formulario informe de recaída de accidente de trabajo o enfermedad

CAJA DE SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN EJECUTIVA NACIONAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD OCUPACIONAL
“INFORME DE RECAIDA DE ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL”
El señor(a)________________________________________________________Seguro Social No._____________________
Cédula de identidad No.___________________
Teléfono ______________________
sufrió: Accidente de Trabajo
Enfermedad Profesional
El accidente inicial ocurrió el día _______ de __________________ de _________
Hasta el día _________ de ____________________ de __________ y se reintegró a sus labores el día _____________
de ____________________ de _________
Su última recaída fue el día ___________ de _____________________________ de _________. Mientras laboraba para la
Empresa ____________________________________________________________________________
Ha sido incapacitado por ésta recaída a partir del día _______ de ________________________________ de __________
DESCRIBA BREVEMENTE LA CIRCUNSTANCIA DE LA RECAÍDA:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Que horario laboraba al momento de presentar la recaída ________________________________. Que día libre tenía
en la semana que le ocurrió la recaída _______________________. Hasta que hora laboró ese día ___________.
Total de horas que trabaja por Semana ____________________ Salario ______________
PARA QUE SE TOME EN CONSIDERACIÓN SI ES NECESARIO INFORMARNOS:
Que por haber dejado de laborar en la Empresa ________________________________________________________
no podemos informar sobre lo ocurrido. Que la Empresa le reconoció el período de incapacidad del ________ de
_______________________de __________ al _________ de __________________________ de __________.
Atentamente,
_____________________________
Firma autorizada
Verificación
Nombre del Autorizado ________________________________
Morosidad
Cargo del Autorizado__________________________________
Empresa ___________________________________________
No. Patronal _____________________Prima de Riesgos Profesionales __________%
de la