Apreciable Miembro Participante, Apreciable Miembro Participante, Apreciable Miembro Participante, Apreciable Miembro Participante, miembros Los participantes adultos de FHN pueden recibir un reembolso de $40 una vez al año para armazones Los iembros participantes adultos e e FFHN rrecibir n rreembolso eembolso $40 40 uu na vez año armazones Los miembros participantes adultos HN ppueden ecibir uun dde e na vez al laentes al ño para rmazones o lm entes de contacto comprados de cdd ualquier pueden roveedor autorizado. Cuando u$sted compra dpe ara caontacto o o l entes d e c ontacto c omprados d e c ualquier p roveedor a utorizado. C uando u sted c ompra l entes d e contacto o lentes dparticipantes e lco ontacto omprados de cualquier proveedor autorizado. Cuando usted cvez ompra lentes ccontacto o o armazones, único qcue tiene que hFHN acer es enviar a Family Hreembolso ealth Network un runa ecibo detallado de due n entro de Los miembros adultos de pueden recibir un de $40 al año para armazones armazones, lo lúo nico que tiene eenviar aa FFautorizado. amily Hvealth ealth etwork n rpecibo rcompra ecibo detallado due armazones, único ue tiene ue hhacer acer eeps s nviar amily H NNetwork uun etallado e n ucn entro servicios ópticos y la fqorma dde e qrque eembolso ara servicios de la ista Cuando incluido eusted n la arte pdosterior. uando Fcentro HN doe de o lentes de contacto comprados cualquier proveedor lentesdCde contacto servicios ó pticos y l a f orma d e r eembolso p ara s ervicios d e l a v ista i ncluido e n l a p arte p osterior. C uando FHN servicios pticos la rtiene forma dsted e rhacer eembolso ara saervicios dHealth e la vista incluido e¡n la parte posterior. FHN recibe slo u fóúnico orma yque ys u ecibo, u recibirá lpos $40 de reembolso pNetwork or correo. Es así de detallado fácil! armazones, que es enviar Family un recibo deCuando un centro de recibe su sfu orma y sforma recibo, usted $$40 or ccorreo. orreo. ¡Es así dposterior. e fácil! Cuando FHN recibe recibe forma yu su recibo, usted recibirá recibirá los 40 dde e rde reembolso eembolso ppor Es así de fácil! servicios ópticos y la de reembolso paralos servicios la vista incluido en ¡la parte Por fyavor asegúrese que Family H ealth etwork tenga spor u domicilio ostal orrecto. su forma su recibo, usted recibirá los $40Nde reembolso correo. p¡Es asícde fácil! Enviaremos el cheque de Por f avor a segúrese q ue F amily H ealth N etwork t enga s u d omicilio p ostal c orrecto. Enviaremos cheque Por favor adsegúrese que Family q Hue ealth Npetwork tenga omicilio postal correcto. Enviaremos el ecl heque de de reembolso e $40 a la dirección nos roporcione. de d$e 40 a laa Family dirección qque nnos $que 40 la dirección ue os pproporcione. roporcione. reembolso Porreembolso favor asegúrese Health Network tenga su domicilio postal correcto. Enviaremos el cheque de Si t iene p reguntas s obre e l c ambio d e l os b eneficios reembolso de $40 a la dirección que nos proporcione. de la vista o sobre el Reembolso de $40 de Servicios de la tiene preguntas spobre cambio llos eneficios de la av M ista oo ssobre eel l RReembolso e $40 de de dla ppara Adultos, or feavor llame dade e la ínea de Atención iembros Participantes al dteléfono 1S-­‐888-­‐346-­‐498, Si Vista tSi iene reguntas sobre l ecl ambio los bbeneficios ista obre eembolso de $40 d e ervicios Servicios e la Vista para Adultos, pel or favor llame la línea dde e AAtención tención a M articipantes al atl eléfono 1-­‐888-­‐346-­‐498, TTY: -­‐800-­‐422-­‐1942, Vista p1ara Adultos, por fcambio avor llame aa l a línea Moiembros iembros articipantes teléfono 1-­‐888-­‐346-­‐498, Si tiene preguntas sobre de los beneficios de la vista sobre elPPReembolso de $40 de Servicios de la Vista TTY: 1-­‐800-­‐422-­‐1942, para TTY: 1-­‐800-­‐422-­‐1942, Adultos, por favor llame a la línea de Atención a Miembros Participantes al teléfono 1-888-346-498, TTY: 711. Atentamente, Atentamente, Family Health Network Atentamente, Atentamente, Health Network Family Family Health Network Family Health Network Para m ayor i nformación sobre sus opciones de plan de salud, contacte a Illinois Client Enrollment Services Para m ayor i nformación sCobre sus doe pciones e l pteléfono lan de de contacte a ó lient Enrollment (Servicio d e I nscripción d e lientes Illinois) 1-­‐877-­‐912-­‐8880 visite a página Web Services Illinois Enrollment Services (Servicios de Inscripción Clientes de Illinois) leClC enviará información acerca de sus Para Client mayor información sobre sus opciones ddae plan de ssalud, alud, contacte aI llinois I llinois lient Enrollment Services (Servicio d e I nscripción d e C lientes d e I llinois) a l t eléfono 1 -­‐877-­‐912-­‐8880 ó v isite l a p ágina Web www.EnrollHFS.Illinois.gov. opciones de planes de salud cuando deba elegir un plan de salud y durante el período de inscripción abierta. (Servicio de Inscripción de Clientes de Illinois) al teléfono 1-­‐877-­‐912-­‐8880 ó visite la página Web www.EnrollHFS.Illinois.gov. www.EnrollHFS.Illinois.gov. ~ Family Health Network Solicitud de Reembolso de $40 de Servicios de la Vista para Adultos ~ ~ Family Health Network Solicitud de Reembolso de $40 de Servicios de la Vista para Adultos ~ ~ Family Health Network Solicitud de Reembolso de $40 de Servicios de la Vista para Adultos ~ Nombre: # ID de Beneficiario: Nombre: # ID de Beneficiario: Nombre: # ID dde e BSeneficiario: Fecha de N acimiento: Lugar ervicio: Fecha de Nacimiento: Lugar de Servicio: Fecha Lugar d_e _____ Servicio: de Nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: _________ # Apt.: _______ Dirección: Estado: ______ Código Postal: _________ # Apt.: _______ Número de Teléfono: *Adjunte u recibo original detallado de servicios de _la ______ Dirección: Estado: _s_____ Código Postal: _________ # Apt.: *Adjunte su recibo original etallado de servicios de la vista y envíelo por correo a FdHN. Número de Teléfono: vista y envíelo por correo a FHN. Número de Teléfono: *Adjunte su recibo original detallado de servicios de la vista envíelo por c•orreo a FHN. IL 60607 Family Health Network • 322 S. Green St. •y Suite 400 Chicago, Health Network S. Green St. •escríbalo Suite a400 • Chicago, IL 60607 CuandoFamily mande esta solicitud de servicios• de322 reembolso, por favor la atención de reembolso para la visión. Family Health Network • 322 S. Green St. • Suite 400 • Chicago, IL 60607 Family Health Network, Inc. Family Network, Inc. Family Health Health Network, Inc. 322 S. Green Street, Suite 400 Chicago, Illinois 60607 322 S. Green Street, Suite 400 Chicago, Illinois 60607 322 S. Green Street, Suite 400 Family Health Network, Inc.Chicago, Illinois 60607 Atención a Miembros Participantes: 1-888-346-4968 Atención a Miembros Participantes: 1-888-346-4968 Atención a Miembros Participantes: 1-888-346-4968 322 S. Green Street, Suite 400 Atención a Miembros Participantes: 1-888-346-4968 Chicago, Illinois 60607 www.fhnchicago.com www.fhnchicago.com www.fhnchicago.com F1014 – 05/14-1 F1008-0514-1 www.fhnchicago.com F1014 – 05/14-1