PERFORACION VISCERA HUECA

Digestivas y Quirurgicas
PERFORACION VISCERA HUECA
Blázquez Lautre Lucas (Cirugía HVC), Flores Jaime Laura (MIR Cirugía HVC), Cobo Huici
Francisco (Cirugía HVC)
CONSIDERACIONES INICIALES
La etiología de la perforación puede ser variada según la víscera afectada.
1. A nivel esofágico encontramos el síndrome de Boerhaave por vómitos, la iatrogenia
tras manipulación endoscópica, y por cuerpo extraño.
2. En el área gastroduodenal las perforaciones suelen estar relacionadas con patología
ulcerosa sobre todo si se asocia a ingesta de fármacos gastrolesivos.
3. En el intestino delgado se pueden producir por cuerpos extraños, enfermedades
tumorales, enfermedad inflamatoria, obstrucción intestinal.
4. En el colon suelen estar relacionadas con divertículos, iatrogenia tras endoscopia u
otras manipulaciones, colitis isquémica, tumores… Finalmente la vesícula biliar puede
perforarse y suele estar relacionado con un cuadro de colecistitis aguda.
La fisiopatología viene determinada por la salida del contenido de la víscera perforada a la
cavidad abdominal. Dependiendo de la cantidad y composición del mismo va a producir una
irritación peritoneal y un cuadro más o menos grave. Posteriormente si se deja evolucionar
pueden aparecer la infección y sepsis abdominal.
EVALUACION DIAGNOSTICA
El paciente que ha sufrido una perforación suele dar una impresión de gravedad clara. Se
muestra intranquilo y pide ayuda. Permanece quieto en posiciones que disminuyen el dolor
peritoneal. Tiene dolor intenso que habitualmente es difuso aunque en ocasiones puede ser
localizado en epigastrio, en fosa ilíaca derecha (apendicitis), hipocondrio derecho (vesícula).
Puede presentar irradiación a espalda y dolor en los hombros si existe irritación diafragmática.
Si el cuadro es evolucionado puede presentar signos y síntomas de sepsis y shock. El paciente
también puede presentar síntomas de su patología de base.
Exploración física
Puede haber taquicardia, fiebre, taquipnea e hipotensión. La palpación suele ser dolorosa de
manera difusa. En las perforaciones de colon con enfermedad más localizada puede palparse
una masa en fosa ilíaca izquierda que haga sospechar un absceso tras perforación por una
enfermedad diverticular complicada. En hipocondrio derecho la presencia de una masa
orientará hacia una colecistitis. En general se encuentra hipersensibilidad cutánea, signos de
irritación peritoneal y contractura muscular refleja (abdomen en tabla). La auscultación revela
silencio abdominal.
Pruebas complementarias
La analítica de sangre refleja habitualmente una leucocitosis con o sin fórmula séptica según la
evolución, en la gasometría se pueden encontrar signos de shock o sepsis. La elevación de
amilasemia puede asociarse en casos de perforación de compartimiento supramesocólico.
La radiografía de tórax en bipedestación con cúpulas diafragmáticas es muy útil para descubrir
neumoperitoneo. Si no es posible que el paciente se mantenga de pie se puede intentar una
radiografía en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal. En los últimos tiempos el TAC está
ganando mucho terreno porque detecta aire libre en pequeñas cantidades y puede informar de
la patología subyacente. Hay un grupo de pacientes que tienen una clínica muy sugestiva pero
no presentan neumoperitoneo en las pruebas de imagen. Estos pacientes deben manejarse por
un cirujano
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TRATAMIENTO
El tratamiento de la perforación es quirúrgico y un cirujano debe estar implicado desde las
fases más precoces del manejo del enfermo. Hasta el momento de la intervención es
importante administrar al paciente líquidos de forma agresiva y reponerle su situación
hidroelectrolítica de manera adecuada y antibioterapia sistémica de amplio espectro. Los
pacientes que han sido diagnosticados de forma correcta y están esperando su solución
definitiva deben recibir analgesia para controlar el dolor.
1. Grassi R. Sixto-one consecutive patients with gastrointestinal perforation; comparsson
of conventional radiology, ultrasonography and CT. Radiol Med (torino). 1996
2. Baldonedo R, Alvarez JA. Perforación de úlcera péptica en 112 enfermos. Morbilidad
posperatoria y factores de riesgo. Cir Esp 1997
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