Apreciable Miembro Participante, Los miembros participantes adultos de FHN pueden recibir un reembolso de $40 una vez al año para armazones o lentes de contacto comprados de cualquier proveedor autorizado. Cuando usted compra lentes de contacto o armazones, lo único que tiene que hacer es enviar a Family Health Network un recibo detallado de un centro de servicios ópticos y la forma de reembolso para servicios de la vista incluido en la parte posterior. Cuando FHN recibe su forma y su recibo, usted recibirá los $40 de reembolso por correo. ¡Es así de fácil! Por favor asegúrese que Family Health Network tenga su domicilio postal correcto. Enviaremos el cheque de reembolso de $40 a la dirección que nos proporcione. Si tiene preguntas sobre el cambio de los beneficios de la vista o sobre el Reembolso de $40 de Servicios de la Vista para Adultos, por favor llame a la línea de Atención a Miembros Participantes al teléfono 1-­‐888-­‐346-­‐498, TTY: 1-­‐800-­‐422-­‐1942, Atentamente, Family Health Network Para mayor información sobre sus opciones de plan de salud, contacte a Illinois Client Enrollment Services (Servicio de Inscripción de Clientes de Illinois) al teléfono 1-­‐877-­‐912-­‐8880 ó visite la página Web www.EnrollHFS.Illinois.gov. ~ Family Health Network Solicitud de Reembolso de $40 de Servicios de la Vista para Adultos ~
Nombre: Fecha de Nacimiento: Dirección: Número de Teléfono: # ID de Beneficiario: Lugar de Servicio: Estado: ______ Código Postal: _________ # Apt.: _______ *Adjunte su recibo original detallado de servicios de la vista y envíelo por correo a FHN. Family Health Network • 322 S. Green St. • Suite 400 • Chicago, IL 60607
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