MINISTERIO DE EDUCACIÓN EDUCACIÓN TÉCNICO PRODUCTIVA FICHA DE MATRICULA CODIGO DE INSCRIPCION 1. NOMBRE DEL CETPRO ESPECIALIDAD TURNO 2. UBICACIÓN DEL CENTRO DE EDUCACIÓN TÉCNICO PRODUCTIVO Dirección Regional de Educación UGEL Provincia Distrito Lugar Dirección 3. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres H Nacimiento Mes Año Día Edad Estado Civil Lugar Prov. País Documento de Identidad Distrito Dpto. Grado de Estudio Ocupación DOMICILIO Distrito Calle E-Mail Provincia Lugar Teléfono 4. DATOS ACADEMICOS Ciclo Módulo Duración Inicio Requisitos de acceso Enumerar los Módulos aprobados y certificados a la fecha Módulos Nº de horas N° Término Fecha:_____/____200__ ESTUDIANTE SECRETARIA / DIRECCION (Firma, sello, post firma) Sexo M