2 Peritonitis por perforación
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2 Peritonitis por perforación RUTAS DE INFECCIÓN PERITONEAL La inflamación del peritoneo (peritonitis) puede ser causada por varios agentes tales como bacterias, hongos, virus, irritantes químicos, sangre y cuerpos extraños. La infección puede alcanzar la cavidad peritoneal a través de las siguientes rutas: TIPOS DE PERITONITIS • Perforación gastrointestinal. • Contaminación exógena (lesión penetrante, drenajes quirúrgicos, intervención quirúrgica). • Translocación bacteriana desde el intestino, sin perforación (obstrucción intestinal, apendicitis, isquemia de intestino). • Infección en tracto genital femenino (enfermedad inflamatoria pélvica). Diseminación hematógena (septicemia). La peritonitis puede ser de tres tipos, según la fuente y naturaleza de la contaminación microbiana. Peritonitis primaria Se define como la inflamación de la cavidad peritoneal sin perforación visceral asociada. En su mayoría la infección es monomicrobiana. Ejemplo de peritonitis primaria son la peritonitis bacteriana espontánea del líquido ascítico en un paciente con insuficiencia hepática y la peritonitis causada por infección ascendente del tracto genital femenino. Peritonitis: localizada o difusa Peritonitis localizada La cavidad peritoneal se divide en un gran saco y un saco menor (Fig. 2.1). El saco mayor se divide en espacios subfrénicos, pelvis y cavidad peritoneal propiamente dicha. La cavidad peritoneal propiamente dicha es dividida por el colon transverso en compartimiento supracólico e infracólico. La peritonitis puede localizarse alrededor de un compartimiento mediante la formación de adherencias dentro-entre las estructuras circundantes, epiplón e intestinos. Esto ocurre usualmente si el curso del proceso patológico es lento y no hay fuga masiva de contenido gastrointestinal. En caso de colecistitis y apendicitis la peritonitis usualmente es localizada. Peritonitis secundaria Se refiere a la contaminación peritoneal que se origina de una fuente intraabdominal, usualmente a partir de perforación visceral. Peritonitis terciaria Se desarrolla después del tratamiento de la peritonitis secundaria, o por falla de la respuesta inflamatoria del huésped para contener la infección o por superinfección. 24 Peritonitis por perforación 25 Capa superior del ligamento coronario Área desnuda del hígado Capa inferior del ligamento coronario Hígado Encrespamiento en el foramen epiploico Páncreas Estómago Duodeno Aorta Colon transverso Mesenterio Omento (epiplón) mayor Intestino delgado Útero Excavación útero-vesical Vejiga Excavación recto-vaginal Vagina Recto Fig. 2.1: El área azul es el saco menor. El área roja es el saco mayor. Los síntomas y signos de la peritonitis localizada son los de la condición patológica subyacente. El síntoma prominente es el dolor abdominal. Hay presencia de taquicardia, y hay defensa localizada y sensibilidad al rebote. Con tratamiento apropiado la peritonitis localizada se resuelve, sin embargo, en algunos casos puede haber formación de pus o progresión hacia peritonitis difusa. Peritonitis difusa Los factores que facilitan el desarrollo de peritonitis difusa son: • Fuga súbita de contenido gastrointestinal: en la perforación intestinal los contenidos gastrointestinales salen del intestino hacia la cavidad peritoneal muy rápidamente y se expanden en toda la cavidad abdominal sin oportunidad de localizarse. • La desorganización de una colección localizada por manipulación brusca puede conducir a peritonitis difusa como en el caso de absceso/masa apendicular. • Los niños jóvenes son más propensos a tener peritonitis difusa, ya que es menos probable que la infección se contenga debido al subdesarrollo del epiplón menor. • Organismo virulento y huésped inmunodeficiente (debido a esteroides, SIDA) son otros factores que causan el desarrollo de una peritonitis difusa. PRESENTACIÓN CLÍNICA La presentación clínica de la peritonitis difusa puede ser diferente dependiendo de la duración de la enfermedad. Temprana Hay dolor severo generalizado que empeora con el movimiento o la respiración. El dolor es lo primero que se nota en el área de la patología, por ejemplo en epigastrio en caso de perforación gástrica, y luego el dolor se generaliza. Puede haber presencia de fiebre y vómitos. De manera característica, el paciente se acuesta para evitar cualquier movimiento que le 26 Abordaje en Emergencias Quirúrgicas agrave el dolor. Hay taquicardia, rigidez generalizada, defensa y sensibilidad por rebote en todo el abdomen. La sensibilidad y defensa abdominal pueden estar ausentes si la pared anterior del abdomen no está afectada, como en el caso de la peritonitis pélvica. La peritonitis pélvica se asocia con mayor frecuencia urinaria y hay sensibilidad en el área perirrectal. Tardía Si no ocurre resolución o localización de la peritonitis difusa entonces el paciente gradualmente se pone más enfermo y más tóxico. El abdomen se distiende progresivamente. Si el paciente permanece sin tratar cae en insuficiencia respiratoria y shock. Las extremidades se vuelven frías y húmedas y pegajosas, los ojos se hunden, la lengua se seca, el pulso se vuelve débil y filiforme y el paciente tiene apariencia ansiosa (facies hipocrática). PERITONITIS SECUNDARIA DEBIDA A PERFORACIÓN DE INTESTINO Es una condición vista comúnmente en la emergencia quirúrgica. A pesar de los avances en el tratamiento con antibiótico y del manejo de cuidado intensivo, la mortalidad y morbilidad asociadas con la peritonitis por perforación continúan siendo altas porque el paciente se presenta tardíamente en el hospital. La detección temprana de la condición y el tratamiento operatorio rápido son de importancia fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad. Fuentes comunes de peritonitis por perforación • • • • • • • Duodeno Estómago Íleo Yeyuno Apéndice Colon Esófago En nuestro país, el duodeno y el íleo son los sitios más comunes para la peritonitis por perforación, seguido por apéndice y estómago. Las perforaciones de colon no son comunes es contraste a lo visto en los países occidentales por la rareza de enfermedad diverticular en la población de India. Causas de peritonitis por perforación • Gastroduodenales - Enfermedad por úlcera péptica - Malignidad - Trauma • Intestino delgado - Fiebre tifoidea - Tuberculosis - Trauma - Malignidad - Estrangulación • Colon - Trauma - Malignidad - Estrangulación - Diverticulitis • Apéndice - Apendicitis • Esófago - Iatrogénico - Síndrome de Boerhaave Bacteriología La carga bacteriana en el intestino proximal es muy poca, mientras que en el íleo distal y colon la carga bacteriana es alta. Por esta razón la perforación gástrica y duodenal son estériles al comienzo, mientras que las perforaciones de íleo y de colon generalmente están infectadas desde el comienzo. Los bacilos Gram negativos (E. coli, Klebsiella) y Bacteroides (anaerobios) son los principales organismos bacterianos en la peritonitis por perforación. Las bacterias Gram negativas contienen endotoxinas (lipopolisacáridos) en la pared celular. Estos lipopolisacáridos causan liberación de factor de necrosis tumoral (TNF) desde los leucocitos, que es la principal causa de respuesta inflamatoria asociada con la peritonitis por perforación. La absorción sistémica de endotoxinas hace que se desarrolle shock séptico. La proporción entre organismos anaerobios y aerobios aumenta al pasar el tiempo. Evaluación de la peritonitis por perforación El diagnóstico de la peritonitis por perforación esencialmente es clínico. El dolor abdominal es el hallazgo Peritonitis por perforación prominente. El dolor que se asocia con la peritonitis es súbito, severo, continuo y generalizado. En caso de úlcera péptica perforada hay historia de comienzo súbito de dolor abdominal en el epigastrio, el cual prontamente se generaliza. En caso de perforación apendicular el dolor comienza en el área periumbilical, luego cambia hacia la fosa ilíaca derecha y después puede generalizarse. Cualquier movimiento agrava el dolor y por ello el paciente yace absolutamente inmóvil para evitar los movimientos. Puede haber presencia de fiebre como hallazgo de inflamación sistémica. La peritonitis se asocia con íleo intestinal y puede haber estreñimiento y distensión abdominal. Al elaborar la historia el paciente debe ser interrogado acerca de episodios previos de dolor en epigastrio y dispepsia que sugerirán enfermedad por úlcera péptica. Debe obtenerse la historia de ingestión de AINES, lo cual sugiere perforación de úlcera péptica. En el caso de fiebre tifoidea (fiebre entérica) hay historia precedente de fiebre alta antes del comienzo del dolor abdominal agudo. La perforación intestinal usualmente ocurre en la 2da o 3ra semana de la fiebre entérica. En la tuberculosis el paciente dará historia de elevación de fiebre por la noche, pérdida de peso y pérdida del apetito. La historia de contacto con un paciente tuberculoso o de tratamiento previo con drogas antituberculosas puede sugerir la tuberculosis como causa de perforación. En casos raros de perforación maligna puede haber historia de sangrado gastrointestinal, pérdida de peso y anorexia. Examen El paciente luce enfermo y ansioso. Se presenta taquicardia y puede haber hipotensión por el déficit de líquidos (pérdida de líquido por tercer espacio) o sepsis. El paciente puede estar febril y taquipneico como resultado de la respuesta inflamatoria sistémica. Deben buscarse signos de deshidratación como lengua seca, ojos hundidos y oliguria. En caso de shock las extremidades están frías y húmedas por sudor. Examen abdominal El abdomen está paralizado con muy poco movimiento por la respiración. A la palpación se encuentra sensibilidad, rigidez como tabla y sensibilidad al rebote. La opacidad hepática se verá obliterada debido a la presencia de aire libre por debajo del diafragma. Los sonidos intestinales están ausentes. Puede haber 27 presencia de repleción dolorosa en el fondo de saco de Douglas indicando colección pélvica. MANEJO DE LOS PACIENTES Primero que todo se lleva a cabo la resucitación de los pacientes. El paciente se mantiene en ayunas, se inserta un tubo nasogástrico y se comienzan a administrar cristaloides intravenosos (Ringer lactato). La resucitación con líquidos es muy importante porque la peritonitis se asocia con una cantidad tremenda de pérdida del tercer espacio. Se coloca una sonda Foley para medir la diuresis, la cual debe ser de por lo menos 0,5 ml/ kg/hora. Se administran antibióticos (cefalosporina de tercera generación/ceftriaxona y metronidazol) para cubrir contra bacilos Gram negativos y anaerobios. Se corrige cualquier trastorno metabólico o electrolítico. Debe insertarse una línea venosa central en los pacientes hipotensos que no respondan a la resucitación con líquidos, para medir la presión venosa central y tener guía para la administración de líquidos. Se comienza con inotrópicos (dopamina, dobutamina) en los pacientes hipotensos, después de llevar la presión venosa central a 8 cm de agua con líquidos intravenosos. INVESTIGACIONES Investigaciones radiológicas Como se estableció antes, el diagnóstico de peritonitis por perforación es principalmente clínico. La radiografía de tórax en posición erecta donde se vean las dos cúpulas diafragmáticas puede mostrar gas libre (Fig. 2.2). Aunque la ausencia de gas libre no excluye el diagnóstico de peritonitis por perforación. Con frecuencia los rayos X no muestran gas libre en muchos casos, especialmente en caso de perforaciones apendiculares. El escaneo de tomografía computarizada realzada con contraste (TCRC) tiene mayor sensibilidad para detectar gas libre y también puede mostrar extravasaciones del contraste desde el intestino. Hallazgos asociados con gas libre en los rayos X: • Aire libre por debajo del diafragma, signo en media luna. • Visualización de ambos lados de la pared intestinal, signo de Rigler. • Área triangular de aire libre atrapado por debajo del tendón central del diafragma (Fig. 2.3).
