el concepto de recaida

que tienen relacion con el concepto denominado «expresión de las emociones (EE)» (Brown & al 1962) y que ha sido uno de los más desarrollados en el campo de las intervenciones psicosociales. Con este término se quiere señalar la cualidad y cantidad de dos elementos relacionales
de las familias que influyen en la evolucion de la esquizofrenia. Los
elementos son: la crítica y hostilidad y la sobreimplicacion emocional
de las familias. Según Brown (Bebbington & McGuffin, 1988) estos
elementos pueden jugar un papel formativo (factor etiológico) o trigger
(factor precipitante) en la evolución de las enfermedades. Como factor
formativo puede estar presente en la génesis de ciertos cuadros depresivos y como factor precipitante puede aparecer en la evolución de la
esquizofrenia. Bajo el prisma de este concepto se han intentado explicar las diferencias encontradas en el estudio multinacional de la OMS
sobre la esquizofrenia, es decir, aquellas relativas a la mejor evolución
en los paises no desarrollados respecto a la evolucin en los desarrollados. Stricker & al. (1997) han planteado una serie de hipótesis sobre
cómo puede actuar la EE en relación a las recaidas. La primera es la
causal, en la que la EE es la causa de la recaida. La segunda es la
reaccional, donde la EE actúa más como un epifenomeno determinando
el curso de la enfermedad; por último está la de interacción en la que
hay una relación y conexión entre la EE y otros factores de forma variable. Esta última es la más compatible con los estudios actuales.
6. EL CONCEPTO DE RECAIDA
Para el análisis de la evolución de la esquizofrenia se ha utilizado
un término, el de recaída, sobre el cual no hay consenso y que además
tiene unas limitaciones importantes. Sus limitaciones están en que no
es asimilable el término recaída a buena o mala evolución. En los ultimos
años, se ha introducido el análisis sobre «calidad de vida» o «funcionamiento social» para completar las limitaciones del término recaida. No
es lo mismo una persona que en un periodo de cinco años tenga dos
crisis agudas de corta duración y con una recuperación total, que otra
sin crisis pero con un funcionamiento social muy pobre y con predominio de síntomas negativos. Sin embargo, es el término más usado en los
estudios de evolución.
La recaida expresa siempre un cambio, desde una situacion previamente estabilizada, y por lo tanto tiene una dimension cualitativa y otra
cuantitativa. Hay un cambio, pero éste debe ser suficientemente ostensible para hablar de recaida. Zubin, Steinhauer & Condray (1992) defi124
nen la recaída de un modo muy claro y simple al señalar que ésta ocurre
cuando un paciente en remisión (sin síntomas o sólo residuales) de nuevo desarrolla síntomas que satisfacen los criterios para un episodio de
esquizofrenia. Sin embargo, cuando analizamos los estudios de evolución o de prevención de recaídas vemos que no hay consenso respecto
al término. Lader (1995) ha realizado un análisis de las diferentes acepciones de este término y las ha agrupado en : a) Aquellas más operativas,
muy frecuentes que la asimilan a «rehospitalizacion» .b) Las derivadas
de estudios comunitarios, donde no es tan frecuente la rehospitalizacion,
y que se basan más en valorar la necesidad de una actuación «más activa e intensa» . c) La más clínica, que valora el aumento de la severidad
psicopatológica .d) La que valora la disminución del funcionamiento
social. Posiblemente la más difícil de analizar. Y por último, e) Especifica de los ensayos clínicos, donde es necesario un cambio para asegurar una medicación más activa para el paciente.
Zubin & al (1992) proponen diferentes hipótesis para analizar las
causas de las recaídas:
1.- La hipótesis clínica que relaciona la mala evolución con un
subtipo de esquizofrenia. Esta visión conecta con los estudios
clásicos que inició Langfeldt en la decada de los veinte sobre la
diferente evolución de las esquizofrenias denominadas verdaderas y las dudosas.
2.- La que plantea que hay una ruptura de la homeostasis fisiológica.
3.- Como resultado de uno o varios acontecimientos estresantes.
4.- La relacionada con una ausencia o disminución de las habilidades personales para enfrentarse y resolver situaciones estresantes.
5.- La combinacion de las cuatro anteriores.
6.1. Estudio de las recaidas
Es un tema complejo y controvertido, donde todavía existen opiniones contrapuestas e incluso lagunas o sombras. Hay algunos elementos generales que parecen más consensuados. Uno de ellos es la
relación entre tipo de esquizofrenia y evolución, aunque éste no tiene
tanto interés respecto a un programa de prevención de recaídas. Sin
embargo parece menos claro que haya una relación entre el tipo de síntomas prodrómicos y la recaída (Kane, 1997). No ocurre lo mismo con
la medicación y su grado de cumplimiento, pues aquí hay unanimidad
en que son menores las tasas de recaída entre aquellos que cumplen
adecuadamente con las pautas de medicaciòn (Goldstein, 1995), lo cual
125
no contradice, aunque parezca paradójico, que tambien hay un porcentaje de recaídas en aquellos que realizan un buen cumplimiento de la
medicación prescrita (Huxley & al, 2000). La tabla 1 muestra estos porcentajes de recaídas en diversos estudios relacionados con el tiempo de
seguimiento, aunque no hay que asimilar miméticamente recaída con
mala evolución. En algunos estudios la recaída se asimilo a
rehospitalización, lo cual no nos debe llevar a entender que durante el
seguimiento la evolución fuera siempre mala. Kissling (1994) señala
que las medidas para mejorar el grado de cumplimiento de la medicación aparecieron 30 años despues de aparecer los neurolépticos, es decir, en la epoca de la psiquiatria comunitaria.
Autores
% Recaídas
Meses seguimiento
Observaciones
Kissling (1994)
15 %
12 meses
Con medicación
Appleby & al (1993)
53 %
18 meses
Recaída=rehospitalización
Hogarty & al (1974)
48 %
24 meses
Con medicación
Zubin & al (1992)
46-78 %
24-60 meses
Shepherd &al (1989)
75 %
60 meses
Mortensen &al(1994)
81 %
120 meses
Recaída=rehospitaliz
Tabla 1: Porcentaje de recaídas (criterios no homogéneos) y tiempo
de seguimiento en diversos estudios (elaboración propia).
Csernanky & Schuchart (2002) han resumido desde diferentes estudios los factores que se asocian al aumento del riesgo de recaída en
pacientes con esquizofrenia (tabla 2). Su síntesis se agrupa en dos niveles, uno que tiene relación con características de los pacientes y otro
sobre los tratamientos. En el nivel del paciente destacan dos aspectos
clínicos: la severidad de la psicopatologia y un pobre insight, aunque
ellos también han señalado que la comorbilidad con consumo de sustancias de abuso es un predictor de recaída. A nivel de los tratamientos
se puede extraer la conclusión de que unos adecuados y suficientes servicios comunitarios con atención a domicilio pueden asegurar mejores
seguimientos y cumplimiento de los tratamientos.
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Factores PACIENTE
Factores TRATAMIENTO
Sexo masculino
Frecuentes interrupciones del Tratamiento
Menos de 40 años de edad
Pobre planificación del seguimiento desde
Comienzo temprano de la enfermedad
Pobre seguimiento
Psicopatología severa durante seguimiento
Pobre interacción entre paciente, familiares
la Unidad de Hospitalización
y cuidadores
Pobre Insight
Tabla 2: Factores de riesgo que incrementan el riesgo de recaida en
pacientes con esquizofrenia. (Elaboraciòn Csernansky & Schuchart,
2002)
7. CONCLUSION
Este capítulo muestra el interés por modificar la evolución del curso de la esquizofrenia buscando una buena calidad de vida y un buen
funcionamiento social.Ha crecido el interés por intervenir precozmente,
aunque hay dificultades intrínsecas para definir adecuadamente los
sintomas prodrómicos, y esto plantea el dilema ético de actuar en situaciones clínicamente inespecíficas. Junto a estos esfuerzos, las nuevas
politicas de salud mental muestran cada vez más interés en realizar programas de prevención de recaídas buscando una mayor adherencia a los
tratamientos, un mejor seguimiento comunitario y una estandarizacion
de los tratamientos psicosociales para aminorar la influencia de los factores precipitantes.
BIBLIOGRAFÍA
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Andreasen N.C. (1994). Changing concepts of schizophrenia and
the ahistorical fallacy. Am. J. Psychiatry 151:10,1405-07
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