Resumen de beneficios dentales

Todos los planes son ofrecidos y están garantizados por Kaiser Foundation Health Plan
of the Northwest. 500 NE Multnomah St., Suite 100, Portland, OR 97232
Resumen de beneficios dentales
Financiamiento Suplementario para los Trabajadores de Atención Domiciliaria
Plan Dental Deducible de Oregon
Del 1.º de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014
Montos máximos de beneficios
Cargo por visita al consultorio dental: se aplica a todas las visitas
Deducible (por año calendario, se aplica a todos los servicios a menos que se
indique lo contrario)
Por un miembro
Por una familia completa
Servicios de diagnóstico y preventivos (examen bucal, rayos X, limpieza dental,
fluoruro) (No están sujetos al deducible ni cuentan para el mismo, tampoco
cuentan para el monto máximo de beneficios)
Servicios de restauración básicos (empastes de rutina, coronas de plástico y
acero, extracciones sencillas)
Servicios de cirugía bucal (extracciones quirúrgicas de dientes)
Periodoncia (tratamiento de enfermedad de las encías, raspado y alisado radicular)
Endodoncia (tratamiento del conducto radicular)
Servicios de restauración mayores (coronas de oro o porcelana, puentes)
Servicios de prótesis removibles
Dentaduras parciales y completas
Rellenado
Rebasado
Atención dental de emergencia
Por parte de los proveedores participantes
Por parte de proveedores no participantes fuera del área de servicio
Óxido nitroso (No está sujeto al deducible ni cuenta para el mismo, tampoco
cuenta para el monto máximo de beneficios)
Adultos y niños mayores de 13 años
Niños menores de 12 años
Ortodoncia
Implantes
$1,500 por año calendario
Usted paga
$0
$50
$150
Sin cargos adicionales
Coseguro del 20%
Coseguro del 20%
Coseguro del 20%
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Coseguro del 50%
Coseguro del 50%
Coseguro del 50%
Copagos o coseguros que
normalmente se aplican para
servicios de atención dental que
no son de emergencia.
Todos los cargos por encima de
$100
$15
$0
No es un beneficio cubierto
Coseguro del 50%
Exclusiones
 Condiciones por las que la ley exige que el servicio o reembolso sea proporcionado en o por una agencia
gubernamental.
 Servicios cosméticos.
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Implantes dentales a menos que se haya comprado la cobertura de implantes dentales como beneficio adicional.
Tratamientos experimentales o de investigación.
Cuotas que pueda cobrar un proveedor por una consulta de atención dental de emergencia o de urgencia.
Reconstrucción bucal completa y rehabilitación oclusal.
Pruebas genéticas.
Cuotas por visitas hospitalarias.
Servicios médicos y hospitalarios, a menos que se especifique lo contrario en este resumen.
Cuotas por faltar a una cita.
Servicios de ortodoncia, a menos que se haya comprado la cobertura de ortodoncia como beneficio adicional.
Medicamentos que se pueden obtener con o sin una receta médica.
Aparatos protésicos si decide que le extraigan un diente (o dientes) por razones no clínicas o cuando el diente se
puede restaurar.
 Reemplazo de coronas prefabricadas y sin vaciado, incluidas las coronas de acero inoxidable sin vaciado.
 Servicios cubiertos por el Workers' Compensation (seguro de los trabajadores) o que son responsabilidad del
empleador.
 Servicios proporcionados por un familiar.
 Servicios proporcionados o tramitados por instituciones de justicia penal para miembros recluidos en alguna de
estas, a menos que la atención sea cubierta como atención dental de emergencia.
 Aparatos protésicos para mejorar el habla y modificaciones de seguimiento.
 Cirugía para corregir una maloclusión o trastornos de la articulación temporomandibular.
 Tratamiento para restaurar la estructura del diente que se perdió por desgaste, erosión o abrasión.
Limitaciones
 Reparación o reemplazo debido al desgaste normal de aparatos protésicos fijos y removibles que tienen menos de
cinco años.
 No se cubren la sedación ni la anestesia general, excepto el óxido nitroso.
 Trabajos en progreso que se hayan iniciado antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura.
¿Tiene alguna pregunta? Llame al Departamento de Servicios (Membership Services) (de lunes a
viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.) o visite kp.org/dental/nw.
Área de Portland: 503-813-2000. Todas las demás áreas: 1-800-813-2000. TTY: 1-800-735-2900.
Servicio de interpretación de idiomas, para todas las áreas: 1-800-324-8010.
Este no es un contrato. Este resumen de beneficios no describe completamente su cobertura de beneficios
con Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest. Para obtener más detalles de su cobertura de
beneficios, revisión de reclamaciones y procedimientos de adjudicación, consulte su EOC (Evidence of Coverage,
Evidencia de Cobertura) o llame al Departamento de Servicios. En caso de que existan discrepancias entre este
resumen y la EOC, la EOC prevalecerá.
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