EMI Health : A Plus Benefits Select

EMI Health : A Plus Benefits Select
Duración de la póliza: 6/1/2013-5/31/2014
Cobertura de: Empleado + Dependientes |
Tipo de plan: PPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o
términos de la póliza llamando al 1-800-662-5851. El Glosario Uniforme se puede acceder en www.cciio.cms.gov.
Preguntas importantes
¿Qué es el deducible
general?
Respuestas
Por proveedores participantes:
$1,000 persona / $3,000 familia por año calendario
No se aplica a la atención preventiva, medicamentos recetados
y visitas al consultorio.
Por proveedores no participantes:
$2,000 persona / $6,000 familia por año calendario
¿Hay otros deducibles
para servicios
específicos?
No.
Sí. Por proveedores participantes:
$3,000 persona / $6,000 familia
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
¿Cuáles son las expensas
que no cuentan para el
límite de gastos del
bolsillo?
No, por proveedores no participantes este plan no
tiene un límite de gastos del bolsillo.
¿Por qué es importante?
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del
deducible, antes de que el plan comience a pagar por los
servicios cubiertos. Consulte su póliza para averiguar cuándo
tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general,
pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la
página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los
servicios cubiertos después de haber pagado el deducible.
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios
específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la
página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos
por el plan.
El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima
que usted pagará por los servicios cubiertos durante el
período de cobertura. Este límite le permite planificar sus
gastos médicos. Por proveedores no participantes, no hay un
límite para la cantidad que le corresponde pagar a usted por
los servicios cubiertos, durante la duración de la cobertura de
la póliza.
Las primas, saldo de facturación, la atención de salud este plan
no cubre, deducible, copagos, recetas médicas, Beneficios
Si usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en
Adicionales, y las sanciones por no haber obtenido la
cuenta para el límite de gastos del bolsillo.
autorización previa para los servicios
¿Hay un límite anual
general para lo que paga No.
el plan?
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de
cobertura del plan para servicios específicos, como los límites al
número de visitas médicas.
Preguntas: Llame al 1-800-662-5851 o visite www.emihealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en at www.cciio.cms.gov.
¿Por qué es importante?
Si usted se atiende con médicos y proveedores,de la red, el plan pagará muchos o todos
Sí. Para obtener la lista de
los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar
¿Tiene este plan una red proveedores preferidos, consulte algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan
www.emihealth.com o llame al 1- términos como perteneciente a la red, preferido, o participante para referirse a los
de proveedores?
800-662-5851
proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página2 para
averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.
Respuestas
Preguntas importantes
No. Usted no necesita una
¿Necesito un referido
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
para ver un especialista? referencia para ver a un especialista.
¿Hay algún servicio(s)
que el plan no cubra?
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Para averiguar
cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza.
Sí.
Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento
de recibirlos.
Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad
aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000,
su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no
pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un
hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobadaes $1,000, usted
tendrá que pagar la diferencia de $500. (conocida como saldo de facturación.)
El plan puede animarlo a que use proveedores participantes cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Consulta con su médico principal
Si se atiende en la clínica para tratar una condición o herida
o consultorio del
proveedor médico
Consulta con un especialista
Consulta con otro proveedor de la
salud
Sus costos si usted
usa
Proveedores
Participantes
$25 copago/ visita no
sujeto a el deducible
$30 copago/ visita no
sujeto a el deducible
Sin cobertura por
quiropráctico
Sus costos si
usted usa
Limitaciones y excepciones
Proveedores No
Participantes
50% coseguro
–––––––––––ninguno–––––––––––
50% coseguro
–––––––––––ninguno–––––––––––
Sin cobertura por
quiropráctico
–––––––––––N/A–––––––––––
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usted
usa
Proveedores
Participantes
Servicios
Sin cargo
preventivos/evaluaciones/vacunas
Si tiene que hacerse un
examen
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de sangre)
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
Si necesita un
medicamento
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos visite
www.emihealth.com.
Si le hacen una cirugía
ambulatoria
Medicamentos genéricos
Sus costos si
usted usa
Limitaciones y excepciones
Proveedores No
Participantes
Niños 12 años o mas tienen un limite
de $400 por persona por ano. La
Sin cobertura
cobertura se limita a una visita por
año para algunos servicios.
Sin cargo/ visita a la
oficina
Sin cargo/ visita a la
50% coseguro
ambulatorio
20% coseguro/ servicios
para pacientes internados
20% coseguro
50% coseguro
$5 copago/ venta al por
menor prescripción
Sin cobertura
$10 copago/ pedidos por
correo prescripción
Medicamentos de marca preferidos 25% coseguro
Sin cobertura
Medicamentos de marca no
preferidos
50% coseguro
Sin cobertura
Medicamentos especiales
Sin cobertura
Sin cobertura
Arancel del centro (clínica)
20% coseguro
50% coseguro
Tarifa del médico/cirujano
20% coseguro
50% coseguro
–––––––––––ninguno–––––––––––
–––––––––––ninguno–––––––––––
Medicamentos Recetados Beneficio
anual limitado a un máximo de $3,000
por persona por año.
Hasta un surtido de 30 días (con
receta al por menor) por copago; 3190 días de surtido (con receta por
correo) por copago
–––––––––––N/A–––––––––––
Algunos procedimientos requieren
autorización previa. Diálisis beneficio
limitado a $10,000 por persona por
mes.
–––––––––––ninguno–––––––––––
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Servicios de la sala de emergencias
Si necesita atención
inmediata
Traslado médico de emergencia
Cuidado urgente
Si lo admiten al hospital
Arancel del hospital (habitación)
Tarifa del médico/cirujano
Servicios ambulatorios de salud
mental y de la conducta
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso de
sustancias
Si está embarazada
Sus costos si usted
usa
Proveedores
Participantes
Sus costos si
usted usa
Limitaciones y excepciones
Proveedores No
Participantes
Copago de $100 y
luego 20% de
Copago de $100 y luego
coseguro/ visita, el
–––––––––––ninguno–––––––––––
20% de coseguro/ visita
resto de servicios 50%
de coseguro
–––––––––––ninguno–––––––––––
20% coseguro
20% coseguro
$35 copago/ visita no
50% coseguro
–––––––––––ninguno–––––––––––
sujeto a el deducible
Requiere autorización previa. Los
trasplantes tienen límites
20% coseguro
50% coseguro
especificados en los documentos del
plan.
20% coseguro
50% coseguro
–––––––––––ninguno–––––––––––
$25 copago/ visita a la
oficina no sujeto a el
deducible
50% coseguro
–––––––––––ninguno–––––––––––
y 20% coseguro otro
servicios ambulatorios
Servicios de salud mental y de la
20% coseguro
conducta para pacientes internados
50% coseguro
Requiere autorización previa.
50% coseguro
Los medicamentos para el abuso de
sustancias no cubierto
Tratamiento para el abuso de
20% coseguro
sustancias para pacientes internados
50% coseguro
Requiere autorización previa.
Cuidados prenatales y post parto
20% coseguro
50% coseguro
Parto y todos los servicios de
internación
20% coseguro
50% coseguro
Tratamiento ambulatorio para el
abuso de sustancias
$25 copago/ visita a la
oficina no sujeto a el
deducible
y 20% coseguro otro
servicios ambulatorios
Maternidad para niños dependientes
que no están cubiertos.
Maternidad para niños dependientes
que no están cubiertos.
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usted
usa
Proveedores
Participantes
Cuidado de la salud en el hogar
20% coseguro
Servicios de rehabilitación
20% coseguro
Servicios de recuperación de las
habilidades
20% coseguro
Si necesita servicios de
recuperación u otras
necesidades especiales
Si su hijo necesita
servicios dentales o de la
vista
Cuidado de enfermería
especializado
20% coseguro
Equipo médico duradero
20% coseguro
Cuidado de hospicio
20% coseguro
Examen de la vista
Rutina: Sin cobertura
No-rutina: $30 copago/
visita no sujeto a el
deducible
Sin cobertura
Sin cobertura
Anteojos
Consulta dental
Sus costos si
usted usa
Limitaciones y excepciones
Proveedores No
Participantes
Dentro de los límites de cuidado
50% coseguro
alternativo de $5,000 por persona por
año.
Los servicios ambulatorios limitados a
$2,500 por persona por año. Servicios
50% coseguro
para pacientes hospitalizados están
sometidos a la tutela de los valores
límite de $5,000 por persona al año.
50% coseguro
Los servicios ambulatorios limitados a
$2,500 por persona por año. Servicios
para pacientes hospitalizados están
sometidos a la tutela de los valores
límite de $5,000 por persona al año.
Dentro de los límites de cuidado
alternativo de $5,000 por persona por
50% coseguro
año. La entrada debe estar dentro de
los 3 dias siguientes a la aprobación
de la gestión de Hospitalización.
Debe ser previamente autorizado si
hay mas de $750. Limitado a $ 2,500
50% coseguro
por persona por año; límite se
combina con un beneficio total de la
nutrición parenteral (TPN).
Dentro de los límites de cuidado
50% coseguro
alternativo de $5,000 por persona por
año.
Rutina: Sin cobertura –––––––––––N/A–––––––––––
No-rutina: 50%
coseguro
–––––––––––ninguno–––––––––––
Sin cobertura
Sin cobertura
–––––––––––ninguno–––––––––––
–––––––––––ninguno–––––––––––
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.)
 Acupuntura
 Anteojos
 Enfermeria privada
 La cirugia Barictrica
 Audifonos
 La atención de rutina
 Atención Quiropráctica
 Tratamiento de la infertilidad
 Cuidado rutinario de los pies
 Cirugia Cosmetica
 Cuidado a largo plazo
 Los programas de pérdida de peso
 El cuidado dental
Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
 Idados no de emergencia
cuando viaja fuera de los U.S.
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura bajo el plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proveer protecciones que le
permiten mantener la cobertura de salud. Todos estos derechos pueden ser limitados en el tiempo y requerirá el pago de una prima, que puede ser
significativamente mayor que la prima que se paga mientras está cubierto por el plan. Otras limitaciones en sus derechos para continuar su
cobertura también se pueden aplicar.
Para obtener más informacion sobre sus derechos a continuar su cobertura, comuníquese con el plan al 1-800-662-5851. Usted también puede
contactar su departamento estatal de seguros, el Departamento de Trabajo de EE.UU., Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al
1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa, o los U.S. Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-877-267-2323 x61565 or www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene
preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con: EMI Health en 852 E. Arrowhead Lane, Murray Utah 84107, por
teléfono al 801-662-5851 o al número gratuito 1-800-662-5851. Usted también puede contactar el Departamento de Trabajo Administración de
Seguridad de Beneficios del Empleado al 1-866-44-EBSA (3272) or www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, si el conflicto es con respecto a
una determinación de necesidad médica, la idoneidad, el establecimiento de salud, nivel de atención, o la eficacia de los servicios de atención
médica o tratamiento, usted tiene la opción voluntaria para presentar la determinación adversa de beneficios para una revisión independiente.
Usted puede obtener información adicional acerca de una revisión independiente del Comisionado de Seguros de Utah por correo en la
Suite 3110 State Office Building, Salt Lake City, Utah 84114, por teléfono al 801-538-3077, o por vía electrónica a [email protected].
Preguntas: Llame al 1-800-662-5851 o visite www.emihealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en at www.cciio.cms.gov.
––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente––––––––––––––––––––––––––
EMI Health : A Plus Benefits Select
Duración de la póliza: 6/1/2013-5/31/2014
Cobertura de: Empleado | Tipo de plan: PPO
Ejemplos de cobertura
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas.
Úselos para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Ésta no es una
herramienta
de cálculo de
costos
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Nacimiento
Control de la diabetes
(parto normal)
(control rutinario de la enfermedad)
n El proveedor cobra: $7,540
n El plan paga:
$4,330
n Usted paga:
$3,210
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebe)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
n
n
n
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$1,900
$10
$1,000
$300
$3,210
El proveedor cobra: $5,400
El plan paga: $3,800
$1,600
Usted paga:
Ejemplos de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorios y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$300
$700
$600
$1,600
$2,900
$1,300
$700
EMI Health : A Plus Benefits Select
Duración de la póliza: 6/1/2013-5/31/2014
Cobertura de: Empleado | Tipo de plan: PPO
Ejemplos de cobertura
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se
presuponen de
estos ejemplos?









Los costos no incluyen las primas
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica
o un plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
Los ejemplos son para una persona con
cobertura Empleado solamente.
Cargo el Hospital para un bebé puede
estar sujeto al deducible aplicable, en
cuyo caso, el deducible para el bebé se
incluirá en el pago del deducible que
aparece en el ejemplo de cobertura.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayudan a ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
 No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo
del cuidado de su condición. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
Preguntas: Llame al 1-800-662-5851 o visite www.emihealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en at www.cciio.cms.gov.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.