Caso clínico Hospital Ángeles del Pedregal Lunes 31 de agosto de

Caso clínico
Hospital Ángeles del Pedregal
Lunes 31 de agosto de 2009
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: EOMO
EDAD: 66AÑOS
GÉNERO: Masculino
FECHA NAC: 10-04-1943
ORIGINARIO Y RESIDENTE: México D.F, jubilado.
Antecedentes Heredo-Familiares: Madre finada por cáncer sin saber de que tipo y localización, padre desconoce
antecedentes, hermanos e hijos aparentemente sanos.
Antecedentes Personales No Patológicos: Originario y residente de: México, DF. Vivienda: Cuenta con todos los servicios
intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Actividad física:
Sedentario. Tabaquismo: 3 cajetillas por 45 años con IT 135 P-año Etilismo: Ocasional Toxicomanías: Interrogadas y
negadas. Esquema de vacunación: refiere completo.
Antecedentes personales Patológicos: Alérgicos: Negados. Transfusionales: recibió 2 U PCF mayo 2008 por sobreanticoagulación. Quirúrgicos: Negados. Traumáticos: Fractura de antebrazo en la niñez. Médicos: FA de 10 años de
diagnóstico, TB pericárdica mayo 2008. Medicamentos: Recibió medicamentos antituberculosos durante 6 meses,
actualmente por Digoxina 0.25 mg, Concord 5 1x1, Sintrom 1 mg c24 de lunes a viernes, 2 mg sábado-domingo, Inspra 25
mg vo c 24 hrs, pregabalina. Niega viajes recientes a lugares tropicales o ambientes hóstiles, desconoce grupo sanguíneo.
Niega convivencia con animales.
Padecimiento Actual.
Inicia su padecimiento 8 días previos a su ingreso, al notar ictericia esclero-conjuntival, de inicio súbito, que no se
acompaña de ningún fenómeno agregado, aumenta 2 o 3 veces por día al referir tinte ictérico más intenso que disminuye
por lapsos en el transcurso del día, situación por la cual acude con médico tratante, quien indica pruebas de función
hepática (24 07 09) con ALT: 392, AST:615.5, PT:6.2, BT:14.01, BD: 12.02, BI. 1.99, DHL: 295. INR: 2.9, permaneciendo en
su domicilio por 4 días más totalmente asintomático; al persistir el cuadro de ictericia ahora presente en piel y
negando otra sintomatología, es enviado a hospitalización ingresando el 28 julio, para el día 29 de julio, la ictericia
había aumentado con un tinte amarillo-naranja, sin fenómenos agregados, BT:28.3, BD:25.79, BI:2.51, AST:55, GGT: 187, a
su ingreso se indica tratamiento de soporte y laboratorios correspondientes con diagnóstico de pb. Ictericia obstructiva, se
practica TAC de tórax y abdomen encontrando calcificaciones pericárdicas y enfermedad hepática difusa, se procede a
suspensión de medicamentos para FA. Paciente comienza con cuadros más francos de ictericia progresiva fluctuante,
coluria e hipocolia, además de prurito generalizado, sin alguna otra sintomatología; para el día 30 julio se realiza
colangioresonancia que evidencia microlitiasis vesicular sin datos de obstrucción, con colédoco normal, sin embargo para el
día 31 se cuentan con resultados de panel viral negativo, ANTI HEP B IgM: 0.60, ANTI HEP A IgG: positivo, HEP C negativo,
sin datos de encefalopatía hepática, se considera la toxicidad por los valores tan elevados de bilirrubinas y se inicia
terapéutica con MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) con colocación previa de catéter mahurcar, debutando
al día siguiente con picos febriles por la tarde de 38.5 y 38.7º C, por lo cual se realizan hemocultivos, EGO, urocultivo y se
inica antibioticoterapia con ertapenem, y se procede a realizar segunda sesión de MARS para el día 03 de agosto,
presentando de nuevo picos febriles de 38.8º C, en promedio, se realiza cambio de catéter con cultivos y se agrega
vancomicina; al quinto día de internamiento la ictericia persiste de las mismas características clínicas, sin fenómenos
agregados; con buena evolución con la sesiones de MARS y tratamiento de soporte. Posteriormente presenta elevación de
azoados, como complicación renal secundario a depósitos de bilirrubina por lo que ha ameritado terapia de
sustitución de la función renal ( creatinina de ingreso de 0.6 mgdL y actualmente en 2.74 mg/dL),. Al momento actual
se continuará con misma terapéutica, sin embargo no se encuentra causa aparente de la hiperbilirrubinemia conjugada,
solo se puede suponer que se trata de daño hepatocelular grave, continúa en protocolo de estudio.
Exploración Física.
Signos vitales: TAM:56, FC:80 Pulso: 80 FR: 20 T. 37oC Talla. 1.78 Peso. 68.300 Perímetro abdominal 90cm.
Paciente de 66 años de edad aparente a la cronológica, sexo aparente masculino, con tinte ictérico ++++/+++,
esclero-conguntival y tegumentos, sin postura, con un estado nutricional de sobrepeso, de apariencia integra con
una conformación normal, facie desinteresada, sin alteraciones de la conciencia, alerta, orientado en lugar,
tiempo y espacio, con actitud cooperativa, sin alteraciones en la marcha, afebril, hidratado y eupneico, aliño:
adecuado. Cabeza: normocéfalo, con relación cráneo-corporal adecuada, forma y volumen adecuados buen cierre
de fontanelas, no hay presencia de hundimientos o tumoración. Buena implantación de cejas y pestañas. Con
alopecia leve en parte frontal. Ojos. Regiones periorbitaria y superciliar sin alteraciones, párpados de aspecto y
coloración normales, distancia ínterorbitaria simétrica, globos oculares situados en buena posición de acuerdo a la
base de la orbita, volumen normal, con paralelismo de los ejes visuales, conjuntivas oculares se observan con
irritación, a penas visible ictéricas +++. Pupilas simétricas con respuesta disminuida de reflejos. Motilidad
adecuada del globo ocular. A la visualización del fondo del ojo se observo macula normal. Oídos. Pabellón auricular
derecho e izquierdo sin tumoraciones, de tamaño pequeño, forma y estado superficial sin alteraciones, coloración
rosada, región periauricular sin alteración, sin descamaciones, ni inflamaciones, conducto auditivo externo normal
sin presencia de tumoraciones, inflamación, se observo una membrana timpánica normal, con agudeza auditiva
adecuada. Nariz. Tipo nariz recta, mesorrino, sin desviación del tabique nasal, narinas simétricas, sin presencia de
tumoraciones, inflamación, fosas nasales sin problemas de permeabilidad, mucosa nasal normal, presencia de
secreciones adheridas a las vibrisas de color blanquecino, sin perforación del tabique septal, cornetes a penas
visibles normales, no se detecto oclusión nasal, mucosa no irritada, sin alteraciones en la ventilación. Boca y
faringe. Simetría de labios adecuada, con coloración rosada de labios, orofaringe normal, se observan las
amígdalas rosadas, sin pus, no eritematosas, encías ligeramente inflamadas, la lengua con forma y volumen y
movilidad adecuado, con respuesta a los sabores, dentadura con todas las piezas. Cuello. Forma, volumen y
movilidad adecuada, hipertrofia parotídea, se palpo pulso carotídeo el cual se encontró disminuido. Tamaño de la
tiroides normal. Piel y estructuras músculo esqueléticas normales, ganglios linfáticos y glándulas salivares sin
inflamación, ni dolor a la palpación. Tórax y pulmones. Tórax normolíneo, al observar la pared torácica no se
encontró cicatrices quirúrgicas, ni visión de los vasos sanguíneos de las paredes toráxicas, sin ninguna alteración de
la piel con volumen y simetría sin alteración, columna vertebral sin alteración, Cardiovascular. Precordial
arrítmico, no soplos o frote pericárdico, S1 y S2 únicos, no S3 ni S4. Choque de punta en 5º EICI. No ingurgitación
yugular. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí en sitios habituales. Llenado capilar 2 segundos. Sitios
de punción de CVC sin datos de sangrado activo. Respiratorio: Ventilación espontanea: O2 por
máscara
reservorio. Saturando al 95% normo expansible. Amplexión y amplexación adecuadas, murmullo vesicular, no
estertores ni sibilancias, no uso de músculos accesorios de la respiración, no cianosis. Abdomen: A la inspección
Abdomen globoso a expensas de panículos adiposo, no se visualizan cicatrices, estrías, red venosa fina y dilatada,
sin erupciones ni lesiones. a penas visible. Ombligo plano, sin salientes, ni hernias. Se descarta abdomen en
batracio, en batea, sin deformaciones locales del abdomen. Movimientos respiratorios del abdomen con poca
amplitud, rítmica y superficial. No se percibió pulsación aórtica. A la auscultación se escucharon ruidos
peristálticos normales. Chasquidos y gorgoteos presentes. A la palpación superficial no se reporta hiperestesia
cutánea, hipervaralgesia cutánea, tono muscular disminuido, sin llegar a hipotonía muscular. A la palpación
profunda, maniobras de Chauffard, maniobra de Glenard, Mathieu, negativos. Zona pancreático coledócica no
dolorosa, Punto doloroso de Murphy, Puntos dolorosos epigástricos, punto de McBurney, puntos ureterales
negativos, Abdomen depresible blando hepatomegalia de 3cm. No se encontraron más datos de importancia para
el caso. Extremidades sin alteraciones. Extremidades: superiores e inferiores con relación corporal adecuada en
cuanto a volumen, simetría y longitud. Neurológico. Glasgow 15. Consciente, reactivo. Orientado en 3 planos.
Lenguaje que emite, repite y comprende, coherente, congruente. Nervios craneales sin alteraciones. Fuerza
muscular 5/5. ROT simétricos, 2/4. Respuesta plantar flexora bilateral. Rueda dentada negativa, sin presencia de
asterixis, No atávicos, dismetría, temblor ni disdiadococinecia. Marcha no valorada. Sensibilidad superficial, cortical
y profunda sin alteraciones, no meníngeos, piramidales ni disautonomías.
PRESENTA: MIP Acevedo Díaz Elisa.