Please attach original receipt(s).

Tufts Health Direct
EXTRAS Reimbursement Form:
Acupuncture
Today’s date
/
Fax to: 781-393-3530
/
Important information about getting your acupuncture reimbursement:
•
•
•
•
•
•
You must be a Tufts Health Direct member when you get services and when we receive this form.
You can request up to $150 reimbursement every 12 months.
You should get your reimbursement 6 – 8 weeks from when we receive this form.
We will not process your request unless you complete this form and send it to us with eligible receipts attached.
You can attach multiple receipts for reimbursement up to $150.
Please fill out a separate form for each member.
Member information
Name
Address
City
Phone
Member ID #
State
-
-
ZIP
Email
Please fill out the information below to make sure we can process your reimbursement.
I have attached the original receipt(s), with the acupuncturist’s license number, for up to $150 worth of acupuncture services.
Tufts Health Plan should make the check payable to (write the name of the eligible member or the
parent/guardian of the eligible member):
Please attach original receipt(s).
Please mail this form to:
Tufts Health Plan
Attn: Member Services
P.O. Box 9194
Watertown, MA 02471-9194
Or fax to: 781-393-3530
5249 08115
Questions? Call us at 888-257-1985.
Voltee la hoja para la versión en español.
Tufts Health Direct
Formulario de reembolso de EXTRAS:
Acupuntura
Enviar por fax a: 781-393-3530
/
Fecha de hoy
/
Información importante sobre cómo recibir su reembolso por acupuntura:
• Usted debe ser miembro de Tufts Health Direct en el momento de recibir los servicios y cuando recibamos este
formulario.
• Usted puede solicitar reembolso hasta por $150 cada 12 meses.
• Usted recibirá su reembolso entre 6 y 8 semanas después de que recibamos este formulario.
• No procesaremos su solicitud a menos que complete y nos envíe este formulario, adjuntando los recibos
elegibles.
• Usted puede adjuntar varios recibos de reembolso hasta por $150.
• Por favor, llene un formulario por separado para cada afiliado.
Información del miembro
Nombre
Dirección
Ciudad
Teléfono
N°. de ID del miembro
Estado
-
-
Código postal
Correo electrónico
Por favor, complete la siguiente información para asegurarse de que podamos procesar su reembolso.
He adjuntado el/los recibo(s) original(es), con número de licencia de acupunturista, hasta por $150 en servicios
de acupuntura.
Tufts Health Plan debe hacer el cheque a nombre de (escribir el nombre del miembro elegible o el
padre/madre/tutor del miembro elegible):
Por favor, adjunte recibo(s)
original(es).
Por favor, envíe por correo este formulario a:
Tufts Health Plan
Attn: Member Services
P.O. Box 9194
Watertown, MA 02471-9194
O por fax al: 781-393-3530
5249 08115
¿Preguntas? Llámenos al 888-257-1985.
Turn the page over for English version.