible por primera vez en la octava
semana de del desarrollo embriológico
como una protuberancia del ciego.
Durante el desarrollo antenatal y postnatal
el crecimiento del ciego excede al del
apéndice y lo desplaza hacia la línea
media en dirección de la válvula ileocecal.

La relación de la base del
apéndice con le ciego
permanece constante en
tanto que la punta puede
encontrarse en posición
retrocecal, pélvica, subceca
l, preileal o pericólica
derecha.

Las 3 tenias del colón convergen en la unión
del ciego con el apéndice y suele ser una
referencia anatómica útil para identificarlo.



El apéndice puede variar de longitud de menos
de 1cm a más de 30 cm; casi todos los
apéndices tienen 6 a 9 cm de longitud, se ha
descrito ausencia, duplicación y divertículos
apendiculares.
El apéndice es un órgano inmunitario que
participa de forma activa en la secreción de
inmunoglobulinas en particular IgA forma parte
del tejido linfoide asociado al intestino (TLAI).
Después de los 60 años de edad no queda tejido
linfoide en el apéndice y es común que su luz se
oblitere.


Es importante considerar la posición del
ciego, puede encontrarse subhepático, móvil
e incluso en situs inversus del lado
izquierdo, existen también casos de muy
raros de apéndice invaginante y agenesia
apendicular.
La arteria apendicular corre en el borde libre
del mesenterio del apéndice y es una rama
de la arteria ileocolica posterior que a su vez
depende de la arteria cólica inferior derecha

Las venas del apéndice drenan a en la vena
ileocolica que a su vez lo hace en la
mesentérica superior. Un numero variable
de
vasos
linfáticos
atraviesa
el
mesoapéndice para drena en los ganglios
ileocecales.


El factor predominante en la apendicitis
aguda es la obstrucción de la luz.
Los fecalitos son la causa más común de la
obstrucción apendicular menos frecuentes
son la hipertrofia de tejido linfoide, impacto
con bario por estudios radiológicos previos,
tumores semillas de verduras y frutas y
parasito intestinales.



Existe
una
secuencia
predecible
de
acontecimientos que conduce a la rotura
final del apéndice:
La obstrucción proximal de la luz
apendicular provoca obstrucción en asa
cerrada y la continuación de secreción
normal por la mucosa apendicular da lugar
a una rápida distensión .
La capacidad luminal del apéndice normal
es de sólo 0.1 ml.


Una secreción tan pequeña como de 0.5 ml
de líquido en un punto distal en un punto
distal respecto de una obstrucción eleva la
presión intraluminal a 60 cm H2O.
La
distención
del
apéndice
estimula
terminaciones nerviosas de fibras viscerales
aferentes de estiramiento y causa dolor
vago, sordo y difuso en el abdomen medio o
el epigastrio bajo.


Se estimula el peristaltismo por la
distención bastante súbita, de tal manera
que al inicio del curso de la apendicitis
pueden superponerse algunos cólicos de
dolor visceral.
La distensión aumenta por la continuación
de la secreción mucosa y la multiplicación
rápida de las bacterias que residen en el
apéndice, la distensión de esta magnitud
suele causar náuseas y vómitos reflejos, y le
dolor visceral se torna más intenso.


A medida que asciende la presión en el
órgano se excede la presión venosa. Se
ocluyen capilares y vénulas, pero continua el
flujo arteriolar de entrada lo que da por
resultado
ingurgitación
y
congestión
vascular.
El proceso inflamatorio incluye en poco
tiempo la serosa del apéndice y el peritoneo
parietal de la región, lo cual suscita el
cambio característico del dolor hacia el
cuadrante inferior derecho.


Conforme la distensión progresiva afecta
primero el retorno venoso y luego el flujo de
entrada arteriolar, sufre más el área con la
irrigación mas deficiente: se desarrollan
infartos
elipsoidales
en
el
borde
antimesentérico.
Al progresar la distensión, la invasión
bacteriana, la alteración del riego y el infarto
ocurre una perforación, la más de las veces a
través de una de las áreas infartadas en el
borde antimesentérico.

Por lo regular la perforación tiene lugar
justo después del punto de obstrucción, no
tanto en la punta por el efecto del diámetro
sobre la tensión intraluminal.
Apendicitis aguda
1)
2)
a)
Edematosa, hiperémica.
b)
Abscedada, flegmonosa.
c)
Necrótica.
No perforada
Perforada
a) Abscedada con peritonitis localizada.
b) Peritonitis generalizada.
3)
Apendicitis
aguda reactiva
Apendicitis crónica


Los
signos
vitales
casi
no
sufren
modificación en la apendicitis: el pulso es
normal
o
ligeramente
elevado,
la
temperatura se conserva normal o se
incrementa 1°C; en casos de hipertermia hay
que sospechar apendicitis perforada.
Un aumento importante de las frecuencias
cardiaca
y
respiratoria, hipotensión, deshidratación, oli
guria y fiebre sugieren apendicitis aguda
con sepsis abdominal.


En la mayoría de las ocasiones la
hiperestesia
y
la
hiperbaralgesia
se
manifiestan en el CID, cuando esta es
generalizada hay que sospechar peritonitis.
El incremento del tono muscular o el clásico
abdomen en madera no están presentes en
las fases iniciales; esperar que estos signo
se evidencien retrasa el Dx y el Tx
oportunos.


Signo de McBurney: dolor localizado sobre
una línea imaginara trazada de la espina
iliaca anterosuperior derecha al ombligo
entre el tercio medio y el tercio externo
(punto de McBurney).
Signo de Lanz: dolor localizado sobre una
línea imaginaria trazada de la espina iliaca
anterosuperior derecha a la izquierda en la
un unión del tercio derecho con los tercios
izquierdos (punto de Lanz).



Signo de von Blumberg: dolor a la
descompresión brusca en el punto de
McBurney.
Signo de psoas: con el paciente en decúbito
dorsal, la elevación del miembro pélvico
derecho en extensión total despierta dolor
en el cuadrante inferior derecho.
Este signo se complementa realizado la
misma maniobra pero comprimiendo el
cuadrante inferior derecho con la mano lo
que sugiere apendicitis aguda.



Signo de Rovsing: se produce dolor en el
pinto de McBurney al presionar y tatar de
desplazar el aire del colón izquierdo.
Signo de Capurro: consiste en hacer presión
con la punta de los dedos en la cara interna
de la cresta iliaca derecha lo que ocasiona
dolor importante.
Este signo sugiere irritación peritoneal.


Signo de talo-percusión: se desencadena
dolor en el CID al percute el talón derecho
con el miembro inferior extendido. Este
signo sugiere irritación peritoneal.
Signo del obturador: el dolor ocurre al
estira el musculo obturador interno; la
prueba consiste en efectuar la rotación
interna y pasiva del muslo derecho
flexionado con el paciente en posición
supina, sugiere apendicitis con posición en
hueco pélvico.



Biometría hemática: por lo general se
encuentra una elevación de la cifra
leucocitaria en 80 a 87% de los casos.
La presencia de bandas es muy significativa
para el Dx de apendicitis aguda y se
observa en 47.5% de los casos.
EGO: presencia de leucocitos, eritrocitos
bacterias y datos de alteración renal son
útiles en el Dx diferencial.

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Radiografía simple de abdomen: no existen hallazgos
patognomónicos, cuando muestran alguna alteración solo
es útil para el Dx diferencial:
Fecalito radiopaco (relacionado con apendicitis
gangrenosa).
Asas de intestino dilatadas en el CID, relacionadas con
distensión del ciego.
El hallazgo de una apéndice enfisematoso indica
obstrucción proximal.
Borramiento del psoas derecho.
Borramiento de articulación sacroiliaca y de la grasa
peritoneal.
Imagen de vidrio despulido en FID.
Niveles hidroaéreos.
Íleo generalizado.


El apéndice normal no suele visualizarse, el US
tiene una sensibilidad de 85-90% y una
especificidad de 92-96%. Posee la ventaja de
ser un método no invasivo sin radiación y
puede aportar otros datos importantes tales
como liquido libre, sangre o material purulento.
Las alteraciones US al corte longitudinal o
transverso del apéndice incluyen imagen en
diana de tiro al blanco, pared apendicular
mayor de 2mm y diámetro apendicular mayor
de 9 mm, fecalito.


En 1986 fue propuesta una escala práctica
para el diagnóstico temprano del Dr.
Alvarado A. En la que incluyó los síntomas y
signos más con sospecha de apendicitis
aguda.
Consideró ocho características principales
extraídas del cuadro clínico de apendicitis
agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS
por sus siglas en inglés de considerados
importantes en la enfermedad, estos son:
M
Migración del dolor (a cuadrante inferior derecho)
2
A
Anorexia y/o cetonuria.
1
N
Náuseas y/o vómitos.
1
T
Sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del
Tenderness).
R
Rebote.
1
E
Elevación de la temperatura > de 38º C.
1
L
Leucocitosis > de 10500 por mm3.
2
S
S – Desviación a la izquierda > del 75% (Neutrofilia )
(Del inglés Shift que se utiliza en este caso para hablar de
desviación a la izquierda.)
1
a) Negativo 0-4
b) Posible apendicitis 5-6
c) Apendicitis 7-10
inglés
1

El tx de la apendicitis aguda es
la
apendicetomía abierta o laparoscopia (del
latín appendere, colgar y del sufijo
griego, extomn excisión.) que es la
extirpación quirúrgica del apéndice cecal.

a)
b)
c)
No debe ser mayor de 4 horas después del
ingreso del paciente a servicio de urgencias y
ha de efectuarse:
Restitución hidroelectrolítica de acuerdo con
el estado de hidratación y hemodinámico del
paciente.
Ayuno
Instalación de sonda nasogástrica en caso de
vómito frecuente, ingesta reciente de
alimento, distensión importante por íleo
prolongado u oclusión intestinal.
d)
e)
f)
Control de la temperatura cuando se encuentre
por arriba de 39°C.
Administración
necesario.
de
analgésicos
cuando
sea
Deben utilizarse antibióticos en todos los casos.
Cuando se trata de una apendicitis aguda no
perforada, el tx se inicia con cefalosporinas de
primera o segunda generación, quinolonas o
metronidazol. Ante la sospecha de apendicitis
aguda perforada la terapéutica debe basarse en
cefalosporinas
de
tercera
generación,
metronidazol,
clindamicina
o
quinolonas de tercera generación.
g)
h)
Se recomienda el uso de medias elásticas
en casos de alto riesgo.
Deben seguirse las indicaciones de la
valoración preoperatoria del anestesiólogo.



En la cirugía abierta la elección de la
incisión se basa en el cuadro clínico del
paciente; su tamaño y tipo dependen del
grosor de la pared, la preferencia del
cirujano y el objetivo de la operación.
La incisión debe permitir una exposición
adecuada y, en caso necesario, prolongarse
con facilidad.
Se recomiendan las incisiones oblicuas,
transversales o longitudinales.



McBurney: Descrita por Charles McBurney
de NY en 1894.
Es una incisión oblicua sobre el punto de
McBurney.
La aponeurosis del músculo oblicuo mayor
incide en el mismo sentido de la herida
quirúrgica.


Ya que los músculos de la pared abdominal
se disocian en el sentido de sus fibras, no
lacera los músculos ni los vasos ni destruye
la inervación para después penetrar el
peritoneo.
Dificulta el acceso a otros órganos o en
apéndices retrocecales; la exposición es
limitada y resulta difícil prolongarla.


Supracrestal: esta incisión se la piel se
desplaza en dirección cefálica y hacia la línea
media, lo que permite un resultado final
estético excelente.
Su elección depende del juicio del cirujano y
de las condiciones de la pared abdominal.


Rockey-Davis: fue ideada en EUA en 1905
por Rockey y en el mismo año Davis la
difundió recomendó ampliamente. Tiene
como centro el punto de McBurney.
La aponeurosis del oblicuo mayor se incide
en forma transversal. Se ejecuta de la
misma manera que la oblicua de McBurney.






(1) Lombar BergmannIsrael, n. T12 e iliohipogástrico;
(2)
RockeyDavis, MacBurney, n. T12
e ilio-hipogástrico;
(3)
Pfannenstiel,
iliohipogástrico
e
ilioinguinal;
(4) Canal inguinal, iliohipogástrico, ilioinguinal
e genitofemoral;
(5) Maylard, T12 e iliohipogástrico;
(6)
Subcostal, Kocher, Chevro
n, n. T10 e T11 e T13
(adaptado de Spalteholz).


Incisión
en la línea media: para la
apendicetomía se realiza infraumbilical, pero
puede extenderse lo necesario (hasta el
apéndice xifoides) para el abordaje de otros
órganos.
Ofrece la gran ventaja que con ella puede
seccionarse y sutarse con rapidez la pared
abdominal, con una magnifica exposición de
la cavidad abdominal. Esta indicada en la
apendicitis aguda perforada con peritonitis
generalizada.

Para el manejo del muñón apendicular es
recomendable utilizar sutura absorbible
(poliglactina 910, catgut crómico) y técnica
de ligadura libre (de Pouchet)como se realiza
de rutina en la cirugía laparoscopia con o sin
invaginación.


El termino laparoscopia proviene del griego
lamapo “pared” y okoteiv examinar.
Después de instalar el neumoperitoneo los
autores recomienda la colocación de los
trocares en cualquiera de las siguientes
formas, de acuerdo con los hallazgos de la
visualización intraabdominal por el trócar
abdominal:
1)
2)
3)
Umbilical, FID, FII.
Umbilical, línea media supravesical, línea
media subumbilical.
Umbilical, FII, línea media supravesical.



Permite un Dx muy preciso aunado a la
exploración
completa
de la
cavidad
abdominal; las complicaciones son menores
que en la cirugía abierta y el tiempo de
estancia hospitalaria es mas corto.
Ocasiona menor dolor postoperatorio y es el
procedimiento de elección en pacientes con
Dx clínico de apendicitis aguda no perforada
y perforada.
Sin embargo aun no es el estándar de oro de
la apendicetomía.

El riesgo quirúrgico es el habitual por lo
general muy bajo siempre y cuando se
efectúen un Dx y un Tx oportunos.

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Las complicaciones más frecuentes son:
Hemorragia.
Infección de las heridas quirúrgicas.
Oclusión intestinal.
Absceso intraabdominal
Sepsis abdominal
Fístulas enterocutáneas.
Hematoma retroperitoneal.
Evisceración.


En la apendicitis aguda no perforada la
mortalidad es de 0.15 a 0.64% y en la
apendicitis aguda perforad de 0.83 a 5.0%.
El American College of Surgery considera la
apendicetomía por apendicitis no perforada
como una operación limpia contaminada,
con una morbilidad global de 0.9%.


Cuando el Dx y el Tx se establecen en forma
oportuna, la morbilidad es mínima y el
pronostico es bueno para la función y la vida.
En la apendicitis aguda perforada en la que
se
encuentra
peritonitis
generalizada,
oclusión
intestinal, compromiso de los órganos
vecinos y uso de técnicas quirúrgicas
inadecuadas por falta de experiencia del
cirujano, el pronostico es reservado en
especial niños, ancianos e individuos con
enfermedades crónico degenerativas.
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