PERFORACIóN VISCERAL - Emergencias en Gastroenterología y
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Capítulo 23 Perforación visceral Carmen Casamayor, Nieves Sánchez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. INTRODUCCIÓN La perforación macro o microscópica de una víscera hueca condiciona el derrame de contenido gastrointestinal hacia el abdomen, provocando la aparición de los signos y síntomas propios de la peritonitis. Se estima que entre un 5-10% de los cuadros de abdomen agudo implican la perforación de una víscera hueca (PV). Algunos pacientes debutan con un cuadro de abdomen agudo como primera manifestación. En otros la perforación representa la culminación de otros síndromes (inflamación, isquemia o distensión). Las causas son múltiples (tabla 1) siendo las más frecuentes la perforación de un ulcus gastroduodenal y la secundaria a una diverticulitis sigmoidea complicada. La historia natural de una PV conlleva la aparición de una peritonitis bacteriana polimicrobiana secundaria cuya gravedad (tabla 2) depende de la condición basal del paciente (reserva funcional, estado nutricional, enfermedades asociadas y situación inmunológica), de la lesión inicial (naturaleza y virulencia de los gérmenes contaminantes) y del tiempo de contaminación (tras 6-8 horas una peritonitis aséptica pasa a ser contaminada). Factores coadyuvantes como la existencia de cuerpos extraños, moco, sangre o jugo pancreático retardan la depuración bacteriana y agravan el cuadro. La historia clínica y el examen físico siguen siendo la piedra angular para el diagnóstico (el lector puede consultar las claves que proporciona la historia, examen físico, pruebas de laboratorio y exploraciones de imagen en el diagnóstico del dolor abdominal agudo de los capítulos 13-15). La atención por parte de un equipo multidisciplinar (médico de urgencias, cirujano, radiólogo y en ocasiones intensivista) permite discernir aquellos pacientes que requieren una actuación quirúrgica urgente, de aquellos otros que precisan pruebas complementarias o que vayan a beneficiarse de un tratamiento conservador. Aun hoy la mortalidad de la PV puede alcanzar el 30-50% en dependencia del impacto sistémico y de la demora en el tratamiento. Las edades extremas, la inmunosupresión y la complicaciones de actuaciones quirúrgicas previas son factores que gravan el pronóstico. 209 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología DIAGNÓSTICO ALGORITMO 1 1. El síntoma cardinal de la PV es el dolor propio de un abdomen agudo. La anamnesis permite recoger información esencial para discernir la etiología del cuadro, incluyendo antecedentes médicos-quirúrgicos, traumatismos y consumo de fármacos (AINE). En el ulcus perforado, el dolor se localiza típicamente en el área de la ruptura y es de comienzo abrupto, súbito y de intensidad extrema. A menudo se describe como transfixivo (“en puñalada”) o irradiado al hombro (irritación diafragmática). Las perforaciones que tienen su origen en otros órganos suelen tener un inicio más insidioso. Otros síntomas asociados incluyen náuseas, vómitos de aparición tardía, anorexia, sed intensa y disnea en las perforaciones esofágicas. La PV que complica el postoperatorio de una cirugía abdominal cursa con signos de disfunción multiorgánica precoz, asociados a la identificación de gérmenes gram negativos en los hemocultivos. 2. El paciente transmite sensación de gravedad, permanece inmóvil, en acti- tud antiálgica y con una respiración superficial. La irritación local del peritoneo produce hipersensibilidad a la palpación, rigidez (“vientre en tabla”), percusión dolorosa y distensión por íleo. La pérdida de matidez hepática sugiere la presencia de neumoperitoneo. El ulcus con penetración en el páncreas puede producir hemorragia en ausencia de signos de irritación. El tacto rectal puede ser doloroso (líquido en Douglas), con sensación de masa o protusión. La aparición de palidez, fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoración, obnubilación, oliguria y shock reflejan enfermedad sistémica debida a peritonitis generalizada y colapso periférico por exudación masiva de plasma al abdomen. 3. La analítica suele mostrar alteraciones inespecíficas que reflejan la gravedad de la inflamación: leucocitosis con aumento de formas inmaduras, aumento del valor hematocrito por hemoconcentración, acidosis metabólica y alteraciones electrolíticas. Es común observar un leve aumento de amilasa sérica. 4. La Rx simple de tórax y abdomen en bipedestación o en decúbito lateral con rayo horizontal puede mostrar íleo o aire libre bajo las cúpulas diafragmáticas en la mitad pacientes. Un neumoperitoneo importante sugiere un origen cólico. 5. Numerosas pruebas de imagen permiten certificar el diagnóstico de PV. La que proporciona mayor sensibilidad y especificidad (> 90-95%) es la TC helicoidal o con técnica multicorte. Hallazgos a favor de PV son la presencia de líquido libre, aire extraluminal, extravasación de contraste y signos inflamatorios en el foco primario. Otras exploraciones útiles son la US, que en algunos pacientes evita la necesidad de una TC, el tránsito digestivo con contraste hidrosoluble, y la paracentesis. En ocasiones es el endoscopista quien descubre la perforación durante la exploración (polipectomía, CPRE o extracción de cuerpo extraño). 210 23 - Perforación visceral Actitud ante el abdomen agudo con sospecha de perforación visceral 1 2 Exploración física Historia clínica minuciosa Sospecha de PERFORACIÓN VISCERAL Pruebas complementarias rutinarias 3 Analítica Radiología simple 4 Electrocardiograma Neumoperitoneo No neumoperitoneo Valoración por cirugía Ecografía abdominal 5 PERITONITIS Exploración no concluyente Líquido libre Tratamiento conservador Empeoramiento Intervención quirúrgica Normal TC abdominal doble contraste Buena evolución Normal Patológica Continuar tratamiento 211 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TRATAMIENTO ALGORITMO 2 1. El tratamiento inicial incluye reposo intestinal, hidratación iv y antibiotera- pia de amplio espectro para cubrir los gérmenes aerobios y anaerobios más frecuentes. Algunos pacientes requieren O2 para mejorar la perfusión tisular, sonda vesical para controlar la diuresis y, en caso de íleo, aspiración nasogástrica. La nutrición parenteral es útil para aquellos que van a recibir tratamiento conservador. Los casos más graves requieren ingreso en UCI para asegurar la detección y manejo precoz del fallo orgánico y la administración de fármacos vasoactivos. El objetivo es mantener siempre PA sistólica > 100 mmHg, frecuencia cardiaca < 110 lpm, diuresis > 0,5 ml/minuto y Sat O2 > 95%. 2. La opinión del cirujano es esencial en todos los casos de PV. Algunos pacientes pueden beneficiarse de un manejo conservador. Entre ellos, aquellos que presentan dolor abdominal leve, sin signos de peritonitis, tumor o isquemia y aquellos que presentan un colon preparado, y son diagnosticados de forma precoz (< 24 horas). El paciente debe ser reevaluado de forma seriada, idealmente por el mismo equipo. El tratamiento no quirúrgico incluye la colocación de prótesis esofagogástricas o el drenaje percutáneo de colecciones. 3. La certeza de peritonitis supone una auténtica urgencia quirúrgica. El tratamiento tiene tres objetivos: 1) Identificar y controlar el origen de la contaminación (limpieza mecánica de la cavidad abdominal con suero salino); 2) Tratar la enfermedad subyacente y 3) Prevenir la infección recurrente. La vía de acceso puede ser laparoscópica o laparotómica y depende de diferentes factores: la experiencia del cirujano, la posibilidad de un diagnóstico incierto, el tiempo de evolución, la extensión de la perforación, la estabilidad hemodinámica del paciente y/o la existencia de signos de sepsis o shock. 4. La laparotomía se realiza por línea media cuando la peritonitis es difusa. Permite el tratamiento del foco primario (sutura simple con o sin parches epiplóicos, resección completa o parcial de la víscera afecta, ostomías...) y el lavado de toda la cavidad abdominal con la intención de eliminar detritus y cuerpos extraños, a la vez que disminuir la carga bacteriana. 5. La laparoscopia está indicada cuando el diagnóstico diferencial no es claro o puede servir de guía para una incisión posterior. Requiere personal entrenado e instrumental específico y es adecuado en pacientes con un tiempo de evolución corto, peritonitis localizada, perforaciones de pequeño tamaño o aquellas secundarias a instrumentación. Complicaciones postquirúrgicas no infrecuentes incluyen abscesos residuales, infección de herida, dehiscencia anastomótica o formación de fístulas que, a menudo, hacen necesaria una nueva intervención. 212 23 - Perforación visceral Tratamiento de la perforación visceral 1 Medidas iniciales básicas (tratamiento de soporte) [URGENCIAS]: Dieta absoluta Reposición hidroelectrolítica Antibioterapia de amplio espectro endovenosa Analgesia Sonda nasogástrica Sonda vesical Nutrición 4 Valoración por cirugía 3 Laparotomía Peritonitis fecal Inestabilidad Larga evolución Cáncer o isquemia 2 Tratamiento conservador: Prótesis Drenajes percutáneos de colecciones Tratamiento quirúrgico: Control del foco primario Lavado de cavidad abdominal Tto definitivo Evitar recurrencia Laparoscopia Fracaso Éxito 5 Peritonitis localizada Exploración Poca evolución Instrumentación Cirugía en un tiempo Cirugía diferida Tratamiento médico 213 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Figura 1. TC toracoabdominal que muestra enfisema subcutáneo en cuello, neumomediastino, neumotórax y neumoperitoneo en un varón de 68 años. La realización de una endoscopia de urgencia para extraer un voluminoso cuerpo extraño impactado en esófago terminal desencadenó la rotura del mismo. La identificación precoz del problema por parte del digestólogo llevó al paciente al quirófano de inmediato procediendo a la reparación del mismo mediante sutura simple y plastia gástrica por laparotomía. El paciente no presentó ninguna complicación. Errores comunes en la práctica clínica 1. Hasta un 47% de los casos de perforación visceral en el anciano no son correctamente diagnosticados. Ello obedece a diversos factores, incluyendo las dificultades que comporta realizar una historia clínica correcta en pacientes con deterioro cognitivo e hipoacusia, la hiposensibilidad visceral y la menor expresividad biológica de la respuesta inflamatoria (recuento leucocitario… etc). Es por ello, por lo que la realización de pruebas de imagen (US/TC) disminuye la tasa de error en este escenario. 2. Durante largo tiempo se ha recomendado no administrar analgésicos para mitigar la intensidad de un dolor abdominal agudo con el fin de no enmascarar la semiología clínica y la causa del dolor. Estudios más recientes demuestran que el empleo juicioso de analgesia es humano, necesario y no enmascara de forma determinante los signos y síntomas que conducen finalmente al diagnóstico. 214 23 - Perforación visceral 3. El hallazgo de neumoperitoneo (NP) en una prueba de imagen no es sinónimo de urgencia quirúrgica, ni su presencia es obligada para asegurar el diagnóstico, especialmente en las perforaciones del colon, donde el NP puede ser difícilmente reconocible. Existen otras causas abdominales que pueden explicar este signo, como la neumatosis quística, y otras de origen respiratorio (neumonía, enfisema, cáncer de pulmón, tuberculosis, neumotórax, o neumomediastino) o ginecológicas (infecciones pélvicas, postoperatorio y postparto). Ninguna de ellas se beneficia de la laparotomía. Tabla 1. Causas de perforación visceral LocalizaciónEtiología Esófago Cuerpos extraños, yatrogenia por endoscopia, síndrome de Boeerhäve, complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico Estómago/duodeno Ulcus péptico, tumores Vesícula/vía biliar Colecistitis aguda complicada, traumatismo abdominal cerrado, quistes coledocianos, instrumentación, tumores, lupus eritematoso sistémico Yeyuno/íleon Apéndice Colon Cuerpos extraños, traumatismo penetrante, tumores, oclusión (bridas, vólvulos, tumores), diverticulitis, úlceras medicamentosas, enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia, linfoma, infecciosas (TBC, citomegalovirus, sífilis, fiebre tifoidea) Apendicitis aguda complicada, tumores, impactación cuerpos extraños Diverticulitis, cáncer, colitis isquémica, enfermedad inflamatoria, vólvulo, traumatismos, cuerpos extraños, úlcera estercorácea, perforación espontánea Otras localizaciones Perforación vesical por tumores, traumatismos, obstrucción prostática o TBC Lesión de trompas por abscesos tuboováricos o embarazo ectópico Rotura de cuerpo lúteo ovárico o síndrome de Mittelschmerz Tabla 2. Gravedad de la peritonitis según el origen de la perforación visceral GravedadEtiología Mortalidad Leve Apendicitis, ulcus perforado, salpingitis Menor al 10% Moderada Grave Diverticulitis localizada, perforación no isquémica de intestino delgado, colecistitis Perforación de intestino grueso, isquemia de intestino delgado, complicaciones postquirúgicas 10-20% 20-80% 215 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Bibliografía 1. Langell J, Mulvihill S. Perforación gastrointestinal y abdomen agudo. Med Clin N Am 2008;92:599-625. 2. Bansal J, Jenw RK, Rao J, Kankaria J, Agrawal NN. Effectiveness of plain radiography in diagnosis hollow viscus perforation, study of 1723 patients of perforation peritonitis. Emerg Radiol 2012;19:115-9. 3. Gans L, Stoker J, Boermeester M. Plain abdominal radiography in acute abdominal pain; past present and future. Int J Gen Med 2012;5:525-33. 216
