Sírvanse completar el presente formulario a fin de poder proceder... SOLICITUD DE REEMBOLSO

SOLICITUD DE REEMBOLSO
Sírvanse completar el presente formulario a fin de poder proceder al reembolso:
Fecha:
Referencias*: (número de
expediente. Referencias OMPI:
número de cliente, número de
cuenta corriente OMPI8)
Cuantía* de reembolso:
Nombre del solicitante* de la
cuenta bancaria:
Dirección de correo-e*:
Dirección* del titular de la cuenta
bancaria:
Número de la cuenta bancaria* o
IBAN (obligatorio* para los países
europeos, desde el 01/01/2007) :
Código* Bic/Swift:
Nombre del banco*:
Dirección del banco*:
Identificación del banco
(routing/ABA/BLZ/sort code)
Firmas autorizadas*
(dos firmas son necesarias en caso
de reembolso > a 20,000 CHF)
Nombre +
Título:
Nombre +
Título:
Firmas:
88888888888
88888888888
* Estos recuadros deben ser llenados obligatoriamente, para proceder al reembolso.
Por favor, añadir todo documento que certifique las referencias bancarias antes mencionadas así
como cualquier información útil a la identificación de su reembolso.
Contacto:
Departamento de Finanzas / Sección de Ingresos
T. +41 22 338 7744 (10h-12h/14h-16h GMT+1)
F. +41 22 734 4693
[email protected]