Resumen de beneficios dentales

Todos los planes son ofrecidos y están garantizados por Kaiser Foundation Health Plan
of the Northwest. 500 NE Multnomah St., Suite 100, Portland, OR 97232
Resumen de beneficios dentales
Financiamiento Suplementario para los Trabajadores de Atención Domiciliaria
Plan Dental de Proveedores Preferidos de Oregon
Del 1.º de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014
Beneficio dentro de la red
(El reembolso está basado en el
MAC) *
Montos máximos de beneficios por año calendario (Los
servicios cubiertos están sujetos a los montos máximos de
beneficios y cuentan para ambos montos máximos de beneficios)
Deducible (se aplica a todos los servicios a menos que se indique
lo contrario)
Por un miembro
Por una familia completa
Servicios de diagnóstico y preventivos (examen bucal, rayos X,
limpieza dental, fluoruro) (No están sujetos al deducible ni
cuentan para el monto máximo de beneficios)
Servicios de restauración básicos (empastes de rutina, coronas
de plástico y acero, extracciones sencillas)
Servicios de cirugía bucal (extracciones quirúrgicas de dientes)
Periodoncia (tratamiento de enfermedad de las encías, raspado y
alisado radicular)
Endodoncia (tratamiento del conducto radicular)
Servicios de restauración mayores (coronas de oro o
porcelana, puentes)
Servicios de prótesis removibles
Dentaduras parciales y completas
Rellenado
Rebasado
Óxido nitroso (No están sujetos al deducible ni cuentan para el
monto máximo de beneficios o el monto máximo de beneficios)
Adultos y niños mayores de 13 años
Niños menores de 12 años
Ortodoncia
Implantes
Beneficio fuera de la red
(El reembolso está basado en los
UCC) *
$1,500
Usted paga
$50 por año calendario
$150 por año calendario
Sin cargos adicionales
Sin cargos adicionales
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
50%
20%
50%
50%
50%
50%
50 %
50%
50%
$15
$0
No es un beneficio cubierto
$15
$0
No es un beneficio cubierto
50% dentro de la red
50% fuera de la red
*“MAC” significa cargo máximo permitido (Maximum Allowable Charge). "UCC" significa cargos usuales y
habituales (Usual and Customary Charges). Consulte su EOC (Evidence of Coverage, Evidencia de Cobertura) para
obtener más detalles.
Exclusiones
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Servicios cosméticos.
Condiciones dentales por las que la ley exige que el servicio o reembolso sea proporcionado en o por una agencia
gubernamental.
Implantes dentales a menos que se haya comprado la cobertura de implantes dentales como beneficio adicional.
Servicios dentales que no aparecen en la lista de la sección “Programación de procedimientos cubiertos”, ubicada al
reverso de su EOC.
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Medicamentos que se pueden obtener con o sin una receta médica.
Tratamientos experimentales o de investigación.
Cuotas que pueda cobrar un proveedor por una consulta de atención dental de emergencia o de urgencia.
Reconstrucción bucal completa y rehabilitación oclusal.
Pruebas genéticas.
Cuotas por visitas hospitalarias.
Servicios médicos y hospitalarios, a menos que se especifique lo contrario en este resumen.
Cuotas por faltar a una cita.
Servicios de ortodoncia, a menos que se haya comprado la cobertura de ortodoncia como beneficio adicional.
Procedimientos, aparatos o corona fija y puente para la ferulización periodontal de los dientes.
Aparatos protésicos si decide que le extraigan un diente (o dientes) por razones no clínicas o cuando el diente se
puede restaurar.
Reemplazo de coronas prefabricadas y sin vaciado, incluidas las coronas de acero inoxidable sin vaciado.
Servicios cubiertos por el Workers' Compensation (seguro de los trabajadores) o que son responsabilidad del
empleador.
Servicios proporcionados por un familiar.
Servicios proporcionados o tramitados por instituciones de justicia penal para miembros recluidos en alguna de estas,
a menos que la atención sea cubierta como atención dental de emergencia.
Aparatos protésicos para mejorar el habla y modificaciones de seguimiento.
Cirugía para corregir una maloclusión o trastornos de la articulación temporomandibular.
Tratamiento para restaurar la estructura del diente que se perdió por desgaste, erosión o abrasión.
Limitaciones
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Se permite una restauración por superficie de amalgamas y resinas compuestas cada 36 meses.
Todo rellenado y rebasado de una dentadura removible existente se limita a una vez cada 36 meses.
Los beneficios de profilaxis no serán cubiertos si se realizan en la misma fecha del servicio de tratamiento de limpieza
periodontal.
Las dentaduras, los puentes, las coronas (por diente) y el reemplazo de aparatos protésicos removibles o fijos se
limitan a una vez cada cinco años.
Los exámenes y la profilaxis, incluidos el raspado y el pulido se limitan a dos veces cada 12 meses.
La extracción de los terceros molares asintomáticos o no patológicos (muelas del juicio) no está cubierta a menos que
se realice junto con un tratamiento periodontal o de ortodoncia y sea ordenado por su ortodoncista o periodoncista.
El desbridamiento de toda la boca se limita a una frecuencia de una vez cada 36 meses. El desbridamiento posterior
dentro de este periodo requerirá una autorización previa.
Las dentaduras provisionales completas y parciales no pueden ser reemplazadas en un periodo de 12 meses.
El raspado y alisado radicular periodontal se limita a una vez por cuadrante cada 24 meses y requiere una autorización
previa antes de que se inicien los servicios.
Los ajustes, las reparaciones y el rellenado de prótesis removibles dentro de los seis meses posteriores a su colocación
inicial no están cubiertos.
Los conductos radiculares están cubiertos una vez por diente en toda la vida y el nuevo tratamiento del conducto
radicular se limita a no más de una vez en 24 meses para el mismo diente.
La cobertura del sellador se limita a una vez cada tres años para el tratamiento de las superficies oclusales para
personas de 15 años y menores.
No se cubren la sedación ni la anestesia general, excepto el óxido nitroso.
Los servicios realizados por una persona que no sea un dentista no están cubiertos. Esta exclusión no se aplica para
los higienistas dentales que tengan la supervisión de un dentista.
El uso de materiales alternativos para la extirpación y el reemplazo de material aceptable desde el punto de vista
clínico o restauraciones por cualquier razón, a excepción de la condición patológica del diente (o dientes).
Cuando existen dos o más tratamientos dentales aceptables desde el punto de vista profesional para la misma
afección dental, el plan basa el reembolso en la alternativa de tratamiento que tenga el menor costo.
Trabajos en progreso que se hayan iniciado antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura.
Los rayos X se limitan a una serie de rayos X de toda la boca cada tres años, una de rayos X de mordida por año y
aquellos que son necesarios para documentar la necesidad de una cirugía bucal.
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¿Tiene alguna pregunta? Llame a Atención al Cliente (Customer Care) de Dental Choice (de lunes a
viernes, de 6:30 a. m. a 5 p. m.) al 1-866-498-7912 o visite kp.org/dental/nw.
Servicio de interpretación de idiomas, en todas las áreas: 1-800-324-8010.
Este no es un contrato. Este resumen de beneficios no describe completamente su cobertura de beneficios con
Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest. Para obtener más detalles de su cobertura de beneficios,
revisión de reclamaciones y procedimientos de adjudicación, consulte su EOC o llame al Departamento de
Servicios (Membership Services). En caso de que existan discrepancias entre este resumen y la EOC, la EOC
prevalecerá.
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