AetnaHealthFund® Aetna Choice® POS II (Select 70)

CARMAX, INC. HEALTH CARE PLAN*:
AetnaHealthFund® Aetna Choice® POS II (Select 70)
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de cobertura: 03/01/2016 - 02/28/2017
Cobertura de: Individio/inscrito + 1/familia Tipo de plan: POS
Este es solo un resumen. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los precios, consulte los documentos del plan o los términos
completos de la póliza en www.carmax.com/benefits o llamando al 1-866-498-5004.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Cuál es el deducible
Para cada año del plan, dentro de la red: individuo $1,700
Usted debe pagar todos los costos hasta alcanzar el monto del
deducible antes de que el plan comience a pagar los servicios
general?
/inscrito + 1$3,400/familia $5,100. Fuera de la red:
individuo $4,250/inscrito + 1 $8,500/familia $12,750. No se cubiertos que usted use. Consulte los documentos del plan o la póliza
aplica a los copagos (incluidos los copagos por
para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por
medicamentos recetados/coseguro) ni al cuidado preventivo lo general, pero no siempre, el 1.° de enero). Consulte el cuadro que
dentro de la red. Esta opción de plan tiene una Cuenta de
comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por
Reembolso Médico (HRA) que sirve para pagar los copagos los servicios cubiertos después de haber alcanzado el deducible.
y ciertos gastos médicos que califican para montos que no
superan el deducible, hasta el saldo disponible en la HRA.
Su empleador contribuirá los siguientes montos a su HRA
por año del plan: individuo $200/inscrito + 1$400/familia
$600.
¿Hay otros deducibles
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero
No.
para servicios específicos?
debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los
precios de otros servicios cubiertos por el plan.
¿Hay un límite de gastos Sí. Para cada año del plan, para cobertura médica y
El límite de gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted
pagará como su parte del costo por los servicios cubiertos durante el
de bolsillo?
medicamentos recetados, dentro de la red: individuo
período de cobertura (por lo general, un año). Este límite le permite
$6,550/familia $13,100. Fuera de la red: individuo
planificar sus gastos médicos.
$13,100/familia $26,200.
¿Cuáles son los gastos que Primas, cargos del saldo de facturación, servicios de atención Si bien usted paga dichos gastos, estos no se tendrán en cuenta para el
no cuentan para el límite médica que este plan no cubre y sanciones por no obtener la límite de gastos de bolsillo.
autorización previa para los servicios. La cobertura médica y
de gastos de bolsillo?
para medicamentos recetados tienen límites de gastos de
bolsillo combinados.
¿Hay un límite anual
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de
No.
general para lo que paga el
cobertura del plan para servicios cubiertos específicos, como los límites a
plan?
la cantidad de consultas médicas.
¿Tiene este plan una red Sí. Para obtener una lista de los proveedores dentro de la
Si usted se atiende con médicos u otros proveedores de la red, este
de proveedores?
red, consulte www.aetna.com o llame al 1- 866-498-5004.
plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos.
Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podrían usar
algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios.
Los planes usan términos como dentro de la red, preferido o
participante para referirse a los proveedores de la red. Consulte el
cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo les paga este
plan a sus distintos proveedores.
¿Necesito una remisión
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un
No.
para consultar a un
permiso del plan.
especialista?
¿Hay servicios que este
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5.
Sí.
plan no cubre?
Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener
información adicional sobre los servicios excluidos.
Preguntas: Llame al 1-866-498-5004 o visite www.carmax.com/benefits. Si no entiende alguno de los términos resaltados en este formulario,
consulte el glosario en www.carmax.com/benefits o llame al 1-866-498-5004 y solicite una copia.
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Período de cobertura: 03/01/2016 - 02/28/2017
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
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•
•
Cobertura de: Individio/inscrito + 1/familia Tipo de plan: POS
Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente en el momento de recibirlos.
Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio.
Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, es decir,
$200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que la cantidad
aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital fuera de la red le cobran $1,500 por pasar la noche internado, y la
cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación).
El plan puede animarlo a que use proveedores de la red al cobrarle deducibles, copagos y coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o el
consultorio del
proveedor médico
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usa
proveedores de la red
Sus costos si usa proveedores Limitaciones y excepciones
fuera de la red
Consulta de cuidado
$30 de copago por consulta 50 % de coseguro
primario para tratar una
lesión o enfermedad
Consulta con un especialista 30 % de coseguro
50 % de coseguro
Incluye médico internista, médico general,
médico de familia, obstetra y ginecólogo o
pediatra.
------------------ Ninguna --------------
Consulta con otro
proveedor de salud
30 % de coseguro
50 % de coseguro
Servicios
preventivos/evaluaciones/
vacunas
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de
sangre)
Sin cargo
50 % de coseguro
La cobertura se limita a 30 consultas para
cuidado quiropráctico y a 30 consultas para
acupuntura por plan.
Se pueden aplicar límites de edad y frecuencia.
Sin cargo
50 % de coseguro
Si tiene que hacerse
un examen
Imágenes (tomografía
30 % de coseguro
50 % de coseguro
computarizada, tomografía
por emisión de positrones,
resonancia magnética)
Si necesita
Para un suministro de entre Reclamo por escrito: $15 de
medicamentos para el
1 y 30 días: $15 de copago; copago más cualquier monto que
tratamiento de una
Medicamentos genéricos
para un suministro de 31 días supere el monto negociado por el
enfermedad o
o más, o pedido por correo: plan.
afección
$30 de copago.
Sin cargo cuando se realizan durante una
consulta, en un laboratorio independiente o en
un centro de cuidado urgente. Sujeto al 30 %
de coseguro cuando se realizan en una sala de
emergencias, centro quirúrgico ambulatorio,
centro de internación u otro centro
ambulatorio.
------------------ Ninguna -------------Algunos medicamentos requieren autorización
previa. Su farmacéutico le informará cuando
un medicamento recetado requiera
autorización previa.
Preguntas: Llame al 1-866-498-5004 o visite www.carmax.com/benefits. Si no entiende alguno de los términos resaltados en este formulario,
consulte el glosario en www.carmax.com/benefits o llame al 1-866-498-5004 y solicite una copia.
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Eventos médicos
comunes
Puede encontrar más
información sobre la
cobertura de
medicamentos
recetados en
www.caremark.com o
llamando al
1-855-361-8564.
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usa
proveedores de la red
Para un suministro de entre
1 y 30 días: 30 % de
coseguro (mínimo de $40 y
máximo de $100); para un
Medicamentos de marca
suministro de 31 días o más,
preferidos
o pedido por correo: 30% de
coseguro (mínimo de $80 y
máximo de $200).
Para un suministro de entre
1 y 30 días: 30 % de
coseguro (mínimo de $60 y
Medicamentos de marca no máximo de $150); para un
suministro de 31 días o más,
preferidos
o pedido por correo: 30% de
coseguro (mínimo de $120 y
máximo de $300).
Cubiertos como
medicamentos de marca
preferidos o no preferidos
Período de cobertura: 03/01/2016 - 02/28/2017
Cobertura de: Individio/inscrito + 1/familia Tipo de plan: POS
Sus costos si usa proveedores Limitaciones y excepciones
fuera de la red
Reclamo por escrito: para un
suministro de entre 1 y 30 días:
30 % de coseguro (mínimo de
$40 y máximo de $100) más
cualquier monto que supere el
monto negociado por el plan.
Hay limitaciones adicionales para
medicamentos de marca cuando
medicamentos genéricos o su
equivalente son disponibles.
Reclamo por escrito: para un
suministro de entre 1 y 30 días:
30 % de coseguro (mínimo de
$60 y máximo de $150) más
cualquier monto que supere el
monto negociado por el plan.
Sin Cobertura.
Medicamentos de
especialidad
Si le hacen
una cirugía
ambulatoria
Si necesita atención
médica inmediata
Arancel del centro (p. ej.,
30 % de coseguro
centro quirúrgico
ambulatorio)
Tarifa del médico/cirujano 30 % de coseguro
30 % de coseguro después
de $250 de copago por
Servicios de la sala de
consulta (el copago no se
emergencias
aplica en caso de
hospitalización).
Traslado médico de
30 % de coseguro
emergencia
50 % de coseguro
------------------ Ninguna ---------------
50 % de coseguro
------------------ Ninguna --------------30 % de coseguro después de
No hay cobertura para cuidados que no son de
$250 de copago por consulta (el emergencia.
copago no se aplica en caso de
hospitalización).
30 % de coseguro
------------------ Ninguna ---------------
Preguntas: Llame al 1-866-498-5004 o visite www.carmax.com/benefits. Si no entiende alguno de los términos resaltados en este formulario,
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Si está embarazada
Si necesita servicios
de recuperación o
tiene otras
necesidades
especiales
Cobertura de: Individio/inscrito + 1/familia Tipo de plan: POS
Sus costos si usa proveedores Limitaciones y excepciones
fuera de la red
$60 de copago por consulta 50 % de coseguro
------------------ Ninguna ---------------
30 % de coseguro
50 % de coseguro
Tarifa del médico/cirujano 30 % de coseguro
30 % de coseguro
Servicios ambulatorios de
salud mental/de la conducta
50 % de coseguro
Se requiere autorización previa para el cuidado
fuera de la red. Los beneficios se reducirán a
$500 si no se obtiene la autorización previa.
------------------ Ninguna --------------
50 % de coseguro
------------------ Ninguna --------------
Servicios de salud
30 % de coseguro
mental/de la conducta para
pacientes internados
Tratamiento ambulatorio
30 % de coseguro
para el abuso de
Tratamiento para el abuso 30 % de coseguro
de sustancias para pacientes
50 % de coseguro
Se requiere autorización previa para el cuidado
fuera de la red. Los beneficios se reducirán a
$500 si no se obtiene la autorización previa.
------------------ Ninguna --------------
Cuidados prenatales y
posparto
Sin cargo
50 % de coseguro
30 % de coseguro
50 % de coseguro
30 % de coseguro
50 % de coseguro
30 % de coseguro
50 % de coseguro
Servicios de recuperación de 30 % de coseguro
las habilidades
50 % de coseguro
Cuidado urgente
Si lo admiten en un
hospital
Sus costos si usa
proveedores de la red
Período de cobertura: 03/01/2016 - 02/28/2017
Arancel del hospital (p. ej.,
habitación)
50 % de coseguro
50 % de coseguro
Parto y todos los servicios
de internación
Cuidado de la salud en el
hogar
Servicios de rehabilitación
Se requiere autorización previa para el cuidado
fuera de la red. Los beneficios se reducirán a
$500 si no se obtiene la autorización previa.
------------------ Ninguna -------------Incluye ciertos cuidados posparto para
pacientes ambulatorios. Se requiere
autorización previa para el cuidado fuera de la
red. Los beneficios se reducirán a $500 si no
se obtiene la autorización previa.
La cobertura se limita a 120 consultas por año
del plan. Se requiere autorización previa para
el cuidado fuera de la red. Los beneficios se
reducirán a $500 si no se obtiene la
autorización previa.
La cobertura se limita a 60 consultas por año
del plan, por cada servico para terapia física,
ocupacional y del habla.
La cobertura se limita a 60 consultas
por año del plan, por cada servico para
terapia física, ocupacional y del habla.
Preguntas: Llame al 1-866-498-5004 o visite www.carmax.com/benefits. Si no entiende alguno de los términos resaltados en este formulario,
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Período de cobertura: 03/01/2016 - 02/28/2017
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Si necesita servicios
de recuperación o
tiene otras
necesidades
especiales
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usa proveedores Limitaciones y excepciones
fuera de la red
La cobertura se limita a 120 días por año del
plan. Se requiere autorización previa para el
cuidado fuera de la red. Los beneficios se
reducirán a $500 si no se obtiene la
autorización previa.
------------------ Ninguna --------------
30 % de coseguro
50 % de coseguro
30 % de coseguro
50 % de coseguro
30 % de coseguro
50 % de coseguro
Se requiere autorización previa para el cuidado
fuera de la red. Los beneficios se reducirán a
$500 si no se obtiene la autorización previa.
Examen de la vista
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Anteojos
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Consulta dental
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Cuidado de enfermería
especializado
Equipo médico duradero
Cuidado de hospicio
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Sus costos si usa
proveedores de la red
Cobertura de: Individio/inscrito + 1/familia Tipo de plan: POS
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información sobre otros servicios
excluidos).
• Tratamiento de rutina para la vista (adultos y
• Cirugía plástica.
• Audífonos.
niños).
• Tratamiento dental (adultos y niños).
• Cuidado a largo plazo.
• Cuidado de rutina para los pies. Programas
• Anteojos (niños).
• Cuidado de enfermería particular.
para la pérdida de peso.
Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información sobre otros servicios cubiertos y sus
precios).
• Acupuntura: La cobertura se limita a 30
• Cuidado quiropráctico: La cobertura se limita
• Cuidados que no son de emergencia para viajes
consultas por año del plan.
a 30 consultas por año del plan.
fuera de los EE. UU.
• Cirugía bariátrica: La cobertura se limita a
• Tratamiento para la infertilidad: La cobertura
centros Institute of Quality de Aetna.
se limita al diagnóstico y tratamiento de la
afección médica subyacente.
Preguntas: Llame al 1-866-498-5004 o visite www.carmax.com/benefits. Si no entiende alguno de los términos resaltados en este formulario,
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Su derecho a continuar con la cobertura:
Período de cobertura: 03/01/2015 - 02/29/2016
Cobertura de: Individio/inscrito + 1/familia Tipo de plan: POS
Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le permitirá mantener la cobertura médica.
Cualquiera de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga
conforme a la cobertura del plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones a su derecho a continuar con la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con el plan al 1-866-498-5004 (servicios médicos) o al 1-855361-8564 (farmacia). Además, puede comunicarse con el Departamento de Seguros estatal, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del
Departamento de Trabajo de los EE. UU. al 1-866-444-3272 o visitar www.dol.gov/ebsa, o puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. al 1-877-267-2323 (interno 61565) o visitar www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
• Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan en relación con reclamos, puede apelar la decisión o presentar una queja.
Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o necesita ayuda, comuníquese con Aetna al 1-866-498-5004 o con Caremark al 1-855-361-8564. También
puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar
www.dol.gov/ebsa/healthreform. Asimismo, el programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Puede encontrar la
información de contacto en http://www.aetna.com/individuals-families-health-insurance/rights-resources/complaints-grievances-appeals/index.html.
¿Brinda esta cobertura una cobertura mínima esencial?
La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) exige que la mayoría de las personas tenga una cobertura de cuidado de la salud que califique
como una “cobertura mínima esencial”. Este plan o esta póliza brinda una cobertura mínima esencial.
¿Brinda esta cobertura un estándar de valor mínimo?
La Affordable Care Act establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60 % (valor
actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece.
Servicios de idiomas:
---------- Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente. ---------
Preguntas: Llame al 1-866-498-5004 o visite www.carmax.com/benefits. Si no entiende alguno de los términos resaltados en este formulario,
consulte el glosario en www.carmax.com/benefits o llame al 1-866-498-5004 y solicite una copia.
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Período de cobertura: 03/01/2015 - 02/29/2016
Ejemplos de cobertura
Cobertura de: Individio/inscrito + 1/familia Tipo de plan: POS
Sobre los ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo el plan cubriría
los servicios en situaciones distintas. Úselos para
tener una idea de cuánta cobertura económica
podría obtener el paciente del ejemplo de los
distintos planes.
Esta no es una
herramienta de
cálculo de
costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos de los mencionados
en estos ejemplos.
Para obtener información
importante sobre estos
ejemplos, consulte la página
siguiente.
Control de la diabetes tipo 2
Nacimiento
(control rutinario de
la enfermedad bien controlada)
(parto normal)
■ El proveedor cobra: $7,540
■ El plan paga: $5,040
■ El paciente paga: $2,500
■ El proveedor cobra: $5,400
■ El plan paga: $3,180
■ El paciente paga: $2,220
Ejemplos de los costos:
Costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
Costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos recetados
Radiología
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
Ejemplos de los costos:
Medicamentos recetados
Equipo médico e insumos
Visitas en el consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$1,500
$630
$10
$80
$2,220
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$1,500
$20
$830
$150
$2,500
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
Nota: Debido a que esta opción de plan incluye una Cuenta de Reembolso Médico (HRA),
el deducible en cada uno de los ejemplos anteriores se reduce en un $200, el monto que el
empleador contribuiría a la HRA solo para cobertura individual. Para obtener más
información sobre la HRA, llame al 1-866-498-5004 o visite www.carmax.com/benefits.
Preguntas: Llame al 1-866-498-5004 o visite www.carmax.com/benefits. Si no entiende alguno de los términos resaltados en este formulario,
consulte el glosario en www.carmax.com/benefits o llame al 1-866-498-5004 y solicite una copia.
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Ejemplos de cobertura
Período de cobertura: 03/01/2015 - 02/29/2016
Cobertura de: Individio/inscrito + 1/familia Tipo de plan: POS
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen de
estos ejemplos?
¿Qué muestra el ejemplo de
cobertura?
¿Puedo usar los ejemplos de
cobertura para comparar los planes?
• Los costos no incluyen las primas.
• Los ejemplos de costos están basados en
En cada ejemplo, usted verá cómo suman los
deducibles, los copagos y el coseguro.
También podrá ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque los servicios o
tratamientos no están cubiertos, o porque el
pago es limitado.
Sí. Cuando usted consulte el Resumen de
•
¿Contempla el ejemplo de cobertura
mis propias necesidades?
•
•
•
•
los promedios nacionales provenientes del
Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y no son
específicos para una zona geográfica ni un
plan de salud en particular.
La afección del paciente no era una
enfermedad excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo están basados
solamente en el tratamiento de la afección
mencionada en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red. Si el paciente
hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
• Una Cuenta de Reembolso Médico (HRA)
No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta afección tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
beneficios y cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes, fíjese
en el casillero titulado “El paciente paga” de
cada ejemplo. Cuanto más bajo el número,
mayor será la cobertura ofrecida por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros costos al
comparar los planes?
Sí. Un costo importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea la
prima, mayores serán los gastos de bolsillo,
como copagos, deducibles y coseguro.
También debe tener en cuenta las
contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), los
gastos futuros?
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que
¿Puede el ejemplo predecir mis
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
No. Los ejemplos de cobertura no son
lo ayudan con los gastos de bolsillo.
herramientas de cálculo de costos. Usted
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