Formulario de Reembolso para Gastos Médicos Nombre del empleado: Apellido Página de Nombre/Inicial del segundo nombre Nombre de la compañía Últimos cuatro dígitos del seguro social Número de teléfono Correo electrónico❑ Marque si es nueva Dirección del Hogar: Calle ❑ Marque si es nueva Ciudad Estado Código postal Para mi mejor conocimiento y creencia mis estados de reembolso están completos y son verdaderos. Estoy reclamando reembolso sobre gastos elegibles incurridos durante el plan aplicado este año sobre mi plan y el de mis dependiente(s) legales. Yo certifico que estos gastos no han sido reembolsados antes, ni serán reembolsados bajo ningún otro plan de beneficios. No serán reclamados como deducción ni crédito en mis impuestos. Si hay una diferencia entre la cantidad total en este formulario y el total de los recibos enviados con el formulario, se le reembolsará la cantidad total de los gastos elegibles en los recibos adjuntados. X Verificación de la firma del empleado (Los recibos no serán procesados sin firma) Fecha PASO 1: Esta sección del formulario de reembolso debe ser completada solo para gastos elegibles y solamente para gastos incurridos durante el plan de este año. Usted tiene que ser participante del plan en la fecha que fueron contraídos los gastos. La fecha contraída de los gastos es la fecha del servicio. Por favor complete las áreas en esta sección para asegurar el reembolso adecuado. Debes adjuntar una explicación de los beneficios de su compañía de seguros. La Explicación de los beneficios debe incluir la información siguiente: ❑ Fecha del Servicio ❑ Servicio Dado u ofrecido ❑ Proveedor de Servicio ❑ Cantidad de Servicio FECHA DE SERVICIO ❑ Asegúrese que el total de sus gastos esté correcto ❑ Incluye una explicación de los beneficios ❑ Cheques cancelados/estado de cuenta de tarjeta de crédito no son formas aceptadas de documentación. NOMBRE DE PACIENTE TIPO DE SERVICIO PROVEEDOR TOTAL DE GASTOS MÉDICOS: $ DE SERVICIO $ $ $ $ $ $ $ PASO 2: Por favor mande por fax 1‐888‐267‐0839 para procesar más rápido, complete, firme y mande por fax el formulario de reembolso y la documentación necesaria. Una hoja de presentación no es requerida. Reclamos serán procesados dentro de dos días laborables después de ser recibidos. Si prefiere mandar el formulario y los recibos por correo, favor de mandarlos al PO Box 527, Ada, MI 49301. Por favor guarde todos los recibos y documentación original como son requeridos por el IRS. ¿Preguntas? Por Favor llame a Next Generation Enrollment Inc al 1‐888‐266‐1732 Lunes‐Viernes entre las horas de 8:30 and 6:00 EST. Delivered by Next Generation Enrollment, Inc. 7/11