Sí. - FEP Blue Cross Blue Shield Federal Employees Program

Plan de Servicio para los Beneficios de BlueCross®y BlueShield®: Opción estándar
Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016
Resumen de beneficios y cobertura
Duración de la póliza: Únicamente miembro, miembro y alguien de su elección o miembro y familia | Tipo de plan: PPO
Este es solo un resumen. Lea el folleto RI 71-005 del plan de Beneficios Médicos para Empleados Federales (FEHB) que contiene los
términos completos de este plan. Todos los beneficios están sujetos a las definiciones, limitaciones y exclusiones establecidos en el folleto del
plan de FEHB. Los beneficios pueden variar si usted tiene otra cobertura como Medicare. Puede obtener el folleto del plan de FEHB en
www.fepblue.org/brochure o llamando al 1-800-411-BLUE.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible general?
$ 350/por miembro solamente
$ 700/ por miembro y alguien de
su elección
$ 700/por miembro y por familia
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan
comience a pagar por ciertos servicios cubiertos que utilice. Los montos de copago y
coseguro no se tendrán en cuenta para su deducible, que generalmente comienza el 1
de enero. Cuando un servicio o un insumo cubierto está sujeto a un deducible,
solamente se tendrá en cuenta para el deducible la asignación del plan para ese
servicio o insumo. Consulte el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar
usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible y cuáles
servicios están sujetos al deducible.
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
No
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el
cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios
cubiertos por el plan.
¿Hay un límite para los gastos
de mi bolsillo?
Sí. $5,000 (PPO) o $7,000
(PPO/Non-PPO)/cobertura por
miembro solamente
$10,000 (PPO) o $14,000
(PPO/Non-PPO)/cobertura por
miembro y alguien de su elección
$10,000 (PPO) o $14,000
(PPO/Non-PPO)/cobertura por
miembo y por familia
El límite para los gastos del bolsillo, o máximo en situación catastrófica, es la
cantidad máxima que usted podría pagar durante el año por la parte que le
corresponde de los costos de los servicios cubiertos. Este límite le permite planificar
sus gastos médicos.
¿Cuáles son las expensas que no
cuentan para el límite de gastos
del bolsillo?
Revise la Sección 4 del folleto
RI 71-005.
Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de
gastos del bolsillo.
¿Hay un límite anual general
para lo que paga el plan?
No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para
servicios específicos, como los límites al número de visitas médicas.
Preguntas: Llame al número de teléfono al dorso de su tarjeta de identificación o visite www.fepblue.org/contact para encontrar el número de teléfono de su compañía local
Blue Cross and Blue Shield. Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario.
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Consulte el Glosario en www.fepblue.org/sbc o llame al 1-800-411-BLUE y pida una copia.
¿Tiene este plan una red de
proveedores?
Sí. Hay una lista de proveedores
preferidos disponible en
fepblue.org/provider.
Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o
todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red
podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios.
[Usamos los términos preferido o participante para los proveedores dentro de
nuestra red]. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le
paga este plan a sus distintos tipos de proveedores.
¿Necesito un referido para ver
un especialista?
No.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
¿Hay algún servicio(s) que el
plan no cubra?
Sí.
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Para más
información sobre los servicios excluidos, consulte el folleto de FEHB del plan.
 Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio.
Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea
$200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
 El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad
aprobada, tal vez usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche
internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tal vez tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación).
 Este plan puede animarlo a que use proveedores participantes cobrándole deducibles, copagos y coseguros más bajos.
Eventos médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o consultorio
del proveedor
médico
Los servicios que podría
necesitar
Consulta con su médico
principal para tratar una
condición o herida
Consulta con un especialista
Consulta con otro proveedor
de la salud
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si usted usa
proveedores no
Limitaciones y excepciones
participantes
(además puede ser que
se le facture el saldo)
$25 por visita
35% de coseguro
Ninguna
$35 por visita
35% de coseguro
Quiroprácticos: $25
por visita
Acupuntura: 15% de
coseguro
35% de coseguro
Ninguna
Tratamiento de manipulación: Cubre un
total combinado de 12 visitas por miembro
por año calendario.
Acupuntura: Cubre hasta 24 visitas por
año calendario.
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Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Servicios
preventivos/evaluaciones/
Sin cargo
vacunas
Exámenes de diagnóstico
15% de coseguro
Si tiene que hacerse (radiografías, análisis de sangre)
un examen
Imágenes (exploraciones
15% de coseguro
CT/PET, MRI)
Venta minorista: 20%
Nivel 1: Medicamentos
de coseguro
genéricos
Servicio por correo:
$15 por receta
Venta minorista: 30%
Nivel 2: Medicamentos de
de coseguro
marca preferidos
Servicio por correo:
$80 por receta
Venta minorista: 45%
Si necesita un
Nivel 3: Medicamentos de
de coseguro
medicamento para
marca
no
preferidos
Servicio por correo:
tratar su enfermedad
$105 por receta
o afección
Venta minorista: 30%
Para más información
de coseguro
sobre la cobertura de
Farmacia especializada:
Nivel 4: Medicamentos
medicamentos
$35 por receta
especiales preferidos
recetados visite
(suministro de 30 días);
fepblue.org/pharmacy.
$95 por receta
(suministro de 90 días)
Venta minorista: 30%
de coseguro
Farmacia especializada:
Nivel 5: Medicamentos
$55 por receta
especiales no preferidos
(suministro de 30 días);
$155 por receta
(suministro de 90 días)
Sus costos si usted usa
proveedores no
Limitaciones y excepciones
participantes
(además puede ser que
se le facture el saldo)
35% de coseguro
Limitado a uno por año para cada servicio
cubierto
35% de coseguro
Ninguna
35% de coseguro
Ninguna
45% de coseguro
45% de coseguro
Venta minorista: Cubre un suministro de
hasta 90 días
Servicio por correo: Cubre un suministro
de 22 a 90 días
Determinados medicamentos recetados
necesitan aprobación previa.
45% de coseguro
45% de coseguro
Venta minorista: los medicamentos
especiales del Nivel 4 y 5 están limitados a
un suministro de 30 días; se permite solo
un surtido.
Farmacia especializada: Se puede obtener
un suministro de 90 días únicamente
después del tercer surtido
45% de coseguro
Determinados medicamentos recetados
necesitan autorización previa.
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Eventos médicos
comunes
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
Si necesita atención
inmediata
Si lo admiten al
hospital
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Los servicios que podría
necesitar
Arancel del centro (por
ejemplo, clínica de cirugía
ambulatoria)
Tarifa del médico/cirujano
Servicios de la sala de
emergencias
Traslado médico de
emergencia
Cuidado urgente
Arancel del hospital
(habitación)
Tarifa del médico/cirujano
15% de coseguro
Sus costos si usted usa
proveedores no
Limitaciones y excepciones
participantes
(además puede ser que
se le facture el saldo)
35% de coseguro para
centros de salud miembros y Debe obtener aprobación anticipada para
determinados servicios quirúrgicos.
no miembros
35% de coseguro
15% de coseguro
15% de coseguro
Limitado a emergencias médicas
$100 por día
$100 por día
Ambulancia aérea o marítima: $150 por día
$30 por visita
35% de coseguro
$450 por admisión y 35% de
coseguro
35% de coseguro
Ninguna
35% de coseguro
Ninguna
35% de coseguro por visitas
profesionales;
35% de coseguro por
atención en un centro
Se necesita precertificación de estadías del
paciente hospitalizado
35% de coseguro
Ninguna
35% de coseguro por visitas
profesionales;
35% de coseguro por
atención en un centro
Se necesita precertificación de estadías del
paciente hospitalizado
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
15% de coseguro
$350 por admisión
15% de coseguro
$25 por visita para
servicios profesionales
Servicios ambulatorios de salud
y 15% de coseguro
mental y de la conducta
para los demás
servicios ambulatorios
Sin cargo por visitas
Servicios de salud mental y de
profesionales; $350 por
la conducta para pacientes
admisión y atención en
internados
un centro
$25 por visita para
Servicios para el abuso de
servicios profesionales
sustancias para pacientes
y 15% de coseguro
ambulatorios
para los demás
servicios ambulatorios
Sin cargo por visitas
Servicios para el abuso de
profesionales; $350 por
sustancias para pacientes
admisión y atención en
internados
un centro
Se requiere precertificación
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Eventos médicos
comunes
Si está embarazada
Los servicios que podría
necesitar
Cuidados prenatales y post
parto
Parto y todos los servicios de
internación
Cuidado de la salud en el hogar
Sin cargo
Sus costos si usted usa
proveedores no
Limitaciones y excepciones
participantes
(además puede ser que
se le facture el saldo)
La terapia tocolítica en el hogar no está
35% de coseguro
cubierta
Sin cargo
35% de coseguro
Ninguna
15% de coseguro
Rehabilitación del
paciente cardíaco
ambulatorio: 15% de
coseguro
Terapia ocupacional,
cognitiva y del lenguaje
y fisioterapia: $25 por
visita para el proveedor
de atención primaria,
$35 por visita (al
especialista)
Terapia ocupacional,
del lenguaje y
fisioterapia: $25 por
visita para el proveedor
de atención primaria,
$35 por visita (al
especialista)
35% de coseguro
Cubre hasta 50 visitas por año calendario
35% de coseguro
Los beneficios de terapia ocupacional, del
lenguaje y la fisioterapia se limitan a un
máximo de 75 visitas combinadas por
miembro, por año calendario, siempre que
sean médicamente necesarias y que las
terapias estén mejorando la funcionalidad
35% de coseguro
Los beneficios de terapia ocupacional, del
lenguaje y la fisioterapia se limitan a un
máximo de 75 visitas combinadas por
miembro, por año calendario, siempre que
sean médicamente necesarias y que las
terapias estén mejorando la funcionalidad
Cuidado de enfermería
especializado
Sin cobertura
Sin cobertura
Ninguna
Equipo médico duradero
15% de coseguro
35% de coseguro
Ninguna
Servicios de rehabilitación
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
Servicios de recuperación de
las habilidades
(continúa en la
página siguiente)
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
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Eventos médicos
comunes
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
Los servicios que podría
necesitar
Cuidado de hospicio
(continuación)
Examen de la vista
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Sus costos si usted usa
proveedores no
participantes
(además puede ser que
se le facture el saldo)
Cuidados de hospicio
Cuidados de hospicio
residenciales tradicionales:
residenciales
Sin cargo
tradicionales: Sin cargo
Cuidados de hospicio
Cuidados de hospicio
residenciales continuos: $450
residenciales continuos:
por episodio
$350 por episodio
Paciente internado en
Paciente internado en
hospicio: $450 por admisión
hospicio: Sin cargo
más 35% de coseguro
$25 por visita para el
proveedor de atención
primaria (PCP); $35
35% de coseguro
por visita (al
especialista)
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Limitaciones y excepciones
Se necesita aprobación anticipada del plan
local para todos los servicios de hospicio.
Las prestaciones se brindan hasta 30 días
consecutivos en un centro habilitado como
centro para pacientes de hospicio.
Cobertura limitada a exámenes relativos al
tratamiento de una afección médica
específica
Anteojos
15% de coseguro
35% de coseguro
Limitado a un par de anteojos por
incidente recetado para determinadas
afecciones médicas
Consulta dental
Hasta la edad de 13
años: La diferencia
entre $12 y el Cargo
Máximo Permitido
(MAC)
A partir de los 13 años:
La diferencia entre $8 y
el MAC
Todos los cargos que
superen el monto
programado de la tarifa
Limitado a dos por persona por año
calendario
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte el folleto de FEHB del plan para obtener más información sobre otros
servicios excluidos.)



Cirugía estética
Tratamiento de infertilidad
Atención a largo plazo



Servicios de enfermería privada
Atención de la vista de rutina
Cuidado de los pies de rutina


Cuidado de enfermería especializado
Programas de pérdida de peso
— continúa en la página siguiente —
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Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte el folleto de FEHB del plan para ver otros servicios cubiertos y sus precios.)


Acupuntura
Cirugía bariátrica


Cuidado quiropráctico
Atención dental


Audífonos
Atención que no sea de emergencia durante viajes
fuera de los Estados Unidos. Consulte
www.fepblue.org/overseas
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura bajo el plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, usted puede ser elegible para una extensión gratuita de la cobertura de 31 días y
recibir continuación de cobertura temporal (TCC). Sus derechos de TCC serán limitados en cuanto a su duración y requerirán que usted pague una prima, que
puede ser significativamente mayor que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. También pueden regir otras limitaciones en sus derechos para
continuar su cobertura.
Para recibir más información sobre sus derechos de continuar con la cobertura, consulte el folleto del plan de FEHB, contacte a su oficina de RH/sistema de
retiro, contacte con su compañía local de BCBS al número telefónico que aparece al dorso de su tarjeta de identificación o visite www.opm.gov/insure/health.
Su derecho a presentar una apelación:
Si no está conforme con una denegación de cobertura de su plan en relación a reclamos en virtud del plan, puede presentar una apelación. Para recibir más
información sobre su derecho a presentar una apelación consulte la Sección 3, “Cómo recibe atención,” y la Sección 8 “El proceso de reclamaciones en
disputa”, del folleto FEHB de su plan. Si necesita ayuda, puede ponerse en contacto con su plan local llamando al número que aparece al dorso de su tarjeta de
identificación.
¿Esta cobertura proporciona cobertura esencial mínima?
La Ley de Atención Accesible requiere que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como "cobertura esencial mínima". La
cobertura de este plan califica como cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura alcanza el estándar de valor mínimo?
La Ley de Atención Accesible establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es del 60% (valor
actuarial). La cobertura médica de este plan alcanza el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona.
Servicios de acceso al idioma:
[Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al numero de teléfono para Servicio al Cliente localizado atrás de su tarjeta de identificación.]
[Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ng tulong sa Tagalog pakitawagan ang numero ng telepono ng Serbisyo sa Kostumer na nakasulat sa likod ng inyong
Identification Card.]
[Chinese (中文): 如果您需要華語援助, 請致電給會員證背面的客戶服務電話號碼.]
[Navajo (Dine): Diné k’ehjí yá’áti’ bee shíká’adoowoł nohsingo naaltsoos nihaa halne’go nidaahtinígíí bine’déé’ Customer Service bibéésh bee hane’é biká’ígíí
bich’i’ dahodoołnih.]
––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente.––––––––––––
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Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea general de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Esta no es
una
herramienta
de cálculo
de costos
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Nacimiento
Control de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(control rutinario de una afección bien
controlada)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga $7,390
 Usted paga $150
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga $4,000
 Usted paga $1,400
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
Ejemplos de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$350
$250
$720
$80
$1,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$0
$0
$0
$150
$150
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
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Plan de Servicio para los Beneficios de BlueCross®y BlueShield®: Opción estándar
Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016
Resumen de beneficios y cobertura
Duración de la póliza: Únicamente miembro, miembro y alguien de su elección o miembro y familia | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayudan a ver cuáles son los gastos que
tendría que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
 No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar el ejemplo para estimar el
costo del cuidado de su condición. El
ejemplo es únicamente para fines
comparativos. Sus costos reales diferirán
dependiendo de los servicios que reciba,
del precio del proveedor y del reembolso
que autorice el plan.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
beneficios y cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.
Preguntas: Llame al número de teléfono al dorso de su tarjeta de identificación o visite www.fepblue.org/contact para encontrar el número de teléfono de su
compañía local Blue Cross and Blue Shield. Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario,
consulte el Glosario. Consulte el Glosario en www.fepblue.org/sbc o llame al 1-800-411-BLUE y pida una copia.
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