Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada POLIHIDRAMNIOS: OBSTÉTRICA. DIAGNÓSTICO Y CONDUCTA Javier Góngora Rodríguez 01/04/2013 INTRODUCCIÓN. El líquido amniótico (LA) es el fluido inmerso en la cavidad amniótica que rodea al feto durante su desarrollo, comportándose como su auténtico medio intrauterino y proporcionando un ambiente propicio para el desarrollo fetal (figura 1)[1,2]: § § Protección fetal frente a: - Traumatismo (propiedades amortiguadoras). - Infección (propiedades bacteriostáticas y bactericidas). - Compromiso vascular y nutricional (previene la compresión funicular y placentaria). Proporciona un espacio óptimo: - Permite los movimientos fetales. - Permite el desarrollo del sistema musculoesquelético. § Interviene en el desarrollo de órganos fetales como el pulmón o el aparato digestivo. § Mantiene una temperatura fetal uniforme (temperatura materna), permitiendo el gasto energético para el crecimiento y desarrollo fetal sin necesidad de desviar el metabolismo para mantener la temperatura. § Su estudio contribuye al diagnóstico del estado fetal, ya que nos proporciona información sobre la salud fetal y madurez. § Actúa como lubricante durante el trabajo de parto. Figura 1. Funciones del líquido amniótico. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 1 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. Con la llegada de la ecografía, permite la evaluación del LA y el diagnóstico de volumen en exceso y defecto, que se ha relacionado con un incremento del riesgo de muerte fetal[3]. Es por ello que su medida forma parte integral en la valoración del bienestar fetal. El concepto de polihidramnios (o hidramnios) hace referencia a un aumento del volumen de LA por encima de los niveles considerados como normales en función de la edad gestacional[1,3]. Su incidencia varía según los estudios debido a las diferencias en los criterios de diagnóstico, población estudiada (bajo o alto riesgo), grado de polihidramnios considerado (leve, moderado o severo) o la edad gestacional al estudio (pretérmino, término o postérmino), situándose en la población obstétrica general entre el 0.6–1.2%[4]. FISIOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO[2,5]. El LA se mantiene en un equilibrio dinámico, con un volumen total resultante en función de la producción y eliminación del mismo, que varía a lo largo del embarazo (figura 2). Secreción pulmonar Placenta Deglución FETO Vía intramembranosa Pulmón 170 Deglución 750 IM 400 LÍQUIDO AMNIÓTICO Orina 1.000 Orina Defecación Amnios Corion Figura 2. Fisiología del líquido amniótico. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 2 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. Producción. C Va cambiando a lo largo del embarazo, con el siguiente orden cronológico: - En la primera mitad considera el origen a A V I de la gestación, elDorigen del LA es incierto. Se A D del plasma materno a través partir del ultrafiltrado del amnio-corion y del plasma fetal aA través de su piel antes de completarse - la queratinización, M que N ocurre hacia la 25 SG, I [2] interrumpiendo la producción fetal de LA por Ó este origen . T El riñón fetal comienza su funcionamiento hacia la 12-13 SG I C produciendo LA, pero no será hasta la Asegunda mitad del embarazo cuando la diuresis fetal sea la fuente principal de LA: en embarazos a término se sitúa en 1000-1500 ml/día[5]. Entre las 20-40 semanas la producción fetal de orina aumenta 10 veces, así como la maduración renal. - El pulmón fetal mediante la producción de líquido pulmonar, contribuye también a la formación de LA con dos vías de destino: cavidad amniótica y aparato digestivo por deglución. Se estima que el volumen de producción fetal de líquido pulmonar a término es de 300-400 ml/24h[2,5]. Este líquido traqueal pasa a formar parte del LA en los movimientos respiratorios. - En menor proporción también contribuyen al origen del líquido amniótico las secreciones buco-nasales del feto. - También es interesante reseñar que, según recientes observaciones, la defecación fetal desde edades gestacionales muy precoces contribuye a la formación de líquido amniótico. Eliminación. En la eliminación o reabsorción de LA es preciso tener en cuenta los siguientes mecanismos: - Deglución fetal. El feto ingiere LA y secreciones traqueo-bronquiales. La cantidad deglutida va aumentando progresivamente a medida que progresa la gestación, estimándose en 500-700 ml/día a término. Los Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 3 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. episodios de deglución oscilan en 2-7 al día y duran entre 1-9 minutos. El volumen deglutido se estima en 20-200 ml. - Transferencia transmembranosa (amniocorial) e intramembranosa (a través del cordón umbilical y cara fetal de la placenta a vasos fetales). Se estima un volumen absorbido por vía intramembranosa de 400 ml/día mientas que el paso transmembranoso es de menor importancia. VARIACIONES NORMALES DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO. El volumen de LA se incrementa linealmente desde el primer trimestre hasta aproximadamente la 33 SG, donde se llega a los máximos valores. Posteriormente desciende de forma progresiva hasta el parto. A partir de las 40 SG, el volumen de LA disminuye un 8% en cantidad cada semana. La figura 3 muestra gráficamente estas variaciones del volumen de LA a Volumen LA (ml) lo largo del embarazo[6]: Edad gestacional (semanas) Figura 3. Volumen de líquido amniótico normal en el embarazo. - A las 12 SG, el volumen de LA es de 50 ml y aumenta hasta 400 ml en la 20 SG. - El rango normal del máximo volumen de LA (33 SG) sobre la media es Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 4 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. amplio, situándose entre los 750 ml (P50) hasta los 1.900 ml (P95), mientras que el correspondiente por debajo de la media abarca menos volumen, desde los 750 hasta los 300 ml (P5). - Después se observa un descenso hasta el término del embarazo, llegando a los 700-800 ml. Superando la 40 SG hay una disminución progresiva y más marcada del volumen de LA: en la 42 SG el volumen promedio es de 400-500 ml. - Se estima que la tasa de incremento semanal es de ≈ 30 ml, con disminución al final de la gestación más marcada hacia la 41 SG. DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO. La ecografía se ha convertido en la principal herramienta para la determinación del volumen de LA, pues éste se comporta en condiciones normales como un medio acústico homogéneo y anecoico, permitiendo una buena penetración de los ultrasonidos con absorción mínima[1]. Debido a su interposición dentro de la cavidad uterina, entre las estructuras tisulares uterinas, placentarias, funiculares y fetales, permite una buena visualización de las mismas debido a la gran diferencia de impedancia acústica entre esas interfases. Valoración del líquido amniótico mediante ecografía. Puede ser de diferentes maneras: 1. Evaluación cuantitativa. Teóricamente se puede realizar una cuantificación matemática del LA, pero tiene escaso interés clínico. 2. Evaluación cualitativa. Hace referencia a la valoración subjetiva de un observador experimentado que determina fácilmente si el tamaño de las diferentes zonas que ocupa el LA al corte ecográfico es normal o no (+, ++ ó +++). Requiere de un observador muy entrenado para lograr resultados reproducibles. 3. Evaluación semicuantitativa. Es la más aceptada en la actualidad, tratándose de la medición de una o más bolsas de los compartimentos de LA. La búsqueda del bolsillo de LA debe realizarse como se indica a Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 5 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. continuación[5]: - El transductor debe estar lo más perpendicular al suelo y sagital a la pared abdominal sin comprimirla. - No incluir en su interior partes fetales ni cordón umbilical. - Debe haber al menos 1 cm de ancho en la línea horizontal. Existen dos métodos semicuantitativos[7]: a. Método de Chamberlain o técnica del bolsillo vertical máximo (BVM). Mide el máximo cúmulo vertical de LA dentro del útero. b. Método de Phelan o índice de líquido amniótico (ILA): suma los cúmulos verticales máximos de cada uno de los cuatro cuadrantes en que se divide el útero, mediante dos líneas perpendiculares entre sí (una vertical desde la sínfisis del pubis al fondo uterino, y otra horizontal que pasa por el ombligo, figura 4). El resultado numérico final es el índice de líquido amniótico (ILA). Figura 4. Técnica del método de Phelan. 4. Otros métodos de evaluación: a. Ventana máxima[8]: es el producto entre los diámetros vertical y horizontal del bolsillo máximo, sin cordón umbilical ni partes fetales en su interior. b. Medición tridimensional mediante ecografía Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán o resonancia 6 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. magnética. No existe un consenso claro acerca de cuál es el mejor método para la evaluación del volumen de LA. En la mayoría de los centros, la valoración del volumen de LA es[9-11]: § Técnica del bolsillo vertical máximo: de elección en gestaciones múltiples y únicas de < 24 SG. § Índice de líquido amniótico: de elección si ≥ 24 SG. Clasificación. Según el método empleado con ecografía para la evaluación del volumen de LA, se distinguen diferentes valores para distinguir entre un volumen normal, polihidramnios u oligoamnios (tabla 1)[4,8]. Debido a los cambios del volumen de LA que se producen conforme progresa el embarazo, existen diferentes tablas (ver tablas 2, 3 y 4)[12] que clasifican el LA en percentiles y por edad gestacional, definiéndose en este caso polihidramnios como un ILA o BVM mayor del P95. Según esto, hay un 5% de casos que se catalogan como tal, por lo que en los estudios que disponemos hasta la fecha infraestiman este porcentaje (0,6-1,2%). OLIGOAMNIOS NORMAL POLIHIDRAMNIOS ≤ 2 cm > 8 cm: < 21 SG 2.1–8 cm: < 21 SG BVM (moderado: 1-2 cm) > 10 cm: ≥ 21 SG 2.1–10 cm: ≥ 21 SG (severo: < 1 cm) ILA Ventana máxima (severo: > 15 cm) < 5 cm 5–25 cm > 25 cm (< 2 cm: severo u (18-25 cm: límite alto de la (moderado: 25.1-32 cm) oligoanhidramnios) normalidad o PH leve) (severo: > 32 cm) ≤ 15 cm 2 15.1–50 cm 2 > 50 cm 2 TABLA 1. Clasificación del volumen de LA. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 7 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. Índice de Líquido Amniótico SG Nº P5 P10 P50 Mediana P90 P95 TABLA 2. Índice de líquido amniótico expresado en cm y clasificado según percentiles y edad gestacional. Bolsillo Vertical Máximo SG Nº P5 P10 P50 Mediana P90 P95 TABLA 3. Bolsillo vertical máximo expresado en cm y clasificado según percentiles y edad gestacional. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 8 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. Ventana máxima SG Nº P5 P10 P50 Mediana P90 P95 2 TABLA 4. Ventana máxima expresado en cm y clasificado según percentiles y edad gestacional. CAUSAS DE POLIHIDRAMNIOS. Con los avances en el diagnóstico mediante ecografía de las malformaciones fetales, y la prevención de la isoinmunización Rh durante el embarazo, ha cambiado la frecuencia en los distintos grupos etiológicos de polihidramnios, disminuyendo el número de casos de causa desconocida. Se pueden agrupar en orden de frecuencia[4]: • Idiopático (60%). • Malformaciones fetales o alteraciones genéticas (8-45%). Dan origen a polihidramnios por un desequilibrio entre la producción normal, pero menor eliminación, con el consecuente aumento de volumen de LA. Se altera el proceso de ingestión fetal de LA o absorción, como puede ocurrir en los siguientes casos: o Obstrucción digestiva: atresia esofágica, duodenal. Cuanto más distal es la obstrucción, el polihidramnios es más tardío y leve. o Trastornos neuromusculares: anencefalia, distrofia miotónica. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 9 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. o Alteraciones genéticas: trisomía 18 (típica combinación de CIR más polihidramnios, y posición anómala de las manos) o trisomía 21. El polihidramnios es consecuencia de alteraciones gastrointestinales o dificultad en la deglución. Kouamé et al.[13] ha publicado recientemente un estudio retrospectivo multicéntrico en el que revisa 3.903 ecografías, de las que 72 tenían polihidramnios, y de ellas 55 con malformaciones fetales (76.4%): 33 mayores (32 casos de anencefalia y 1 con displasia tanatofórica) y 22 menores (mielomeningocele, espina bífida, masas renales anómalas, onfalocele, atresia duodenal e hidrocefalia). Concluye que el polihidramnios es un signo de alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico prenatal de malformaciones fetales, por lo que en presencia del mismo es necesario un estudio más exhaustivo para descartar la presencia de las mismas. • Diabetes Mellitus materna (5-26%). Mayor asociación con la diabetes mal controlada durante el embarazo. La hiperglucemia existente también en la sangre fetal produce poliuria, lo que explica el aumento de LA. Otros posibles mecanismos son el descenso de los movimientos deglutorios o una alteración en el balance de líquidos entre el compartimento fetal y materno. • Gestación múltiple que cursa con polihidramnios (8-10%). • Anemia fetal (1-11%). Puede dar lugar a un aumento del gasto cardiaco y en consecuencia un aumento de la diuresis y del volumen del LA. La anemia fetal se produce en situaciones como: isoinmunización Rh, infección por parvovirus, hemorragia materno-fetal, alfa talasemia, o déficit del enzima glucosa-6-fosfatasa. • Otros: infección viral congénita, síndrome de Bartter, hídrops fetal, hipercalcemia materna,… Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 10 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. COMPLICACIONES MATERNO-FETALES DEL POLIHIDRAMNIOS. Clínicamente, en las etapas iniciales es prácticamente asintomático, sobre todo en la primera mitad del embarazo, y la gestante tan sólo percibe un tamaño uterino superior al esperable para la edad de gestación. Otros signos o síntomas que nos hacen sospechar de un polihidramnios son: - No buena delimitación fetal en las maniobras de Leopold. Peloteo fetal. - Dificultad para auscultar la FCF. - Altura uterina mayor a semanas de amenorrea. Cuando el hidramnios es más intenso, y sobre todo al final del segundo trimestre o durante el tercero, se ha asociado a complicaciones obstétricas mayores debido al aumento de la distensión uterina y del volumen de LA. Podemos citar las siguientes como las más importantes[2,4]: • Amenaza de parto prematuro. La sobredistensión uterina parece ser la principal causa del aumento de los partos pretérmino (< 37 SG) en estas gestantes. Así se refleja en el estudio de Many et al.[14], que no encuentran diferencias según la severidad del polihidramnios, pero sí cuando se explica por alguna causa, como diabetes mellitus materna o malformación fetal. • Síntomas compresivos. Más dificultad en el retorno venoso por compresión de vasos pélvicos y abdominales, que puede dar lugar a la aparición de edema en miembros inferiores, en vulva o abdomen. • Compromiso respiratorio materno. El aumento del tamaño uterino desplaza órganos y estructuras abdominales, llegando a aumentar la presión intraabdominal y empujar el diafragma, con la dificultad de movimientos respiratorios. • Rotura prematura de membranas pretérmino. Por la distensión de las membranas y el aumento de presión en las mismas. • Alteraciones en la posición fetal. Debido al mayor espacio la posición fetal puede alterarse constantemente. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 11 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. • Prolapso de cordón umbilical. Favorecido por la posición fetal y el aumento del volumen de líquido amniótico que al producirse rotura de membranas puede interponer el cordón umbilical por delante de la presentación fetal. • Atonía uterina postparto. La sobredistensión uterina prolongada puede producir una alteración en la fuerza contráctil del útero tras el alumbramiento, pudiendo producir hemorragia postparto. TRATAMIENTO[4,9-11] Será etiológico cuando se identifica una causa potencialmente tratable, como ocurre en el síndrome de transfusión feto-fetal en el que se realiza ablación de las comunicaciones vasculares mediante cirugía láser intraútero. En el tratamiento sintomático la principal actuación se basa en la reducción del volumen de LA (amniorreducción), lo cual permite reducir las complicaciones maternas, mejorar la circulación sanguínea útero-placentaria y prolongar el embarazo. Los principales procedimientos para la reducción de LA son el amniodrenaje y el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Amniodrenaje Consiste en el drenaje de LA a través de la pared uterina. No existe un consenso sobre el volumen a drenar, cómo de rápido realizar la salida de líquido, el uso de medicación tocolítica o profilaxis antibiótica. Disminuye la sintomatología materna y la amenaza de parto prematuro; es por ello que no está indicado más allá de la semana 35 de gestación[9,11]. Se describió por primera vez por Rivett en 1.933, inicialmente con drenaje de pequeñas cantidades de LA por temor a complicaciones como inducción del trabajo de parto o abruptio placentae. En 2.004, Coviello et al.[15] describieron la técnica, distinguiendo entre dos formas (amniodrenaje estándar y radical) cuya diferencia fundamental se basa en la rapidez de extracción del líquido amniótico. Hoy en día se realiza de forma rápida mediante sistema de vacío, como se explicará a continuación. § Indicaciones: en polihidramnios severo (ILA > 32 cm) con sintomatología Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 12 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. (materna, dinámica uterina) y cérvix < 15 mm. Independientemente del volumen de LA si disconfort materno importante. § Técnica que empleamos[9-11]: se coge vía periférica, posición en decúbito semilateral (evitar hipotensión materna). Asepsia de zona de piel a puncionar y delimitación con paños estériles. Posterior aplicación de anestesia local en piel y tejido celular subcutáneo. Se localiza máxima columna de LA evitando la zona del fondo uterino (riesgo de dislocación por el descenso del fondo uterino durante el procedimiento) y mediante visión ecográfica, punción oblicua en dirección longitudinal respecto al eje del cuerpo (así se evitan desgarros con el descenso uterino). Aspiración con sistema de vacío, hasta normalizar ILA. § Estudio de LA si procede. Valorar realización de cariotipo, estudio microbiológico en sospecha de infección materna (PCR de CMV, toxoplasmosis, PV B19), estudio de iones (Na+, K+, Ca++, aldosterona, osmolaridad), o diagnóstico genético de patología neuromuscular si se sospecha. § Control posterior: descartar DPPNI, RCTG posterior a procedimiento y control clínico, al menos durante dos horas. § Medicación tras procedimiento: tocolisis si está indicado, y administración de gammaglobulina anti-D si Rh materno negativo. § Complicaciones (1-3%): contracciones uterinas, rotura de membranas, DPPNI, corioamnionitis, hipoproteinemia. Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Actúan inhibiendo la actividad de la enzima ciclooxigenasa (COX), evitando la formación de prostaglandinas a partir de ácido araquidónico. La indometacina es el fármaco de elección dentro de este grupo para el tratamiento del polihidramnios, y se ha comprobado que en gestantes en las que se administra disminuyen los niveles plasmáticos de prostaglandina F2α[16]. Además tiene efecto tocolítico por lo que está indicado en el tratamiento de la amenaza de parto prematuro. Entre sus acciones, consigue un descenso del volumen de LA por acción Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 13 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. en dos órganos fundamentalmente: - Riñón fetal: disminuye la producción de orina. o Estimula la secreción fetal de arginina-vasopresina (AVP, ADH) que actúa a nivel renal con efecto antidiurético. o Disminuye el flujo sanguíneo renal. - Pulmón fetal: aumenta la reabsorción de líquido pulmonar y disminuye su producción. § Dosis[9,11]: 50 mg / 8-12 horas durante un máximo de 5-7 días. § Indicaciones[9,11]: polihidramnios severo (ILA > 32 cm) sin disconfort materno, o moderado (ILA > 25 cm) con modificación cervical. Preferible por debajo de la 32 SG (contraindicación en ≥ 34 SG). § Efectos secundarios. o Maternos: gastrointestinales (dispepsia, náuseas, vómitos, gastritis, reflujo gastro-esofágico). Puede ocurrir una disfunción plaquetaria con aumento del tiempo de sangrado, pero no afecta a los tiempos de protrombina ni de tromboplastina parcial activada (TP y TTPA)[16]. o Fetales: cierre prematuro del ductus arterioso (más relacionado a partir de la 32 SG), oligoamnios, disfunción renal, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, complicaciones respiratorias (p.e. displasia broncopulmonar). Otros tratamientos. a) Sulindac. Fármaco perteneciente al grupo de los AINEs que como tal, disminuye la síntesis de prostaglandinas. Se administra como profármaco y necesita metabolizarse a su forma activa mediante enzimas hepáticas. Debido a la inmadurez enzimática del hígado fetal, el efecto antiprostaglandínico de este fármaco es menor al de la indometacina. Es por ello que reduce la producción de LA, y parece tener menor efecto constrictor en el cierre prematuro del ductus arterioso que la indometacina[17], Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 14 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. aunque hacen falta más estudios para probar su eficacia. b) Tratamientos en estudio[4]. En pacientes con polihidramnios idiopático, se ha visto que puede haber una alteración en la función de los canales de agua (acuaporinas) de las membranas amnióticas, y que pueden ser una diana terapéutica en el futuro. Otros estudios en animales administran directamente el fármaco en la cavidad amniótica, como se ha hecho con la AVP, con disminución del flujo urinario sin alterar el volumen de LA por deglución fetal. MANEJO DE LA GESTACIÓN CON POLIHIDRAMNIOS. A continuación se describe el manejo general planteado para los casos de polihidramnios, aunque es importante la evaluación individual de cada paciente basándose en la clínica, edad gestacional, factores de riesgo, etc. para determinar el manejo +/- tratamiento a realizar en cada caso. Tras el diagnóstico ecográfico, informar a la paciente de posibles causas y que en su mayoría es de origen desconocido. Se remitirá a una unidad de Medicina Fetal o Alto Riesgo Obstétrico, donde se puede llevar a cabo el siguiente protocolo de seguimiento[9,11] en función de la gravedad del POLIHIDRAMNIOS polihidramnios: LEVE MODERADO Descartar diabetes materna Igual manejo que leve SEVERO Igual manejo que anteriores ECO anomalías estructurales Cervicometría Considerar amniodrenaje Seguimiento 2-3 semanas Seguimiento 1-2 semanas TABLA 5. Protocolo de manejo de polihidramnios en función de la gravedad. El protocolo de estudio a realizar, incluye: § Descartar DM gestacional: test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 15 Clases de Residentes 2013 § Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. Descartar isoinmunización: se valorará solicitar test de Coombs y anticuerpos irregulares según grupo sanguíneo materno. § Ecografía morfológica detallada: descartar patología malformativa. § Serología TORCH (T: toxoplasma; O: other agents como lúes; R: rubeola; C: citomegalovirus; H: herpes simple) más parvovirus B19[9]: determinación de IgG e IgM, independientemente de que haya sido realizado al inicio del embarazo y fueran negativas. Para lúes se realiza RPR/VCRL y ELISA. § Valorar estudio de cariotipo según hallazgos. Otras consideraciones a tener en cuenta en el manejo de polihidramnios. • Gestaciones de menos de 32 semanas. Según la severidad de los síntomas, se puede realizar amniodrenaje seguido de tratamiento con indometacina para mantener los niveles de LA dentro de la normalidad. Se evitará el uso de indometacina más allá de la 32-34 SG por el riesgo aumentado del cierre prematuro del ductus arterioso. • Gestaciones de 32 o más semanas. Para la sintomatología severa, se realizará amniodrenaje. Evitar el uso de indometacina, salvo en aquellas situaciones en las que los beneficios superen al riesgo del cierre prematuro del ductus arterioso (p.e. casos seleccionados entre 32-34 SG en los que la sintomatología severa de polihidramnios persiste a pesar de amniodrenaje). Se recomienda en estos casos ecocardiografía si el tratamiento con indometacina sobrepasa las 48 horas[4]. • Inducción. No hay contraindicación absoluta en el uso de oxitocina o prostaglandinas, pero su uso será más cuidadoso, debido al aumento del riesgo en gestantes con polihidramnios de hemorragia postparto por atonía uterina (el uso de fármacos útero-estimulantes aumenta ese riesgo y de embolismo de líquido amniótico). • Parto. Se recomienda confirmar presentación fetal. La rotura espontánea de membranas y posterior descompresión uterina puede producir prolapso de cordón o DPPNI. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Sebastián Manzanares Galán 16 Clases de Residentes 2013 Polihidramnios: diagnóstico y conducta obstétrica. BIBLIOGRAFÍA 1. Mayas MA, Carro P, Rodríguez Ribeiro D. Valoración ultrasonográfica del líquido amniótico. En: Díaz Recaséns J, Bajo Arenas JM ed. Ecografía obstétrica. Madrid: Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, 2011; 107-116. 2. González NL, González de Agüero R, Montero JJ, Martínez L, Gratacós E. Patología del líquido amniótico. 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