Por favor, adjunte recibo(s) original(es).

Tufts Health Direct
Formulario de reembolso de EXTRAS:
Acupuntura
Enviar por fax a: 781-393-3530
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Fecha de hoy
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Información importante sobre cómo recibir su reembolso por acupuntura:
 Usted debe ser miembro de Tufts Health Direct en el momento de recibir los servicios y cuando recibamos este
formulario.
 Usted puede solicitar reembolso hasta por $150 cada 12 meses.
 Usted recibirá su reembolso entre 6 y 8 semanas después de que recibamos este formulario.
 No procesaremos su solicitud a menos que complete y nos envíe este formulario, adjuntando los recibos
elegibles.
 Usted puede adjuntar varios recibos de reembolso hasta por $150.
 Por favor, llene un formulario por separado para cada afiliado.
Información del miembro
Nombre
Dirección
Ciudad
Teléfono
N°. de ID del miembro
Estado
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Código postal
Correo electrónico
Por favor, complete la siguiente información para asegurarse de que podamos procesar su reembolso.
He adjuntado el/los recibo(s) original(es), con número de licencia de acupunturista, hasta por $150 en servicios
de acupuntura.
Tufts Health Plan debe hacer el cheque a nombre de (escribir el nombre del miembro elegible o el
padre/madre/tutor del miembro elegible):
Por favor, adjunte recibo(s)
original(es).
Por favor, envíe por correo este formulario a:
Tufts Health Plan
Attn: Member Services
P.O. Box 9194
Watertown, MA 02471-9194
O por fax al: 781-393-3530
5249 08115
¿Preguntas? Llámenos al 888-257-1985.
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