INTRODUCCIÓN - Bases de la Medicina Clínica

INTRODUCCIÓN
Endocarditis infecciosa (EI) es una grave afección clínica, causada por microorganismos que afectan al
endocardio y/o endoarterio (endarteritis), cuyo desenlace sin tratamiento antibiótico es fatal en
prácticamente todos los casos. Descrita hace 3 siglos, la mejor y más acabada exposición sobre esta la
efectuó William Osler, refiriéndose a “Endocarditis Maligna” en la Gulstonian Lectures de 1885. En la
Revista Médica de Chile se escribe sobre ella en 1886 y a comienzos del siglo XX, en era
preantibiótica.
Con el advenimiento de los antibióticos, el perfeccionamiento de las técnicas
bacteriológicas (hemocultivos), las técnicas cardioquirúrgicas y más recientemente, el decisivo aporte
de la ecocardiografía en el diagnóstico de la vegetación, complicaciones y determinación de factores
pronósticos, tanto para válvulas nativas como en válvulas protésicas, se ha progresado en la
sistematización de su diagnóstico y manejo médico-quirúrgico. Sin embargo persiste una elevada
mortalidad que puede oscilar entre 4% y 50% a pesar del tratamiento médico-quirúrgico actual,
mortalidad tan elevada esta última al asociarse endocarditis protésica e infección estafilocócica, la
más temida combinación junto a la endocarditis fúngica. En nuestro medio, comunicaciones de
estudios prospectivos recientes, dan cifras de mortalidad entre 16,3% y 25,2% en el área
metropolitana. En el estudio Cooperativo Nacional de Endocarditis Infecciosa (ECNEI.: 1998-2002)
comprobamos una mortalidad de 29% en 321 pacientes, estudiados prospectivamente (1998-2002) la
que disminuye a 26.1% mortalidad intrahospitalaria al completar el estudio de esta cohorte de
pacientes, ahora con 506 sujetos estudiados hasta el 2008, (ECNEI 1998-2008) fecha en que se puso
término a este estudio nacional.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
El perfil clínico y epidemiológico de la EI ha variado en las últimas décadas en forma importante, lo
que debe considerarse al momento de tomar decisiones en relación al diagnóstico, tratamiento y,
posiblemente, en la profilaxis. De ser una afección predominante en pacientes con alteraciones
anatómicas valvulares, principalmente secuelas de enfermedades reumáticas y bacteremias por
gérmenes clásicamente extrahospitalarios (60-80% de los gérmenes aislados correspondían a especies
de estreptococos), sus características epidemiológicas han variado sustancialmente en los últimos 20
años. El envejecimiento poblacional, el mayor uso de métodos diagnósticos y terapéuticos de tipo
invasivo, la mayor difusión de implantes de dispositivos intracardíacos y las mayores tasas de
bacteremias nosocomiales, son algunas de las razones que explican que actualmente la EI se presente
en pacientes sin valvulopatías o con una etiología diferente a la reumática y que el germen más
frecuentemente aislado en las series comunicadas en el último tiempo sea el estafilococo aureus,
incluido el estudio prospectivo nacional ya mencionado.
•
Endocarditis Infecciosa (EI) es una enfermedad causada por agentes infecciosos, que afecta el
endocardio y estructuras cardíacas y/o el endoarteria de grandes vasos intratorácicos y que puede
afectar también a dispositivos o prótesis endovasculares.
2
Su lesión característica es la vegetación, la que habitualmente se produce en una válvula cardíaca.
Esta “lesión característica” o vegetación, es temprana en el desarrollo de la enfermedad, de
tamaño variables (2 mm a varios cms), pudiendo ser causa de absedación, rotura, perforación o
ulceración de las estructuras en las que se asiente o en áreas cercanas a ella (complicaciones
intracardíacas), o causando a través de émbolos sépticos o asépticos, complicaciones a distancia
(complicaciones extracardíacas).
•
La EI puede adoptar la forma subaguda de expresión clínica, de acuerdo a la violencia o intensidad
del cuadro clínico (EISA), la que se mantiene por semanas o meses y generalmente es causada por
gérmenes de poca virulencia (S. Viridans).
•
Por el contrario, la forma aguda de la enfermedad (EIA), se desarrolla en pocos días o en una a dos
semanas, con severo compromiso del estado general y complicaciones intracardíacas o a distancia
de rápido desarrollo; habitualmente este cuadro es causado por el S. Aureus.
•
La endocarditis que se injerta en una válvula previamente dañada por una enfermedad adquirida
o congénita, o en válvula sana, corresponde a EI en válvula nativa (EIVN). En una válvula artificial,
constituye la EI valvular protésica (EIVP).
•
La EIVP puede ser precoz (aparición de ella en los primeros 2 meses de instalada la prótesis;
tardía, luego de 2 meses. Entre 2 meses y 1 año corresponde a la forma intermedia, para otros en
cambio, cualquier infección en el primer año corresponde a la forma precoz.
•
La EI puede afectar sólo al corazón derecho (EID), al corazón izquierdo (EII) o puede ser mixta.
•
La EID habitualmente la observamos en cardiopatía congénitas, en portadores de marcapasos, y,
más raramente en Chile, en narcoadictos por vía endovenosa y en portadores de desfibriladores
implantables, patología que posiblemente va en aumento en el mundo.
•
En la serie nacional citada, de 351 pacientes estudiados el 11, 58% correspondió a EI derecha. De
estos 41 pacientes el 20% tenía endocarditis de marcapasos (8 casos).
•
La presencia de vegetaciones estériles constituye la EI trombótica no bacteria, lo que incluye
desde lesiones microscópicas que son agregados fibrino-plaquetarios, hasta vegetaciones de
mayor tamaño como las que se aprecian en endocarditis marántica, las que se observan en
enfermedades neoplásicas o en enfermedades crónicas (ca digestivos, TBC).
•
Idealmente debe designársele identificando el sitio afectado y el germen causal, lo que se traduce
en implicaciones clínico-diagnósticas y pronósticas, ya que, por ejemplo, una EI valvular aórtica
por s. viridans, tiene un pronóstico mejor que una EI valvular protésica por Candida Albicans.
3
ASPECTOS HISTÓRICOS Y EPIDEMIOLOGÍA
•
Las primeras descripciones de EI fueron realizadas por Riviére en 1646, Lancisi en 1706 y Morgagni
en 1761, en pacientes fallecidos por
EI. Boullaud introdujo el término de endocarditis entre
1824 y 1835. Virchow en 1846 describe vegetaciones en necropsias y la etiología bacteriana de la
enfermedad fue reconocida por Virchow, Winge y Heiberg entre 1869 y 1872 en forma separada,
como se aprecia en la comunicación citada en Revista Médica de Chile en 1886.
•
El cuadro clínico de la EI ha evolucionado y cambiado, a lo que diagnosticamos en la actualidad.
En la era preantibiótica, esta enfermedad tenía 100% de mortalidad y quedó magistralmente
descrita por William Osler, siendo punto de referencia obligado en los textos médicos, como ya se
ha mencionado.
•
Desde 1961, muchos autores describen la “moderna endocarditis” y sus aspectos cambiantes.
•
La tendencia actual puede resumirse como sigue:
a)
Incidencia. Existiría un aumento del número de casos en algunos países como Dinamarca con
1,74/100.000 personas por año entre 1984-89 y 3,65/100.000 personas por año entre 1989-93, o, en
algunas regiones, como lo observado en USA en áreas con mayor prevalencia de drogadicción,
concentrados en zonas urbanas. En Francia, Delahaye y cols, dan un 2,4 por 100.000 personas por
año de incidencia (1991) valor similar al observado en Dinamarca en la década de 1980 en otra serie.
Estas incidencias son inferiores a las del área de Filadelfia con 11,6/100.000 habitantes ya citada y a
la encontrada en Suecia de 5,9/100.000 en igual período. En Chile en el área central de Santiago,
observamos una incidencia de 2/100.000 personas por año en la primera mitad de la década de los 90
en el Siglo XX.
b)
Edad: Aumento de la edad promedio de los pacientes. En la era preantibiótica el promedio de
edad oscilaba entre 30-40 años. En las últimas décadas, el promedio de edad es aproximado a los 50
años.
c) Otros factores asociados al huésped, agente causal y nuevos tratamientos.
-
Mayor proporción hombres/mujeres
-
Aumento del número de casos de EI aguda.
-
Infecciones por estreptococos en disminución y aumento en el número de casos por estafilococos.
-
Aumento de la incidencia de otros gérmenes como bacilos gram negativos, hongos y gérmenes
misceláneos poco usuales.
-
Aumento de casos por narcoadicción por vía intravenosa (esto último poco frecuente en Chile).
4
-
Aumento del número de EI en portadores de válvulas protésicas, marcapasos y desfibriladores
implantables.
-
Aumento de casos de infección por HIV y EI, especialmente en presencia de drogadicción
intravenosa.
-
Aumento de número de casos en adultos mayores, en diabéticos y sujetos sometidos a
hemodiálisis.
-
Disminución del número de pacientes valvulopatas reumáticos
En la experiencia nacional, también hemos observado una tendencia a la disminución de la
enfermedad reumática como cardiopatía de base y una tendencia al alza de lesiones cardíacas
degenerativas predisponentes, en el adulto mayor, en pacientes diabéticos y en hemodiálisis, lo que
es concordante con series prospectivas recientes comunicadas en el extranjero.
En la tabla 1, podemos resumir estos aspectos, obtenidos del Estudio Cooperativo Nacional en EI, ya
citado, del grupo de estudios multicéntricos de la Sociedad Chilena de Cardiología. Como puede
apreciarse en esta Tabla, la edad promedio de estos pacientes bordea los 50 años, persiste la etiología
reumática como la cardiopatía subyacente más frecuente aún pero en disminución, con un aumento
de las prótesis valvulares, cardiopatía congénitas y lesiones degenerativas como sustrato lesional.
Tabla 1.
Características generales en 321 pacientes con EI (demográficas, cardiopatía
predisponente, otros antecedentes mórbidos y tipo de gérmenes)
Característica
Demografía
Cardiopatía predisponente
(*)
Otros antecedentes
mórbidos (*)
n
Edad, media ± DE (años)
Sexo (varones)
EI definida (Duke)
Días de latencia (días)
Etiología reumática
Sin cardiopatía
Prótesis valvulares
Cardiopatías congénitas
Degenerativas
Catéter intravenoso
Mixomatosis
Marcapasos cardíaco
EI previa
Cirugía cardíaca previa
Hemodiálisis
Drogadicción IV
Virus inmunodeficiencia humana (+)
Diabetes Mellitus
49,1±16,5
210
274/307
35,5± 41
79/312
61/312
47/316
41/312
26/312
16/310
14/312
13/313
8/312
4/312
65/319
1/312
0
35/311
%
(65,4)
(89)
(25,3)
(19,6)
(14,9)
(13,1)
(8,3)
(5,1)
(4,5)
(4,1)
(2,5)
(1,3)
(20,4)
(0,003)
(0)
(11,2)
5
Tipo de germen (*)
Inmunosupresión
Estafilococo coagulasa positivo
Estreptococo viridans
Otros estreptococos
Estafilococo coagulasa negativo
Enterococo
Bacilos gram negativos
Hongos
HACEK (#)
Hemocultivos negativos
10/312
62/204
49/204
39/204
21/204
13/204
11/204
6/204
3/204
110/314
(3,2)
(30,4)
(24)
(19,2)
(10,3)
(6,4)
(5,4)
(2,9)
(1,5)
(35)
(*) Porcentajes calculados sobre el total de casos en que la variable fue consignada. (#) Haemophilus aphorophilus, Haemophilus
parainfluenzae, Actinobacilus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikeinella corrodens o Kingella Kingae. EI =
Endocarditis infecciosa.
La hemodiálisis y la diabetes son comorbilidades decisivas en estos sujetos, 20,4% y 11,2%
respectivamente, siendo muy infrecuente la infección por HIV y drogadicción intravenosa asociada a
endocarditis en Chile. Los gérmenes predominantes: el estafilococo aureus seguido por el
estreptococo viridans, con un alto porcentaje de hemocultivo negativo en el país, especialmente en
regiones. Esta misma evidencia podemos observarla en USA., como lo han comprobado Cabell et al y
pueden tener implicancias pronosticas de mortalidad. Recientemente se ha evidenciado el riesgo de
las hemodiálisis y su asociación con estafilococo aureus.
LESIÓN CARDÍACA Y RIESGO DE EI
En la tabla 2, se aprecia el riesgo relativo estimado para endocarditis infecciosa, de acuerdo a la
cardiopatía subyacente o lesión cardíaca predisponerte, adaptado de Durack.
La profilaxis de EI será entonces más recomendada y, el clínico, debe estar en una actitud más
vigilante frente a lesiones de “alto riesgo y riesgo intermedio” (Tabla 2). Sin embargo, a la luz de las
evidencias actuales, también en presencia de marcapasos y desfibriladores implantables en opinión
de los autores, podría efectuarse profilaxis de EI. Dada la severidad y alta mortalidad de esta
enfermedad, ella debe ser prevenida cuando sea posible y la determinación de una adecuada
profilaxis, implica establecer el riesgo del paciente y de los procedimientos que pueden producir
bacteriemia.
6
Tabla 2.
Tipos de lesión cardiovascular y riesgo de endocarditis*
Alto riesgo
Endocarditis infecciosa previa
Válvulas protésicas
Enfermedad valvular aórtica
Insuficiencia mitral
Enfermedad Mitral
Ductus arterioso persistente
Comunicación interventricular
Coartación aórtica
Síndrome de Marfan
Cardiopatía congénita cianótica
Riesgo intermedio
Prolapso valvular mitral
Con regurgitación
Estenosis mitral pura
Enfermedad tricuspídea
Enfermedad valvular pulmonar
Hipertrofia septal asimétrica
Calcificación degenerativa aórtica
Valvulopatías degenerativa en adultos
mayores
Catéteres en corazón derecho:
Implante protésicos intracardíacos no
valvulares
Bajo riesgo
Prolapso válvula mitral sin
regurgitación
Insuficiencia tricuspídea trivial
Comunicación interauricular ostium
secundum
Placas arterioescleróticas
Enfermedad coronaria
Aortitis luética
Marcapasos cardíacos
Cardiopatías previas corregidas
Quirúrgicamente (sin material
protésico) 6 meses después de la
operación
*(Modificado de Hurst).
Como se apreciará más adelante nuevos criterios de profilaxis se han propuesto en esta materia, que
está en plena discusión. En resumen la clasificación y características clínico epidemiológicas más
aceptada en la actualidad incluiría:
EI Nosocomial
Esta forma de EI puede injertarse tanto en válvulas nativas (con daño o sin lesiones previas) como en
válvulas protésicas en pacientes hospitalizados. En la serie de Pelletier y Petersdort el 28% de los
casos corresponderían a esta variedad. La Medicina Intensiva puede predisponer de muchas maneras
a su aparición, como con cirugía, catéteres para registro de presiones, alimentación parenteral,
válvulas ventrículo-atriales (drenaje de líquido cefalorraquideo), agujas de biopsia, marcapasos
endocavitarios, desfibriladores implantables, catéteres arteriales, urinarios y en la vía aérea.
Las bacteriemias en pacientes muy comprometidos desde estas vías de entrada infectadas, son
frecuentes, incluidas aquellas con hemodiálisis.
En pacientes quemados, diabéticos, portadores de prótesis valvulares cardíacas, trasplantados
medulares y cardíacos (inmunocomprometidos), están en riesgo de EI nosocomial.
El germen aislado más frecuente es el estafilococo, enterococo, cándida y gérmenes gram negativos.
7
El estafilococo aureus, se asocia con mayor frecuencia a infecciones de heridas operatorias, celulitis y
cánulas. El estafilococo epidermidis con shunts ventriculoatriales y c. albicans, con alimentación
parenteral.
El pronóstico de esta enfermedad es peor que el de otras formas de EI en válvula nativa,
posiblemente por lo difícil de su diagnóstico en pacientes previamente muy dañados y con cuadros
complejos por patologías superpuestas.
Una nueva variedad de EI, ha sido recientemente propuesta, por el grupo de investigadores del ICE
(Estudio Internacional Colaborativo de Endocarditis Infecciosa), la EI infecciosa valvular nativa
asociado a cuidados de la salud (ambulatorios). Se refiere a la EI adquirida en la comunidad, pero en
pacientes provenientes de centros de atención de salud ambulatorios (diálisis, casas de reposo,
terapias controladas), con agentes etiológicos y una morbimortalidad parecida a la EI nosocomial;
Benito et al, comunica una mayor incidencia de estafilococo aureus, bacteremia persistente y de
mortalidad en este grupo de pacientes comparado con aquellos con EI adquirida en la comunidad.
En resumen, cuatro son los tipos de endocarditis de acuerdo a sus características clínicoepidemiológicas: EI valvular nativa – EI valvular protésica – EI por narcoadicción intravenosa –
EI nosocomial.
PATOGENIA
a- Consideraciones anatómicas y funcionales: Como ya se señaló, la lesión característica de esta
enfermedad de etiología infecciosa, se produce habitualmente en una válvula cardíaca,
característicamente en la superficie auricular de las válvulas aurículo ventriculares (mitral y tricúspide)
y en la cara ventricular de los velos sigmoideos aorticos y pulmonares.
Rodbard, demostró elegantemente que esta disposición guarda relación con una disminución de la
presión lateral (con menor perfusión de la intima a ese nivel), en la zona distal al flujo de
regurgitación. Las lesiones que se acompañan de mucha turbulencia (pequeños defectos
interventriculares, flujos sanguíneos de alta velocidad en válvulas estenóticas y/o insuficientes),
generan estas zonas con traumatismos endoteliales donde se facilita la colonización bacteriana. Lo
contrario tiende a ocurrir cuando los defectos son grandes (menor velocidad del chorro sanguíneo) o
con bajo flujo (CIA tipo ostium secundum) o en casos de turbulencias atenuadas por bajo débito
(insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia completa por fibrilación auricular) tienen menor incidencia
de la enfermedad. En presencia de endarteritis (Ductus Arterioso Persistente) o en fístulas infectadas,
el cierre de ellos conduce a la mejoría (además del tratamiento antimicrobiano), evidenciando lo
esencial del factor hemodinámico en la producción de esta enfermedad.
8
Dónde se produce la lesión, en qué válvulas, tiene también directa relación con el grado de carga
mecánica que soporta cada una de ellas. En 1024 autopsias, Lepchkin encontró una incidencia de 86%
en válvula mitral, 55% en válvula aórtica, 19.6% en tricuspide y 1.1% en la pulmonar, cuya distribución
guardaría directa relación como ya se ha dicho, con la presión en reposo sobre la válvula cerrada:
116 mmHg, 72 mmHg, 24 mmHg y 5 mmHg. En décadas anteriores, se observaba que ¾ partes de los
casos los pacientes con EI tenían una cardiopatía subyacente. En la actualidad, esta cifra va en
disminución considerando la mayor frecuencia de EI a estafilococos, en pacientes hospitalizados
sometidos a medicina intensiva, en pacientes drogadictos o en inmunodeprimidos, cambios
demográficos que inciden directamente en la etiología de esta enfermedad, tanto a nivel extranjero
como en Chile. La valvulopatía aórtica ha sido la lesión predisponerte en cerca de un tercio de los
casos. Se explica porque el gradiente máximo sistólica transvalvular está asociado a un mayor riesgo
de EI. Aquellos sujetos con insuficiencia aórtica tiene la mitad de probabilidad de tener EI, a diferencia
de pacientes con estenosis aórtica. La valvulopatía mitral ha aumentado su incidencia, ya que el
prolapso mitral subyacente se ha encontrado hasta en un 29% de algunas series. Algunos han insistido
en que esta patología conlleva un riesgo sustancialmente más alto de desarrollo de ella que en
pacientes control, como lo señala Clemens et al. En décadas pasadas las etiología reumática era la
lesión subyacente sobre 2/3 de los casos y la válvula mitral sola o asociada se encontraba en el 85%
de los pacientes infectados. La tricúspide hasta en 6% y la pulmonar no llegaba al 1%. En nuestro
medio se ha observado una tendencia decreciente de la lesión reumática como cardiopatía
subyacente, comprobándose en el Estudio Cooperativo Nacional de Endocarditis Infecciosa (1998 –
2008) una incidencia de 21.6%. La cardiopatía congénita es la lesión subyacente en 10 a 20% de los
casos, siendo el ductos arterioso persistente, válvula aórtica bicúspide, comunicación interventricular,
tetralogía de Fallot, y la coartación aórtica, las que mayor predisposición tienden a desarrollar esta
complicación infecciosa. En la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, la incidencia puede llegar al
3.8%o personas año y de 4,3 %o a 10 años. La valvulopatía degenerativa (calcificación anular mitral)
fibroesclerosis y calcificación valvular aórtica), se asocian frecuentemente en pacientes sin otra
valvulopatía subyacente demostrable. En pacientes ancianos, su incidencia es mayor llegando a ser
sobre un 50% en los mayores de 60 años que desarrollaron EI. En el estudio nacional ya citado su
incidencia entre las cardiopatías subyacentes 8,3%.
b- Fisiopatología: El endotelio (endocardio) que recubre el corazón y sus válvulas es resistente a las
infecciones por bacterias y hongos. Observaciones experimentales en animales demuestran que la
superficie valvular debe estar lesionada previamente para permitir un lugar adecuado para la fijación
y localización de bacterias. Los cambios en la superficie endotelial pueden producirse por agentes
físicos (sobre carga local o sistémica) generando turbulencias sanguíneas. Estas turbulencias generan
un traumatismo en esta superficie, permitiendo el depósito de plaquetas y fibrina, produciéndose una
vegetación o acumulo fibrino-plaquetario, estéril, lesiones que son propias de la endocarditis
trombótica no bacteriana (ETNB). Las bacterias llegan a este sitio y deben adherirse a esta vegetación
y producir la colonización. El origen de estas bacteriemias puede encontrarse en mucosas
traumatizadas y previamente colonizadas, como es el caso de la mucosa oral, o en procedimientos
urogenitales, gastrointestinales y respiratorios. Ciertas cepas bacterianas tienen especial selectividad
para adherirse a estas superficies previamente dañadas y que ya han constituido una ETNB, lo que es
determinante para el desarrollo de una endocarditis infecciosa. Gould et al, demostraron que los
9
gérmenes que habitualmente causan EI (estreptococos viridans, estafilococos aureus y epidermidis,
pseudomonas aeruginosa) se adhieren con mayor avidez, en modelos experimentales en perros, a
velos aórticos caninos normales in Vitro, que aquellos gérmenes que se aislan con mayor frecuencia
en EI (klebsiella pneumoniae, E. coli). En modelos con conejos también S. aurius y E. viridans,
produjeron EI con mayor facilidad que E. coli. La adherencia microbiana está mediada por la cantidad
de dextrano en la pared celular del microorganismo, la capacidad de unión del gérmen a la
fibronectina, la presencia de moléculas de adherencias superficiales como la FIMA y otras sustancias
que modulan esta adherencia bacteriana como: Integrinas, fibrinogeno, laminina y colágeno tipo 4.
Estos gérmenes con mayor capacidad de adherencia, poseen en su superficie sustancias denominadas
“adhesinas”, decisivas en la unión entre el germen y la vegetación (tablas 3 y 4).
Tabla 3.
Adhesinas de Stapilococos aureus en la patogénesis de Endocarditis Infecciosa
Sustrato adherible
MSCRAMMS
Rol en EI experimental
Fibrinógeno/Fibrina
Clumping factor A
Clumping factor B
Coagulasa
Proteína A ligante de fibrinógeno
Proteínas A y B adherentes a fibronectina
Proteína ligante de colágeno
Análogo clase Ii
MHC
Si
No
No
No
Si
Fibronectina
Colágeno
ECM de
Amplio espectro
No
No
MSCRAMMS: “microbiol surface component reacting with adhesive matrix molecules”
*Modificado de Moreillon P. et al.
Tabla 4
Adhesinas estrepcocicas en patogénesis de Endocarditis Infecciosa
Sustrato adherible
MSCRAMMS
Rol en EI
Trombo fibrino-plaquetario
Glicanos de superficie
(S saguis, S mutans)
Tn917 inactivado
FBP 130 activado
(S mutans)
Moléculas de adhesión
(S gordonii)
fimA (S parasanguis)
heterólogos en otros estreptococos
(ssaB, scaA, psaA, efaA)
Si
Fibronectina
Películas de saliva y
Moléculas ECM
Si
No
No
Si
No
10
Antígenos fase I y II
(S sanguis) pbIA y pbIB
(S mitis) pblT
(S mitis)
MSCRAMMS: “microbiol surface component reacting with adhesive matrix molecules”
*Modificado de Moreillon P. et al.
Plaquetas
Si
No
Estas bacterias ya adheridas atraen y activan monocitos sanguíneos que producen citokinas y factor
tisular; citokinas y factores procoagulantes contribuyen al crecimiento del trombo fibrinoplaquetario
infectado, constituyendo una vegetación en la EI, con una proliferación bacteriana activa (elementos
procoagulantes y proinflamatorios) y no pudiendo los monocitos así erradicar la infección. En
infecciones estafilococicas, incluso éstos pueden atacar las válvulas sanas, como puede observarse
con mayor frecuencia en sujetos drogadictos por vía intravenosa, quienes tienen corazón
previamente sin lesiones. Después de la colonización, bajo la cubierta fibronoplaquetaria, se favorece
la proliferación bacteriana y el crecimiento de la vegetación como ya se señaló, con más acúmulo de
plaquetas y fibrina originando la excrecencia macroscópica o vegetación. En su interior hay un
acúmulo de eritrocitos, plaquetas, gérmenes, fibrina y leucocitos. En la profundidad de la vegetación
hay un mayor número de histiocitos, monocitos, bacterias y células gigantes que pueden contener
bacterias fagocitadas.
Las bacterias pueden estar en concentraciones extraordinariamente altas (109– 1011 bacterias por
gramo de tejido). Después del tratamiento antibiótico y en la fase de curación, aparecen capilares y
fibroblastos. En ausencia de tratamiento e inicialmente en la infección, son estructuras avasculares.
A consecuencia de lo anterior, podemos observar complicaciones intracardíacas como 1) Falla de
coaptación de los velos por efecto mecánico de la vegetación (insuficiencia valvulares), lo que gatilla o
empeora la regurgitación valvular y la ICC. 2) Perforación de la válvula, que puede dar origen a
insuficiencia cardíaca aguda; rotura de cuerda de válvulas mitral y/o tricúspide 3) Extensión de la
infección (abscesos) hacia el anillo valvular, miocardio adyacente, sistema de conducción, o a la
interfibrosa mitroaórtica y cavitación de abscesos periaorticos en la pared adyacente de la aorta con
forma de aneurismas micoticos. 4) Perforación de aneurismas (senos de valsalva, pared aortica), con
formación de fístulas aortoauriculares o aortopericardicas 5) Grandes vegetaciones, particularmente
en la válvula mitral, pueden resultar en estenosis valvular funcional y con deterioro hemodinámico
consecuente. En general las complicaciones intracardiacas producidas por la lesión de válvula aórtica
son de más rápida evolución que aquellas asociadas a lesión mitral, aunque es impredecible en cada
individuo.
Complicaciones extracardíacas:
1) Embolización de fragmentos sépticos de la vegetación (parcial o total) resultando el infarto y/o en
infección del territorio comprometido. Bacteremia continua y siembra hematogena a tejidos remotos
de la economía. El embolismo es clínicamente evidente entre el 11 y 43% de los pacientes, siendo en
nuestra serie nacional de un 28%. En autopsias la embolia se detecta entre el 45 - 65%, ocurriendo
11
embolias pulmonares a menudo sépticas hasta en un 75% de los sujetos narcoadictos intravenosos
con endocarditis tricuspidea, generalmente por estafilococos aureus, estreptococos betahemoliticos y
otros agentes pingenicos.
2) Respuesta inmunitaria humoral: La EI provoca una respuesta inmunitaria tanto humoral como
celular, que se manifiesta en hipergamaglobulinemia, esplenomegalia y macrofagos en sangre
periférica. El factor reumatoídeo (FR) constituido por la unión de anticuerpos IgM contra IgG, se
encuentra en alrededor del 50% de los pacientes con EI que tienen al menos 6 semanas de evolución
de la enfermedad. También pueden observarse anticuerpos antinucleares que contribuyen al dolor
pleurítico, manifestaciones musculoesqueléticas y febrícula. Se ha descrito presencia de anticuerpos
opsonizantes (IgG), aglutinantes (IgG, IgM) y fijadores de complemento (IgG, IgM), crioglobulinas (IgG,
IgM, IgA, C3, fibrinógeno), anticuerpos contra proteínas bacterianas y macroglobulinas. Se han
detectado complejos inmunes circulantes en prácticamente todos los pacientes con EI, capaces de
producir glomerulonefritis. Según el sitio del depósito de los complejos, su tamaño y cantidad, la
localización de estos complejos puede ser subendotelial, mesangial o subepitelial. La localización, el
patrón de enfermedad glomerular que aparecerá y el que se relaciona con el síndrome clínico que el
médico observará se aprecia más adelante en complicaciones de endocarditis. Algunas
manifestaciones periféricas de la EI como los nódulos de Osler, pueden ocurrir por depósito de
complejos inmunes, lesiones que recuerdan la reacción de Arthus aguda; sin embargo, también existe
concomitantemente la microembolia séptica en estos nódulos. En resumen, la respuesta de
anticuerpos a la infección microbiana acarrea el consecuente daño orgánico tisular causado por el
depósito de complejos inmunes o unión de anticuerpo-complemento que interactúan con antígenos
localizados en los tejidos. Ante el estímulo antigénico microbiano persistente originado en los
microorganismos protegidos en la vegetación, hay una respuesta inmune persistente, pero que
resulta ineficiente. Se estimula la respuesta humoral, dependiente de los linfocilitos B, con aparición
de hipergamaglobulinemia, múltiples Ac (anticuerpos), e incluso aparición de autoAc. Las
crioglobulinas, factores reumatoideos y complejos inmunes son por ellos frecuentes en la EI como se
detalla a continuación: Hipergamaglobulinemia 20 - 30%, factores reumatoideos 50%, complejos
inmunes circulantes 65-100%, crioglobulinas mixtas tipo III 64 – 95%, disminución del complemento
5 – 15%, Ac antinucleares
20-30%, Ac anticitoplasma de neutrófilos (excepcional) y Ac
antifosfolípido 5 – 15%, también se estimula la respuesta inmune celular dependientes de los
linfocitos T, cuya participación y cooperación es indispensable para que se reproduzca una respuesta
de los linfocitos B frente a estímulos antigénicos proteicos. Se van así generando múltiples
alteraciones inmunológicas, las que pueden o no tener una expresión clínica. Es así como diversas
manifestaciones clínicas que se observan en esta enfermedad, resultan tanto del proceso infeccioso
como de la respuesta inmune misma.
c- Agentes infecciosos etiológico y tipos de endocarditis:
El espectro de especies microbianas causantes de EI es extraordinariamente extenso, si bien son unas
pocas especies las responsables de la gran mayoría de los casos, de acuerdo con el estudio ICE ya
señalado, en 2.781 pacientes estudiados (provenientes de todos los continentes), en esta cohorte
estudiada prospectivamente con endocarditis definida, se observó en lo que agentes etiológico se
12
refiere, una incidencia de s. aureus de 31%, estafilococo coagulasa negativa 11%, estreptococo grupo
viridans 17%, estreptococo bovis 6%, otros estreptococo 6%, enterococos 10%, HACEK 2%, cultivos
polimicrobianos 1%, hemocultivos negativos 10%, otros agentes microbianos 4%. Los gérmenes gram
positivos predominaron en 81.5%). Cuando se trata de válvulas nativas, los estreptococos y los
estafilococos sumados, representan más del 80% de las infecciones. En la tabla 1 se señalan los
gérmenes aislados en Chile en los primeros 321 casos estudiados (1998 – 2002). En cambio son muy
pocos frecuentes las endocarditis valvulares nativas por s. epidermidis, bacilos entéricos y hongos. En
la endocarditis sobre válvulas protésicas y en EI en narcoadictos intravenosos, la incidencia por estos
gérmenes es mayor. En la tabla 5, se aprecia la frecuencia de agentes etiológicos sobre válvulas
nativas, en adictos a drogas IV y sobre válvulas protésicas, según datos representativos recogidos de
la bibliografía.
Tabla 5
Frecuencia de los diferentes gérmenes causantes de
endocarditis en 2.781 pacientes con E.I. definida
Microorganismo
Estafilococos
Coagulasa positivos
Coagulasa negativos
Estreptococos
Viridans
Strepcococcus bovis
Enterococcus especies
Otros estreptococos
HACEK
Hongos
Infección polimicrobiana
Bacterias misceláneas
Hemocultivo negativo
EVN,%
Adictos a
drogas IV
%
EVP %
EV
otros
dispositivos
28
9
68
3
23
17
35
26
21
7
11
7
2
1
1
4
9
10
1
5
2
0
1
3
3
5
12
5
12
5
2
4
0.8
7
12
8
3
6
4
0.5
1
0
6
11
Modificado de Murdoch et al.
CUADRO CLÍNICO, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y COMPLICACIONES
El diagnóstico de EI comienza con una cuidadosa historia y examen físico. El antecedente de
endocarditis previa, valvulopatías previas (lesiones cardíacas congénitas o adquiridas),
manipulaciones dentales, genitourinarias, broncoscopias, drogadicción endovenosa o tatuajes en la
piel, deben orientar a la puerta de entrada y bacteremia consecutiva. El diagnóstico puede basarse en
la presencia de manifestaciones cardíacas o sistémicas. La presencia de un soplo cardíaco, reciente o
que haya variado, asociado a fiebre, debe hacer sospechar el diagnóstico, especialmente si existe una
válvula protésica. Los criterios diagnósticos de Duke han sido un aporte para el diagnóstico de esta
13
afección y para un manejo más oportuno y precoz de ella. Las complicaciones en la EI pueden afectar
a cualquier órgano. Las complicaciones cardíacas son frecuentes y la insuficiencia cardíaca puede
acarrear la muerte. La formación de abscesos intracardíacos con alteraciones en la conducción,
pueden afectar el miocardio y pericardio, siendo necesaria la resolución quirúrgica. Las
complicaciones extracardíacas, neurológicas, vasculares, renales y sépticas son comunes y
habitualmente producidas por embolización de vegetaciones o complejos inmunes. A pesar de los
avances en la detección y tratamiento de estas complicaciones, el manejo de este cuadro y su
diagnóstico diferencial persiste difícil y es de alta letalidad. Al llegar al diagnóstico de Endocarditis
Infecciosa (EI) puede ser extremadamente difícil y un verdadero desafío para el clínico, dado que esta
afección puede presentarse con manifestaciones no específicas como fiebre, escalofríos, pérdida de
peso, anorexia y sudoración nocturna. El diagnóstico en nuestros días, se basa en la combinación de
hallazgos del cuadro clínico, el laboratorio (especialmente hemocultivos) y el ecocardiograma.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Pueden agruparse en aquellas derivadas de:
a)
b)
c)
La infección sistémica
Las lesiones intravasculares
La evidencia de respuestas inmunes a la infección
Estas alteraciones se verán reflejadas en la historia y examen físico.
Historia clínica: Los síntomas de endocarditis infecciosa subaguda (EISA), se desarrollan en el tiempo
y son muy polimorfos, con fiebre, escalofríos, sudoración nocturna que orientan a infección sistémica.
El malestar general, astenia y adinamia, es bastante frecuente. Las pérdidas de peso, artralgias,
mialgias y lumbago, son también frecuentes, a veces el paciente se refiere a estas molestias como a
un “estado gripal”. El compromiso intravascular es el responsable de síntomas propios de
insuficiencia cardíaca izquierda o derecha, manifestaciones embólicas en territorio del sistema
nervioso central (SNC), abdomen, coronario, renal o de una extremidad, síntomas que se acentúan
hasta 1 o 2 meses previos al diagnóstico. En la EI aguda (EIA), el curso es muy rápido, con mayor
severidad de síntomas y signos, con temperaturas altas, escalofríos y severo compromiso del estado
general en pocos días. Los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) pueden desarrollarse
gradualmente o agravarse repentinamente, dependiendo si la EI es subaguda o toma un curso
agudo, debido a complicaciones mecánicas, como rotura de velos o cuerdas, músculo papilar,
perforación de velos, rotura de seno de Valsalva, o al desarrollo de una estenosis valvular (funcional),
por obstrucción del flujo sanguíneo por vegetaciones. La ICC se puede desarrollar también
insidiosamente, o agravarse la ya preexistente, por daño valvular progresivo, o por miocarditis por
complejos inmunes o séptica, o por embolismo coronario (forma de cardiopatía isquémica).
14
Examen físico: Por ser esta una enfermedad multisistémica, puede afectar varios órganos y
parénquimas. El paciente puede presentarse con la clásica triada de fiebre, soplo y esplenomegalia
(manifestación embólica), además de palidez de piel y mucosas, elementos que aclaran el diagnóstico.
La fiebre y su expresión clínica al examen físico es la más frecuente manifestación de EI en alrededor
del 90% de los casos, dado su carácter infeccioso, sin embargo, puede estar ausente o minimizada en
casos de severa ICC, caquexia, insuficiencia hepática o renal; drogas antimicrobianas previas o
gérmenes poco virulentos como causa de la enfermedad. La anemia y las manifestaciones de uremia,
se observan en pacientes con esta grave afección. Fenómenos vasculares bastante comunes como
petequias, la mayoría debida a microembolizaciones, o a coagulación intravascular diseminada en
caso de sepsis muy severas (EIA). Hemorragias subungueales en astilla, que no llegan al borde
externo ungueal, se pueden encontrar en 20% de los casos y producidas por microembolización, pero
son inespecíficas, dado que pueden observarse en 5-8% de pacientes sin EI. Los nódulos de Osler son
formaciones nodulares, eritematosas en la piel de extremidades y habitualmente en pulpejos de los
dedos. No llegan a encontrarse más allá del 20% de los casos y su génesis tendrían un doble origen:
capilaritis por microembolización infecciosa o por reacciones inmunes (especialmente en EISA). Las
lesiones de Janeway (menores de 5 mm), planas, indoloras, eritematosas e irregulares, se encuentran
en plantas y palmas. A diferencia de las petequias, no son hemorrágicas y empalidecen con la
compresión. Lesiones oculares: petequias subconjuntinales en párpados, son graves pero
inespecíficas, dado que pueden encontrarse luego de cirugía extracorpórea o en sepsis. Hemorragías
retinianas, algunas con una zona pálida al centro, las llamadas “manchas de Roth”, que representan
cuerpos citoides producidos por microinfartos de la retina. La pérdida de la visión puede producirse
por oftalmitis, neuritis óptica o por embolización a la arteria retinal o al cerebro. La endoftalmitis
puede verse en EI por cándidas. Hipocratismo digital: antiguamente, en la era preantibiótica, era
muy común (EISA), actualmente, sólo se da en el 5% de los casos dado la mayor precocidad
diagnóstica. En nuestra experiencia, su hallazgo es mayor, en 34.1% de los casos como se aprecia en
la Tabla 6. Su patogenia no está aclarada y desaparece luego del control de la infección.
Signos de embolización: signos neurológicos localizados o accidente vascular encefálico (AVE), pulsos
periféricos en extremidades disminuidos o abolidos, pueden traducir embolias por fragmentos de
vegetación. Infartos del brazo, riñón, intestino, se manifiestan con dolor abdominal y en ocasiones
simulan un abdomen agudo por obstrucción intestinal o peritonitis, ICC, infarto agudo miocárdico o
disrritmias que puede obedecer a oclusión de arterias coronarias.
Esplenomegalia. Se observa en cerca del 25% de los casos de EIA y en la mitad de los portadores de
EISA. En nuestra experiencia, esta cifra es mayor (48,4%), pero hemos incluido casos con
ecotomografía abdominal positiva para esplenomegalia. Cuando su palpación es dolorosa, debe
sospecharse infarto esplénico o absceso.
Examen cardiovascular, puede haber taquisfigmia como resultado de la fiebre y/o ICC. Alteraciones
en la conducción, pueden determinar irregularidad del pulso, por abscesos perivalvulares o AC X FA
(arritmia completa por fibrilación auricular) según lesión cardíaca subyacente. En presencia de
insuficiencia aórtica severa, se apreciarán los signos derivados de una mayor diferencia de presión de
pulso (signos de Corrigan, Quincke, Duroziez, etc.), o disminución de estos pulsos por bajo débito o
15
por embolias (asimetría). Uno o más soplos se presentan en algún momento de la enfermedad en
forma constante. Hasta 15% de los pacientes puede no tener soplo al ingreso, lo que debe hacer
sospechar endocarditis derecha o EIA. Los soplos que se auscultan pueden ser por el daño cardíaco, o
por el cuadro séptico o por ambos. Lo habitual, es detectar soplos de regurgitación valvular: Mitral,
aórtica y/o tricuspídea. La presencia de EI y estenosis mitral no supera el 5%. En una enfermedad
febril, la aparición de un soplo de insuficiencia aórtica, debe hacer sospechar la enfermedad. La
aparición de nuevos soplos es muy importante en el curso de EISA y de EIA. Soplos cambiantes
pueden encontrarse en esta última. Las artralgias son comunes, secundarias a inflamación gatillada
por depósito de complejos inmunes.
En la tabla 6, se resumen los signos y síntomas más frecuentes encontrados en un grupo de pacientes
estudiados en forma prospectiva en el área central de Santiago.
Tabla 6
Manifestaciones clínicas Endocarditis Infecciosa*
Síntomas
Fatigabilidad
Disnea
Anorexia, baja de peso
Sudoración
Edema
Cefalea
Mialgias
Tos
Dolor torácico
Artrialgias
Lumbago
Delirio
%
85,6
81,7
78,1
74,0
58,3
56,8
53,5
51,8
46,4
27,4
20,9
10,05
Signos físicos
Soplos
Fiebre (sobre 37,5°C)
Esplenomegalia (clínica/Eco)
Alteraciones mucocutáneas
Embolismo (sistémico/pulmonar)
Hipocratismo digital
Accidente vascular encefálico
Coma
Aneurisma micótico
%
97,9
93,1
48,4
47,5
45,9
34,1
15,0
11,7
11,6
*(Hospital Clínico San Borja-Arriarán: 1980-1995)
DIAGNÓSTICO
Las claves diagnósticas planteadas por Osler en 1908: fiebre remitente, con valvulopatía y fenómenos
embólicos, lesiones cutáneas y alteraciones cardíacas progresivas, tienen plena vigencia. En esa
época, el diagnóstico se confirmaba en la necropsia, pues casi todos los pacientes fallecían. Con el
uso de modernas técnicas de hemocultivos en la actualidad, el diagnóstico se confirma reconociendo
el agente causal. Werner et al en 1967, demostró que la mayoría de los pacientes sin antibióticos
previos en EI, tenían hemocultivos psositivos en las primeras 48 horas de estudio. De ahí que es
suficiente con 3 hemocultivos para aislar al germen responsable. Se ha demostrado que para
pacientes con bacteremía, 2 sets de hemocultivos, permiten asilar el germen en el 99% de los casos y
con 3, sobre el 99% (habiendo bacteremia). Este no es aplicable si hubo antibióticos previos, en EI por
hongos, por Coxiella o Bartonellas. El hemocultivo es el test de laboratorio, por tanto, más
16
importante en pacientes en los que se sospecha la EI, pudiendo tener una positividad del 95%. La
bacteremia es constante y, por tanto, explica el alto porcentaje de positividad en ausencia de
antibióticos previos, lo que se analizará más adelante en exámenes de laboratorio.
Criterios Diagnósticos
En 1981, Von Reyn et al, publicaron “criterios estrictos” para el diagnóstico de EI, en los que
hemocultivos positivos o la histología entre los criterios claves diagnósticos. Criterios mayores para EI
probable eran la bacteremia persistente, con un soplo de regurgitación reciente, valvulopatía con
vasculitis o hemocultivos negativos con fiebre, o soplos de regurgitación recientes y vasculitis.
Posteriormente, la aparición de la ecocardiografía permitió un diagnóstico morfológico, funcional y de
las complicaciones intracardíacas, de extraordinario valor clínico en cuanto a diagnóstico y
tratamiento, como se trata en el capítulo correspondiente. Basado en lo anterior en 1994, Durack et
al (Universidad de Duke), agregaron como criterio mayor el hallazgo ecocardiográfico y propusieron
nuevos criterios diagnósticos para esta afección, un ecocardiograma que evidencia una vegetación,
abscesos o dehiscencia valvular protésica, asociado a hemocultivos positivos, es suficiente para el
diagnóstico. Como ya se ha mencionado, estos “criterios de Duke” integran factores predisponentes,
bacteremías persistentes y hemocultivos y hallazgos ecocardiográficos, con otros elementos clínicos y
de laboratorio (criterios mayores y menores). La utilidad de los criterios de Duke en la evaluación de
pacientes con sospecha clínica de EI, han sido debidamente validados. La especificidad es alta, 0,99
con IC 95% de 0,97-1,0 y el valor predictivo negativo estuvo sobre el 92%. Las mayores discrepancias
se producen cuando se rechazan casos de EI posible. Una versión modificada de los criterios de Duke,
se han propuesto y se incluyen en la Tabla 7.
Tabla 7
CRITERIOS DE DUKE PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA Y MODIFICACIONES PROPUESTAS
Criterios de Duke
Criterios anatomopatológicos
•
Gérmenes encontrados por cultivo o examen histológico
•
Endocarditis activa demostrada por examen histológico
Criterios mayores (criterios clínicos)
•
Hemocultivos positivos
•
Microorganismos típicos de EI
En dos muestras separadas de hemocultivos
•
Microorganismos propios de EI con
Hemocultivos persistentemente positivos
Evidencia de compromiso endocárdico
Ecocardiografía: masa o estructuras oscilantes
Formación de absdesos, dehiscencia parcial de
Válvulas protésicas.
Nueva regurgitación valvular
Criterios menores
•
Modificaciones sugeridas
Agregar:
Serología positiva para Coxiella
Burnetti, Chlamydia pisittaci y
Bartonellas
- Bacteremia por S aureus
- Examen molecular positivo
para genes de microorganismos o reacción de polimerasa
en cadena (PCR).
17
•
•
•
•
•
•
Lesión cardíaca predisponente o drogadicción iv
Fiebre > 38°C
Fenómenos vasculares*
Fenómenos inmunológicos*
Evidencia microbiológico (no siendo signo mayor)
Sospecha ecocardiográfica (no siendo signo mayor)
Categorías
Definida:
•
Criterio anatomopatológico positivo o
•
Criterios clínicos:
2 criterios mayores positivos o
1 mayor y 3 menores positivos o
5 criterios menores positivos
Posible:
Todos los casos que no clasifican
Como definidas o rechazadas
Rechazados:
Diagnóstico alternativo
Término del cuadro con antibióticos en < 4 días
Sin evidencia histológica
Eliminar:
Sospecha ecocardiográfica
Agregar:
Proteína C reactiva; VHS elevada
Hematuria, esplenomegalia,
Hipocratismo digital, petequia,
Púrpura, hemorragias en astilla
Gérmenes de EI aislados en lesiones metastásicas.
1 criterio mayor y 1 criterio menor
3 criterios menores presentes
EI: Endocarditis Infecciosa. VHS: Velocidad Hemosedimentación. PCR: reacción de cadena de polimerasa. Iv:
intravenosa.
*Fenómenos vasculares: émbolos arteriales, infartos sépticos pulmonares, hemorragia intracraneana, hemorragia conjuntival, lesiones
de Janeway. Fenómenos Inmunológicos; glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, Factor reumatoideo.
Con técnicas histológicas e inmunológicas, puede demostrarse la presencia de cambios inflamatorios
en endocardio valvular, tejidos y/o en vegetaciones, característicamente en la base de la vegetación.
Este estudio con tinciones adecuadas puede también identificar el germen causal de la EI, con
técnicas inmunohistológicas, pudiendo así diferenciar aquellos casos en que la ecocardiografía es de
difícil diagnóstico frente a mixomas, fibroelastomas y nódulos reumatoides.
Los criterios histológicos para EI propuestos, se anotan en la Tabla 8. A ello puede asociarse tinciones
especializadas como se dijo con anterioridad, con técnicas enzimáticas de inmunoabsorción (ELISA) e
inmunofluorescente (ELIFA), inmunofluorescencia directa con fluoresceína conjugada y anticuerpos
monoclonales, e inmunoperoxidasa, están disponibles ahora para una mejor identificación de
gérmenes de difícil cultivo y causantes de EI con hemocultivo negativo, como C Burnetti y Bartonellas
las que con mayor facilidad se detectan con serología (ELISA), y legionella a partir de productos de
degradación de este microorganismo en orina estudiados con ELISA. Estas técnicas y su real aporte
en el diagnóstico, deben ser validadas a futuro.
18
Tabla 8.
Criterios histológicos propuestos para el diagnóstico de EI
EI: Endocarditis Infecciosa
EXÁMENES DE LABORATORIO
Ya se ha mencionado la importancia del hemocultivo y de la ecocardiografía para el diagnóstico y
manejo terapéutico de esta enfermedad, exámenes y técnicas que serán descritas a continuación.
Alteraciones hematológicas, inmunológicas y urinarias, son comunes, por lo que la información
obtenida a través de los exámenes “de rutina”, es variada, pero inespecífica.
a)
Hemocultivo, el cultivo de la sangre es la prueba más importante para el diagnóstico etiológico
de la enfermedad (o aislando el germen del material embolico o de vegetaciones en situaciones más
excepcionales) y para su tratamiento antibiótico posterior. La bacteriemia suele ser continua y de
grado bajo (en el 80% de los casos se encuentran menos de 100 UFC/ml de sangre). En cerca de 2/3
de los casos, el resultado del hemocultivo es positivo, pero cuanto existe bacteriemia, los dos
primeros cultivos de sangre dan el diagnóstico de germen causal en más del 90% de los casos. Los
sistemas de cultivo de sangre automatizados tienen mayor sensibilidad que los métodos de
hemocultivos tradicionales. La muestra de sangre se obtiene de punción venosa dada la condición de
bacteriemia continua en la enfermedad, por lo que no tiene ventajas extraer muestras de punción
arterial o esperar “peak” febriles. En pacientes que no hayan recibido tratamiento antibiótico previo,
su positividad puede llegar al 95%. El uso de antibióticos previos es la mayor causa de hemocultivos
negativos como se ha dicho. Suspendido el tratamiento antibiótico, la toma de nuevos hemocultivos
19
está directamente relacionada con la duración que tuvo el tratamiento antimicrobiano para la
reversión del hemocultivo, así como por la sensibilidad del germen. Pueden necesitarse desde sólo
pocos días hasta semanas para su positividad. Tres muestras separadas de hemocultivos, cada una de
una punción venosa distinta, en 24 horas, es lo recomendable en EI. Cada set o muestra, debe incluir
una botella para medios aeróbicos y otra para el cultivo de gérmenes anaeróbicos, con 10 ml al
menos de la muestra de sangre en cada botella. En el aislamiento de bacteriemias, deben
considerarse si son transitorias o sostenidas y típicas de EI (de acuerdo al tipo de germen y número de
hemocultivos positivos). Naturalmente que la presencia de otras alternativas como fuentes u origen
de la infección, son útiles en su evaluación. Los hemocultivos pueden ser negativos entre el 3-23% de
los casos en algunas series; en nuestro estudio nacional de EI su negatividad llega lamentablemente,
al 34.6% en 506 pacientes estudiados prospectivamente en su fase final (1998 – 2008). La EI con
cultivo negativo se encuentra asociada habitualmente al uso de antibióticos en las dos semanas
anteriores a la toma de las muestras. En algunos casos el agente causal puede identificarse en
presencia de hemocultivos negativos, por estudios histológicos y examen microbiológico del material
embolizado el que puede ser diagnóstico para endocarditis fúngica o por gérmenes del grupo HACEK.
Los cultivos de médula pueden dar positivo para infecciones por Brucella, mycobacterias u hongos. El
diagnóstico de EI por Coxiella Burnetti (fiebre Q) o chlamydias, generalmente requiere estudios
serológicos. También la serología, aglutinación, fluorescencia indirecta, ELISA, fijación de
complemento, la reacción de cadenas de polimerasa (PCR) amplificada para detección del RNA
ribosomal del gene 16 S, genes específicos para bacterias. PCR es muy útil para identificar ADN
bacteriano en muestras de tejido, incluyendo válvulas y émbolos periféricos. Este proceso es de alta
importancia en la identificación de Tropheryma Whipplei, bacteria prácticamente no cultivable. La
PCR es útil aun después de finalizado el tratamiento. En la experiencia de Grijalva et al, la sensibilidad
fue de 93% con la técnica de PCR para la capacidad de detección de ácidos nucleicos de gérmenes
específicos y en material quirúrgico (válvulas) de pacientes operados por EI con hemocultivos
negativos. Recientemente se han comunicado experiencias con técnicas de autoinmunohistoquímica,
con alto rendimiento para estos casos. La procalcitonina proporcionaría un mejor marcador
diagnóstico que la proteína C reactiva, en pacientes con sospecha de EI.
b)
Ecocardiografía. A partir de 1973, se diagnostica por primera vez con este método (modo M)
imágenes compatibles con vegetaciones, lo que posteriormente se ha perfeccionado a través de las
décadas y se ha constituido en una prueba fundamental para el diagnóstico y seguimiento clínico de
esta enfermedad, incluída su repercusiones anatómicas y funcionales en el corazón, durante el
período intrahospitalario y en el seguimiento posterior. Detecta vegetaciones, las que corresponden a
masas ecogénicas adheridas a la válvula adyacente, pero con un movimiento independiente al de la
propia válvula. La ecocardiografía no solo identifica vegetaciones en caso de sospecha clínica de EI, o
en presencia de bacteriemias, sino que también proporciona información sobre la función ventricular,
el grado de regurgitación valvular o la real extensión de la enfermedad en pacientes congénitos o con
cardiopatía adquirida. La ecocardiografía transtorácica (ETT) se puede y debe utilizar en todo paciente
bajo sospecha de EI. La ETT y la ecocardiografía transesofágica (ETE) tienen una sensibilidad y
especificidad variables para la detección de vegetaciones, roturas y accesos, de acuerdo a Jacob et al,
con ETT el porcentaje de sensibilidad para vegetaciones varía de 28 a 63% y la especificidad al 91 –
100%. Para roturas valvulares 45 y 98% respectivamente. Para la detección de abscesos 28 – 36%.
20
Con la técnica ETE, la sensibilidad para vegetaciones oscila entre 86 y 100% y la especificidad entre el
91 y 100%. Para roturas valvulares la sensibilidad es del 95% y la especificidad llega al 98% y la
detección de abscesos varía entre 80 y 87%; el valor predictivo negativo es mayor al 96%, con lo que
se reafirma la mayor sensibilidad del ETE. Los pacientes en los cuales se identifica una vegetación
mediante esta técnica, experimentan un riesgo aumentado de embolias sistémicas, ICC, necesidad de
cirugía, especialmente cuando está afectada la válvula aórtica, lo que conlleva mayor mortalidad.
Estos hallazgos sumados a la situación clínica del sujeto condicionan la conducta quirúrgica en cada
caso.
La flecha a la izquierda en la imagen obtenida a través de la técnica trans-esofágica, muestra una perforación
del velo mitral posterior; la flecha a la derecha una gran vegetación de aspecto triangular en este velo.
(Gentileza Dr. Mario Alfaro Díaz, Hospital Clínico San Borja-Arriarán)
La ETE ha cambiado significativamente la estrategia diagnóstica para paciente con sospecha de EI,
dada su mayor sensibilidad y especificidad que la técnica transtorácica, especialmente para válvulas
protésicas y dispositivos intracardíacos, como marcapasos. La ETE puede identificar vegetaciones en
electrodos del marcapaso (MP) y en vías intravenosas, especialmente en vegetaciones pequeñas
(sobre 2 mm). La ETE es la técnica de elección para la detección de abscesos perivalvulares. En las
tablas 10 y 11, de la AHA para ecocardiografía se anotan las proposiciones para uso de esta técnica en
el diagnóstico y tratamiento de EI y aquellos hallazgos ecocardiográficos que sugieren la potencial
necesidad de intervención quirúrgica respectivamente, criterios propuestos en la guías de la
ACC/AHA-2008, centradas en EI.
21
Tabla 9
Uso de Ecocardiografía durante el diagnóstico y tratamiento de Endocarditis (EI)
Precoz:
Ecocardiografía lo más pronto posible (< 12 hs. luego de evaluación inicial)
ETE preferida; obtener imágenes de ETT de cualquier anormalidad para comparación posterior
ETT si ETE no esta disponible inmediatamente
ETT puede ser suficiente en niños pequeños
Repetir Ecocardiograma:
ETE luego de un ETT positivo lo antes posible en pacientes con alto riesgo de complicaciones
ETE 7 – 10 días después de ETE inicial si persiste sospecha sin diagnóstico de EI o hay curso clínico
Desfavorable durante el tratamiento precoz de EI
Intraoperatorio:
Pre-bomba:
Identificación de vegetaciones, mecanismos de regurgitación, abscesos, fístulas, y pseudoaneurismas.
Post-bomba:
Confirmación de reparación exitosa u hallazgos anormales
Verificación de disfunción valvular residual:
Post carga elevada si es necesario evitar subestimación de insuficiencia valvular o presencia de flujo
anormal residual.
Al completar terapia:
Establecer nueva línea de base para función y morfología valvular, y tamaño y función ventricular.
ETT suele ser suficiente
ETE: ecocardiograma tranesofágico
ATT: Ecocardiograma transtorácico
Tabla 10:
Hallazgos ecocardiográficos que sugieren potencial necesidad de intervención quirúrgica
Vegetación:
Vegetación persistente posterior a embolización sistémica
Vegetación de velo mitral anterior, particularmente con tamaño > 10 mm. (por riesgo de embolización)
≥ 1 eventos embólicos durante las primeras 2 semanas de tratamiento antimicrobiano (por riesgo de
embolización)
Aumento en el tamaño de la vegetación a pesar de tratamiento antimicrobiano efectivo cirugía por falla
de la terapia médica)
Disfunción valvular
Insuficiencia mitral u aórtica aguda con signos de falla ventricular
Insuficiencia cardíaca refractaria a terapia médica
Perforación o ruptura valvular
Extensión perivalvular:
Dehiscencia, ruptura, o fístula
Abscesos grandes, o extensión de absceso a pesar de tratamiento antimicrobiano apropiado
22
c)
Otras técnicas: La resonancia nuclear magnética (RNM) y la tomografía computarizada (TC),
han identificado extensiones perivalvulares de la infección, aneurismas de raíz aórticas y fístulas, pero
la experiencia clínica es todavía limitada.
Cintigrafía: Se han intentado identificar vegetaciones y abscesos intracardíacos en pacientes con EI y
en modelos animales, empleándose para estos fines galio-67 citratado, granulocitos marcados con
indio 111 y plaquetas. Estos esfuerzos no han sido lo suficientemente exitosos como para obtener una
buena sensibilidad y capacidad para la detección anatómica en el contexto clínico, a diferencia de lo
prometedor que ella ha sido en el área experimental.
Cateterismo cardíaco: Se sigue discutiendo su papel en esta enfermedad, se sostiene que las
vegetaciones intracardíacas no deben ser alcanzadas por los catéteres; la técnica puede aplicarse para
evaluar anomalías de flujo si no se pueden detectar con certeza con la evaluación clínica y la ETE. La
angiografía coronaria se recomienda previa a la cirugía cardíaca en presencia de riesgo de arteriopatía
coronaria. Idealmente y en los más jóvenes bastaría la reparación quirúrgica o la sustitución valvular
solo con técnicas de evaluación no invasivas (ET) anteriores al acto quirúrgico.
d)
Exámenes bioquímicos: En el hemograma, la anemia es frecuente, encontrándose, entre el
50%-80% de los casos, de tipo normocítica, normocrómica (propio de una enfermedad crónica). En la
forma subaguda, el número de leucocitos es habitualmente normal, pero puede haber desviación a
izquierda. La anemia puede deberse también a hemólisis como en EI aguda. La anemia hemólita
crónica leve, se asocia a prótesis mecánicas valvulares por lo que, en endocarditis de prótesis, su
interpretación en estos casos es difícil. Leucocitosis con gran desviación a izquierda, orienta a
infección a estafilococos o neumococos. La trombocitopenia es inusual, pero puede verse en casos de
esplenomegalia o con coagulación intravascular diseminada. La presencia de histiocitos en sangre
periférica en la punción del lóbulo de la oreja en 1/3 de los sujetos, refleja la fuerte estimulación
reticuloendotelial asociada a EI, pero no es patognomónica. La VHS está elevada en 90% de los casos y
en promedio es de 65 mm/h, pero puede estar normal (10%), especialmente al comienzo de la
enfermedad (primeros días) o si hay insuficiencia cardíaca congestiva. Puede persistir aumentada
hasta 6 meses de tratada la enfermedad. La proteína C reactiva está habitualmente elevada, pero es
un hallazgo inespecífico y vuelve a lo normal rápidamente con el éxito del tratamiento, antes que la
VHS. La procalcitonina proporcionaría un mejor marcador diagnóstico que en la proteína C reactiva
en paciente con sospecha de EI. El examen de orina a menudo es normal en pacientes con EI;
hematuria microscópica y proteinuria se ven habitualmente en 50% de los casos; cilindros hemáticos
y proteinuria significativa orientan a glomerulonefritis por complejos inmunes, a menudo asociado a
disminución del complemento sérico total. Hematuria importante sugiere infarto renal. Puede haber
bacteriuria en caso de abscesos sépticos renales (EI a estafilococos). Creatininemia y nitrógeno
ureico elevados, reflejan insuficiencia renal. Si hay una elevación desproporcionada de la uremia,
implica una azotemia prerrenal propia de la Insuficiencia Cardíaca. Anticuerpos IgM dirigidos contras
las IgG (factor reumatoideo), está elevado en alrededor de 50% de los casos, indicando una
enfermedad de, al menos, 6 semanas. Complejos inmunes circulantes, especialmente en la forma
subaguda, se observan en la mayoría de los pacientes y van asociados a artritis y glomerulonefritis.
23
También pueden originar daño miocárdico.
inmunes, desaparecen al mejorar el cuadro.
Tanto el factor reumatoideo como los complejos
e)
El electrocardiograma debe registrarse al ingreso y repetirlo según el curso de la enfermedad.
La presencia de un trastorno de conducción (bloqueo AV o de rama), debe orientar a infección
miocárdica (miocarditis focal o un absceso en el tejido de excito-conducción o perivalvulares). Un p-r
prolongado, puede implicar un reemplazo valvular y un peor pronóstico. Infartos silentes por
embolización de vegetaciones a arterias coronarias, pueden ser identificados en este examen.
f)
La radiografía de tórax evidencia la presencia de ICC y/o de émbolos sépticos pulmonares en
endocarditis derecha, pudiendo formarse abscesos pulmonares.
COMPLICACIONES
La ICC y los eventos neurológicos tienen un importante papel en el pronóstico de la EI, al igual que la
complicación infecciosa séptica.
a)
Insuficiencia cardíaca: la causa habitual de ICC es el daño estructural valvular (roturas de
cuerdas, músculos papilares, velos, perforación de éstos, aneurismas, estenosis funcionales por la
vegetación). Ocasionalmente émbolos coronarios (vegetaciones y sus fragmentos) pueden producir
infarto miocárdico, complejos inmunes con daño miocárdico tóxico directo, o la presencia de
abscesos, que explicarían las alteraciones en la contractilidad, independientemente del daño valvular
o de aumentos secundarios en la pre y post carga ventricular. La infección valvular aórtica se asocia
con mayor frecuencia a ICC. La extensión de la infección más allá de la región anular, conlleva mayor
mortalidad y cirugía (abscesos perivalvulares), compromiso del septum, bloqueos AV y de rama, como
ya se dijo más arriba. La rotura de un aneurisma del seno de Valsalsa, puede producir pericarditis,
hemopericardio, taponamiento cardíaco o fístulas al ventrículo derecho izquierdo. El bloqueo AV
simple puede observarse hasta en 45% en algunas series. Bloqueo completo 20%; de segundo grado
en 15% y bloqueo de rama aislado 15%. La ICC puede desarrollarse con compromiso de la válvula
aórtica o de la válvula mitral. Cuando una válvula previamente normal se infecta y desarrolla
insuficiencia, hay menor tiempo para su compensación hemodinámica. Aquellos que desarrollan ICC
de la EI aórtica, tienen mayor mortalidad que los afectados por EI sólo valvular mitral.
Esta complicación debe ser tratada con oxigenoterapia, diuréticos, inótropos y vasodilatadores;
pacientes con ICC leve a moderada, pueden ser tratados sólo con tratamiento médico antibiótico,
dejando la cirugía para luego de finalizado éste. Si hay descompensación hemodinámica, debe
intervenirse de inmediato, aun cuando esté en clase IV de la HYHA y con un cuadro infeccioso activo.
El empleo de la cardiocirugía ha disminuido la mortalidad por ICC en EI de casi 100% a cifras promedio
de 18,5% con un tratamiento antibiótico y quirúrgico asociado. En nuestra experiencia (Estudio
Nacional Prospectivo en EI), la ICC se registró en el 58,9% de los casos, cifra acorde con la experiencia
internacional.
24
b)
Embolismo: se encuentra presente en el 12-40% de los casos de EIA y 40-60% en la EISA.
Afecta, en orden decreciente, con mayor frecuencia el sistema nervioso, pulmón, arterias coronarias,
bazo, extremidades, abdomen y ojos. En nuestra serie citada el embolismo se registró en 28,9% de
los casos (en SNC 46,5%; bazo 10,5%; extremidades 9,3%; pulmón 9,3%; poliembolismo 8,1%; piel
4,6%; oculares 1,2% y renal 1,2%). Los abscesos esplénicos pueden producir fiebre prolongada,
irritación diafragmática con dolor pleurítico o de hombro izquierdo. Dolor abdominal y la
esplenomegalia pueden faltar. El scanner abdominal y la resonancia nuclear magnética son los
mejores exámenes de exploración y pueden mostrar lesiones con una sensibilidad y especificidad de
90% y 95%, respectivamente.
c)
Complicaciones neurológicas: el compromiso del sistema nervioso (SN) en la EI es frecuente.
Anormalidades clínicas se detectan hasta en 50% de los casos, siendo la primera manifestación de la
enfermedad hasta en el 15% de ellos. Se expresa clínicamente a través de diferentes síndromes:
cuadros tóxicos, confusionales, síndromes neurosiquiátricos, accidentes vasculares encefálicos,
meningoencefalitis, compromiso de pares craneanos y/o de nervios periféricos. Los infartos suelen
deberse, a menudo, a embolismo de las arterias cerebrales. La hemorragia es una complicación o del
accidente embólico o de aneurismas micóticos.
d)
Aneurismas micóticos: se presentan en 3%-15% de los pacientes con EI, con severas
consecuencias por expansión o rotura del vaso, especialmente a nivel cerebral, los lugares más
afectados son aorta proximal incluyendo senos de Valsalva (25%), arterias viscerales (24%), cerebrales
(15%), algunos de éstos múltiples. La génesis del aneurisma micótico está en la microembolización
séptica de los vasa vasorum o por un gran émbolo en el lumen. La posibilidad de ruptura de un
aneurisma micótico estéril, se desconoce; por esta razón, el descubrir su presencia en un órgano
finalizado el tratamiento, no significa necesariamente la cirugía. Sin embargo, se debe tener presente
que estos aneurismas pueden crecer por el efecto expansivo físico de la presión arterial, en ausencia
ya de infección activa.
e)
Estado febril prolongado: la fiebre en la EI se resuelve a menudo en 48-72 horas luego de
comenzar un tratamiento antibiótico apropiado. La defervescencia ocurre en el 90% de los casos al
final de la segunda semana de tratamiento. La causa más común de fiebre persistente luego del 14º
día, es la extensión de la infección más allá de la válvula (abscesos perivalvulares, miocárdicos,
infección metastásica focal, tromboembolismo pulmonar, hipersensibilidad a drogas o por infección
nosocomial).
f)
Insuficiencia renal: La encontramos en el 31,6% de los casos en nuestra serie el embolismo
renal y el infarto consecutivo es la lesión más común en la EI, pudiendo expresarse por dolor en el
flanco o en abdomen, pero es asintomático en 50% de los casos. Puede existir daño tubular,
glomerular (séptico, complejos inmunes) o intersticial (antibióticos).
En relación a factores pronósticos de mortalidad, derivados de esta enfermedad infecciosa y sus
múltiples complicaciones intra o extracardíacas, algunos autores basados en sus propias experiencias,
25
han individualizado factores predictores de mortalidad. Chu et al, identifican como factores
independientes de muerte en portadores de EI durante su hospitalización, al estafilococo aureus
como agente causal, el score APACHE II y eventos embólicos. Los hallazgos ecocardiográficos
tempranos de acuerdo con los criterios de Duke, no tuvieron estadísticamente valor predictivo de
mortalidad. Respecto a factores pronósticos de “embolización mayor”, en pacientes hospitalizados
con EI, Mangoni et al, en un estudio prospectivo que incluyó 94 pacientes, determinaron que
pacientes jóvenes, con vegetaciones grandes en ecocardiografía y niveles elevados de proteína C
reactiva, eran variables independientes asociadas a una mayor incidencia de eventos embólicos, en el
análisis de regresión logística multivariado. En el estudio cooperativo nacional de Endocarditis
Infecciosa, al analizar en los 321 pacientes estudiados los factores pronósticos de mortalidad, el
estudio multivariado de ellos fue significativo para 4 variables (complicaciones intra y extracardíacas):
a) presencia de insuficiencia renal; b) sepsis; c) Compromiso mitroaórtico asociado a cirugía de ambas
válvulas; y d) fracaso del tratamiento antibiótico (sin cirugía asociada).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Considerar la multiplicidad de manifestaciones clínicas de la EI, su inespecificidad y variabilidad
evolutiva, el diagnóstico diferencial es amplio y, a veces, difícil.
a)
En la EI aguda, es difícil diferenciarla de otros cuadros agudos sépticos a gérmenes invasivos
patógenos como estafilococo aureus, neisseria, pneumococo y bacilos gram negativos. Clínicamente
pueden incluir neumonía, pleuresía, meningitis, abscesos cerebrales, AVE, malaria, pericarditis aguda,
vasculitis y coagulación intravascular diseminada.
b)
En la EI subaguda, puede adoptar la forma de fiebre de origen desconocido; debe descartarse
fiebre reumática, osteomielitis, TBC, meningitis, infecciones intraabdominales, salmonellosis,
brucelosis, glomerulonefritis, infarto miocárdico, AVE, trombo endocavitario, mixomas,
conectivopatías, vasculitis, neoplasias ocultas (linfomas), ICC, pericarditis, cuadros neuropsiquiátricos.
TRATAMIENTO
Para lograr un tratamiento efectivo en EI, dos son los objetivos principales que deben alcanzarse:
1.
El agente infeccioso (etiológico) debe ser erradicado de la vegetación. El fracaso en este
intento resultará en una recaída. Así mismo las complicaciones intracardíacas resultantes del proceso
invasivo y destructivo por los microorganismos, así como el daño focal extracardíaco (embolismo
pulmonar y/o sistémico) de la infección, deben ser solucionados para evitar mayor morbimortalidad.
2.
El segundo objetivo corresponde a la necesidad de intervenir quirúrgicamente el corazón,
vasos y otros órganos comprometidos como se verá más adelante:
26
a) Terapia antimicrobiana
Para conseguir el primer objetivo de erradicación del germen, una vez establecido el diagnóstico a
través de métodos clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos, se deben administrar antibióticos en
dosis que alcancen concentraciones séricas, bactericidas, sostenidas durante todo o gran parte del
intervalo entre las dosis. Es necesario un curso prolongado de terapia para erradicar los gérmenes
que crecen en las vegetaciones valvulares. Deben elegirse antibióticos, bactericidas en lugar de
bacteriostáticos, para disminuir la posibilidad del fracaso del tratamiento y de recidiva. En la mayoría
de los casos se prefieren los antibióticos por vías paraenteral, para obtener actividad antibacteriana
permanente. Las combinaciones antibióticas favorecen un efecto bactericida más rápida, en
combinaciones sinérgicas como penicilinas y un aminoglucósido efectivo como en las infecciones por
s. vividans y enterococos. Aquellos pacientes que han respondido exitosamente a la terapia inicial y
están afebriles, sin complicaciones significativas intra o extracardíacas, que pongan en peligro su vida,
con un entorno familiar y hogareño adecuados, pueden luego de la segunda semana de tratamiento,
continuar en su casa el resto del tratamiento médico. Deben estar hemodinámicamente estable,
cumplir una monitorización regular, cuidadosa y contar con controles médicos y de enfermería
permanentes frente a cualquier complicación.
En nuestro Hospital San Borja-Arriarán aplicamos los esquemas de tratamiento que han elaborado en
el grupo Infectológico Local (tabla 11, 12 y 13).
Recomendaciones terapéuticas de endocarditis infecciosa.
Hospital San Borja Arriarán 2009
AGENTE
ANTIBIOTICO
Streptococcus grupo viridans, anginosus, bovis y otros Streptococcus spp
Sensible o con sensibilidad
intermedia a penicilina (PNC)
PNC sódica 5 millones cada 6 h ev por 4 semanas + Gentamicina 1 mg/kg cada
8 horas por 2 semanas. (puede ser también en dosis única diaria y es optativo,
no usar en >60 años y/o en disfunción renal)
En endocarditis se puede usar hasta 24 millones de UI diarias (PNC).
Alternativa
Ceftriaxona 2 g/día por 4 semanas ó
Vancomicina 15 mg/kg c/12 hrs por 4 semanas (alergia grave y confirmada a
PNC)
En válvula protésica
PNC sódica 5 millones c/6 horas ev por 6 –8 semanas + Gentamicina 1mg/kg
c/ 8 horas ev por al menos 2 semanas
Enterococcus spp
PNC 5 millones c/6 horas ev por 6 semanas ó Ampicilina 3 g c/6 horas por 6
semanas + Gentamicina 1mg/kg c/8 horas minimo 2 semanas. Luego
reevaluar su continuación si hay oto/nefrotoxicidad.
Alternativa para Enterococcus
(en caso de resistencia a ampicilina)
Vancomicina 15 mg/kg c/12 horas o Imipenem 1 g c/6 horas ev o Linezolid
600 mg c/12 horas por 6 semanas + Gentamicina 1 mg/kg c/8 horas por 4-6
semanas (la mayor duración posible en ausencia de oto o nefrotoxicidad).
Grupo HACEK
Ampicilina 3 g c/ 6 horas ev por 4 semanas +
Gentamicina 1 mg/kg c/8 horas ev por 2 semanas
Alternativa
Ceftriaxona 2 gr/día ev por 4 semanas o Ampicilina+ Sulbactam 2 (ampicilina)
gr c/6 hrs.
27
Recomendaciones terapéuticas de endocarditis infecciosa.
Hospital San Borja Arriarán 2009
AGENTE
ANTIBIOTICO
S.aureus sensible (SAMS) y resistente (SAMR) a cloxacilina
SAMS
Cloxacilina 12 g/día ev (3 gr c/6 horas) o Cefazolina 2 grs c/ 8 hrs por 4-6 semanas +
Rifampicina 600 mg/día (opcional, no rutinario) por 4-6 semanas o Gentamicina 1 mg/kg c/8
horas ev (opcional por 3-5 días)
SAMR
Vancomicina 15 mg/kg c/12 horas ev por 4-6 semanas +Rifampicina 600 mg/día (opcional)
po 4-6 semanas
SAMS
Vancomicina 15 mg/kg c/12 horas ev por 4-6 semanas +
Rifampicina (opcional, no rutinario)600 mg/día por 4-6 semanas o Gentamicina 1 mg/kg
cada 8 horas ev por 2 semanas
Si alergia no severa ni inmediata a penicilina: cefazolina 6 g/d más opcional rifampìcina por
duración total o gentamician por 3-5 días
SAMS
Cloxacilina 12 g/día ev (3 gr c/6 horas) por 6 semanas +
Rifampicina 600-900 mg/día por 6 semanas más gentamicina por 2 semanas.
SAMR
Vancomicina 15 mg/kg cada 12 horas ev o Linezolid 600 mg cada 12 hrs ev por 6 semanas o
más +
Rifampicina 600-900 mg/día por 6 semanas o más + Gentamicina 1 mg/kg cada 8 horas ev
por 2 semanas
Válvula nativa
Alternativa en alergia a
betalactámicos
Válvula protésica
Bacilos gram negativos
Cefalosporinas 3 gen ó Ciprofloxacino (dosis máximas) ev
+ Aminoglicósido por 4-6 semanas (máxima duración posible en ausencia de toxicidad). Pueden combinarse
betalactámicos con quinolonas o otros antimicrobianos si hay susceptibilidad del agente y evitarse
aminoglucósidos).
28
Recomendaciones terapéuticas de endocarditis infecciosa.
Hospital San Borja Arriarán 2009
AGENTE
ANTIBIOTICO
Endocarditis germen desconocido (Hemocultivos negativos) válvula nativa
Curso sub agudo
Ampicilina 3 g c/6 horas ev ó PNC 5 millones cada 6 horas ev por 6
semanas + Gentamicina 1 mg/kg c/8 horas ev, máximo por 2 semanas
Curso Agudo
PNC 5 millones c/6 horas ev + Cloxacilina 12 gr/día ev (3 gr cada 6 hrs) por 4-6 semanas +
Gentamicina 1 mg/kg c/8 horas ev, máximo 2 semanas
Se puede reemplazar cloxacilina por cefazolina 6 g/d
Endocarditis germen desconocido
(Hemocultivos negativos) válvula protésica
Precoz (< 1año)
Vancomicina 15mg/kg c/12 horas por 6 semanas + Cefepime 2 gr c/ 12 horas (sulperazona 3 gr c/12
horas ev) por 6 semanas + Gentamicina 1mg/kg c/8 hrs ev máximo 2 semanas
+ Rifampicina 600 mg al día por 2 semanas si no hay contraindicación.
Este regimen, sin cefepime es el recomendado para infección por Staphylococcus coagulasa negativo
Tardío (> 1 año)
Similar a válvula nativa. Uso de vancomicina será analizado por especialista según paciente individual por la
persistente predisposición a infección por S coagulasa negativo
La AHA actualizó las normas de tratamiento específico basado en el agente etiológico, microbiológico
específico, lo que puede revisarse en la bibliografía anexa.
b) Tratamiento quirúrgico
El rol de la cardiocirugía ha ido en aumento en las últimas décadas en el manejo de la EI, con un
aumento de casos de intervención en la fase activa de la enfermedad. Básicamente se indica en
aquellos sujetos que no responden al tratamiento antibiótico y/o a las complicaciones intracardíacas
derivadas de la EI (roturas de cuerdas, perforaciones de velos, fístulas intracardíacas, pericarditis
purulentas, abscesos perivalvulares y aneurismas micóticos). La combinación del manejo médico
antibiótico y la cirugía han demostrado disminuir la mortalidad. En la tabla 14 se anotan las
indicaciones de cirugía cardíacas propuestas por la AHA.
El tratamiento antibiótico en endocarditis valvular nativa, debe mantenerse hasta completar 4 a 6
semanas, según el tipo de germen, si la cirugía se lleva a cabo durante éste. Idealmente, con 2
semanas de tratamiento antibiótico coincidiendo con el período post operatorio. Si la cirugía es por
EIVP, se debe realizar tratamiento antibiótico completo por 4 a 6 semanas en el post operatorio,
según el agente causal y el estudio de sensibilidad si se aisló el germen. En la EI del corazón derecho,
mayormente en narcoadictos intravenosos, la persistencia de la infección es su gran indicación. La
valvulectomía tricuspidea o la vegetectomía con valvuloplastia, son ahora los procedimientos de
elección para la EI derecha refractaria. El tratamiento antibiótico combinado se debe mantener 4 a 6
29
semanas en el post operatorio. Si la insuficiencia cardíaca derecha es progresiva, se recomienda
luego la sustitución tricuspidea. Las indicaciones de cirugía cardíaca de acuerdo a los criterios propuestos por
la AHA, se detallan en la tabla 14.
Tabla 14
Cirugía Cardíaca en pacientes con Endocarditis Infecciosa
Cirugía Cardíaca en pacientes con Endocarditis Infecciosa
Indicaciones:
Absolutas
Falla cardíaca congestiva moderada a severa causada por disfunción valvular
•
•
•
Prótesis inestable, o con orifício protésico obstruído.
•
Infección no controlada a pesar de tratamiento antimicrobiano óptimo.
•
Ausencia de terapia antimicrobiana efectiva: endocarditis causada por hongos, Brucellae, Pseudomona
aeruginosa (válvulas aórtica o mitral).
•
Endocarditis en válvula protésica por Staphilococcus aureus con complicación intracardíaca.
•
Recaída de endocarditis en válvula protésica a pesar de tratamiento antimicrobiano óptimo.
Fístula al saco pericárdico.
Relativas
•
Extensión perivalvular de la infección, fístula intracardíaca, absceso miocárdico con fiebre persistente.
•
Endocarditis en válvula nativa a S. aureus con respuesta pobre a tratamiento.
•
Recaída de endocarditis en válvula nativa a pesar de tratamiento antimicrobiano óptimo.
•
Endocarditis con cultivo negativo (válvula nativa o protésica) con fiebre persistente (> a 10 días)
•
Vegetaciones hipermóviles grandes (> 10 mm de diámetro)
•
Endocarditis causada por enterococo con alta resistencia a antibióticos
Cirugía y complicaciones neurológicas: Frente a un AVE (accidente vascular encefálico) en EI, si
existen síntomas neurológicos debe efectuarse TAC con contraste o RNM del cerebro, para identificar
la lesión y/o presencia de hemorragia. En ausencia de infarto hemorrágico, el reemplazo valvular
(cardíaco) se puede realizar al menos 72 horas después de ocurrido un ictus. Si el paciente está
30
estable, se puede planificar la operación cardíaca para 2 semanas después. Aquellos que tienen
hemorragia, se deben operar de 2 a 4 semanas luego del evento neurológico.
c)
Tratamiento de complicaciones extracardíacas: Absceso esplénico: Se puede encontrar en el
3 a 5% de los casos de EI., se puede diagnosticar por ecografía o por tomografía computada (TC), pero
no puede diferenciarse adecuadamente del infarto embólico. Si la fiebre persiste, se puede efectuar
punción del órgano. El tratamiento puede ser por drenaje percutáneo o esplenectomía, idealmente,
previo a la cardiocirugía. Aneurismas micoticos y arteritis séptica: Entre el 2 al 10% de los pacientes
desarrollan aneurismas micoticos; en la mitad de ellos se comprometen vasos cerebrales, sea por
embolo séptico que ocluye el vaso (s. aureus) o por llegadas de gérmenes a través de los vassa
vasorum (s. viridans). Con la ruptura, se produce hemorragia cerebral; pueden existir déficits focales
(motores y sensitivos) por eventos embólicos, cefalea persistente, deterioro neurológico general y
eritrocitos con líquido espinal xantocromico son premonitorios. La angiografía cerebral permite
evaluar el aneurisma pequeño a lo hemorragia. RNM o TC angiográficas, tienen un 95% de
sensibilidad para aneurismas mayores de 5 ml. en casos de síntomas y signos premonitorios, previos a
la realización de la anticoagulación y/o cardiocirugía. La hemorragia y ruptura pueden ocurrir en
cualquier momento durante el inicio de la terapia antibiótica y su mortalidad puede llegar al 80% de
los casos. El aneurisma micotico no complicado puede seguirse durante el tratamiento y la mitad de
ellos se resolverá. Los aneurismas rotos o los que crecen, pueden ser intervenidos
neuroquirúrgicamente; en aquellos que persisten luego de terapia antibiótica por EI, pueden si son
únicos resecarse. Aneurismas extracraneanos micóticos, se manejan igual, con tratamiento antibiótico
y con resección si producen hemorragia, o si se expanden o si persisten luego del término del
tratamiento. De especial cuidado son aquellos ubicados en vísceras abdominales, cuyo sangramiento
puede ser mortal.
d)
Tratamiento anticoagulante: Los pacientes con prótesis valvulares y que están con TAC oral y
que desarrollan EDP, deben mantener su terapia anticoagulante con warfarina, acenocumarol o con
e)
heparina. En aquellos EVN, si tienen una clara indicación de TAC oral, pueden continuar su
tratamiento si no hay evidencias de un riesgo mayor de hemorragia cerebral. Si se manifiesta el
compromiso neurológico, el TAC oral debe suspenderse de inmediato. La aspirina puede aumentar
también el riesgo de sangrado.
f)
Infección de dispositivos intracardíacos (marcapasos, cardiodesfibriladores): Una vez
diagnosticada la infección, el tratamiento más ampliamente aceptado consiste en una estrategia
mixta, conformada por antibioterapia según cultivos y remoción de todo el sistema, dispositivo y
electrodo (s), aun cuando no se haya demostrado infección de estos últimos. La extracción del
sistema, la mayor parte de las veces mediante cirugía, conlleva sus propios riesgos, algunos
potencialmente fatales. Solo la implementación y cumplimiento de rigurosas normas de prevención
podrá limitar la incidencia de esta temida complicación asociada a uso de marcapasos definitivos y
31
defibriladores internos. Tanto en el caso de infección solo del bolsillo como en el caso de EI
documentada, el reimplante debe efectuarse en el lado contralateral al implante original, los
pacientes con dependencia de MP deben ser manejados durante el tiempo de espera del reimplante
con marcapasos transitorios transvenosos, el cual debe ser cambiado electivamente cada 5 a 7 días.
El reimplante debe efectuarse no antes de 4 semanas de tratamiento antibiótico.
Recaidas y recurrencias: Las recaídas en EI ocurren durante los 2 primeros meses de terminado el
tratamiento antibiótico, en 2 a 4% de los casos de EVN. Para EVP en 6 a 15% de los tratados
quirúrgicamente. Las recurrencias en pacientes que han tenido EVN o EVP, se presentan en 4,5% a
7% de los casos, comportándose como en los episodios anteriores. La EI en narcoadictos intravenosos,
es la causa más frecuente de recurrencias.
PROFILAXIS
La Asociación Americana del Corazón (AHA) ha hecho el año 2007, nuevas recomendaciones para la
profilaxis de esta afección, simplificadas u polémicas. El comité de la AHA luego de analizar: Los
procedimientos y gérmenes que comúnmente están involucrados en la EI, los resultados de profilaxis
en modelos animales, estudios poblaciones en EI y la prevalencia de valvulopatías con riesgo de EI, los
análisis de estudios prospectivos y retrospectivos de profilaxis en EI, y las formas de mayor morbilidad
en EI, concluyen recomendando el uso profiláctico de antibióticos en procedimientos dentales, en
aquellos pacientes con cardiopatías o antecedentes de EI. Estas se resumen a continuación en tablas
confeccionadas, considerando la falta de evidencia que existe en esta materia y como un consenso
entre expertos de grupos interdisciplinarios (AHA – 2007/2008, tablas 15, 16 y 17).
Tabla 15
Profilaxis de endocarditis para procedimientos dentales
Razonable
La profilaxis de EI es razonable para los pacientes con
el más alto riesgo de resultados adversos que son
sometidos a procedimientos dentales que involucran
manipulación del tejido gingival, o la región peri
apical del diente, o la perforación de la mucosa oral.
No recomendado
• Inyecciones anestésicas de rutina a través de
tejido no infectado
• Radiografías dentales
• Implante o remoción de ortodoncia
• Ajuste de ortodoncia
• Extracción de un diente de la primera
dentición (de leche)
• Sangramiento por trauma de los labios o
mucosa oral.
32
Tabla 16
Condiciones cardíacas asociadas al más alto riesgo de Endocarditis
para los cuales la profilaxis en procedimientos dentales es razonable
123•
•
•
•
4-
Válvula protésica o material protésico usado para reparación valvular
EI previa
Cardiopatías congénitas:
Cardiopatía cianótica no reparada
Defecto congénito completamente reparado con material protésico, o
dispositivospercutáneos, durante los 6 meses posteriores al procedimiento.
Defecto congénito reparado:
Con alteraciones residuales en, o adyacentes al sitio de reparación, con parche
protésico o dispositivo protésico (que inhiba endotelización).
Pacientes trasplantados cardíacos que desarrollan valvulopatías
Tabla 17
Regímenes para un procedimiento dental
Régimen: dosis única 60 minutos
antes del procedimiento
Adultos
niños
2g
50 mg/kg
Situación
Agente
oral
Amoxicilina
Imposibilidad
de usar
vía oral
Ampicilina
o
Cefazolina o ceftriaxona
2 g IM o IV
50 mg/kg IM o IV
1 g IM o IV
50 mg/kg IM o IV
Alérgico a
Penicilina,
oral
Cefalexina
o
Clindamicina
o
Azitromicina o
Claritromicina
2g
50 mg/kg
600 mg
20 mg/kg
500 mg
15 mg/kg
IM o IV
50 mg/kg IM o IV
600 mg IM o IV
20 mg/kg IM o IV
Alérgico a
Penicilina,
Imposibilidad de usar
vía oral
Cefazolina o ceftriaxona
o
Clindamicina
Los antibióticos utilizados para evitar la recurrencia de la enfermedad reumática, son inadecuados
para la prevención de EI, incluso para aquellos pacientes que están recibiendo penicilina y que en la
cavidad oral puedan tener estreptococo viridans, ya que eventualmente pudieran haber desarrollado
resistencia a penicilina/ampicilina y amoxicilina, por lo que se recomiendan esquemas alternativos,
especialmente a base de macrólidos.
33
INDICACIONES DE DERIVACIÓN
En pacientes con complicaciones intra o extracardíacas de la enfermedad, que se encuentren en
lugares apartados o alejados de centros médicos terciarios o que no cuenten con equipos
multidisciplinarios que incluyan cardiocirugía, se recomiendan los criterios de derivación enumerados
en la tabla 18.
Tabla 18
Indicaciones de derivación en Endocarditis Infecciosa
Criterios de Derivación
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Insuficiencia cardíaca secundaria a insuficiencia valvular aguda no controlada rápidamente
Insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción de prótesis
Sepsis persistente (> 7-10) a pesar de terapia antibiótica adecuada
Documentación de absceso perivalvular o periprótesis o fístula intracardíaca
Endocarditis por gérmenes difíciles: hongos, gram negativos, estafilococo aureus (especialmente en
prótesis) siempre que no haya respuesta rápida al tratamiento antibiótico.
Embolismo a repetición con persistencia de imagen de vegetaciones grandes y móviles al
ecocardiograma (*)
(*) (AVE luego de 10 días de ocurrido)
BIBLIOGRAFIA
1.
Mylonakis E., Calderwood SB.: Infective Endocarditis in the adults. N. Engl. J. Med. 2001; 345:
1318 – 30
2.
Li J., Corey R., Fowler V.: Endocarditis Infecciosa. En Topol T. J. Tratado de Medicina
Cardiovascular. 3° Ed. Walter Kluwer Health España S.A. Lippincott, William & Wilkins 2008.,
396 – 412.
3.
Karchmer A.: Infective Endocarditis. En Braunwald´s Heart Disease 8th Ed. Saunders, Elsevier.
Inc. Philadelphia, USA.
4.
Jacob S., Tong T.: Role of echocardiography in the diagnosis and management of imfective
endocarditis. Curr. Opin. Cardiol. 2002; 17: 478 - 85.
5-
Murdoch D., Corey R., Hoen B., et al: Clinical presentation, etiology and outcome of infective
endocarditis in the 21st century. The International Colaboration on Endocarditis – Prospective
Cohort Study. (ICE - PCS) 2009; 169 (5) 463 – 473.
34
6-
Benito N., Miró J. M. De Lazarri R. et al: Health care – asóciate native valve endocarditis:
Importance of non – nosocomial acquisition (ICE – PCS). Ann. Intern. Med. 2009; 150: 586 –
594.
7-
Oyonarte M., Montagna R., Braun S., et al: Endocarditis Infecciosa: Morbimortalidad en Chile.
Resultados del Estudio Cooperativo Nacional de Endocarditis Infecciosa (ECNEI: 1998 – 2002).
Rev. Med. Chile 2003; 131: 237 – 50
8-
Prendergast B. D.: The Changing face of infective endocarditis. Heart 2006; 92: 879-885
9-
Baddour LM., Wilson WR., Bayer AR., et al.: Infective endocarditis, diagnosis, antimicrobial
therapy and management of complications.A statement for health care professionals from the
Committee on rheumatic fever, endocarditis and Kawasaki : Council on cardiovascular disease
in the young, and the council on clinical cardiology, stroke and cardiovascular surgery and
anesthesia; American Heart Association-executive summary. . Circulation 2005; 111: 3167 –
3184.
10-
Wilson W., Taubert KA., Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from
the American Heart Association: Rheumatic Fever, Endocarditis, Kawasaki Disease Committee
Council in Cardiovascular Disease in the young and the Council on Clinical Cardiology, Council
on Cardiovascular Surgery and Anesthesia an the quality of Care and Outcomes Research
Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116: 1736 – 54.
11-
Nishimura RA., Carabello BA., Faxon DP.: ACC/AHA 2008 Guidelines Update on Valvular Heart
Disease. Focused Update on Infective Endocarditis: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Endorsed by the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society of Cardiovascular Angiography and
Intervention and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008, 118: 887 – 896.
35