FICHA DE AFILIACION - Caja de Seguridad Social para los

CAJA DE SEGURIDAD SOCIAL PARA L O S PROFESIONALES D E L
ARTE DE CURAR DE LA PROVINCIA DE SANTA F E - (Ley 12818)
FECHA:
FICHA DE AFILIACION
0003 ESTADO DEL REGISTRO
N" DE AFILIADO
{Resevj.
CAJA)
004 APELLIDO Y NOMBRES
(1)
005 DOMICILI.O
(1)
006 LOCALIDAD
(1)
009 TELEFONO
(2)
008 CODIGO POSTAL
(2)
007 CODIGO DE PROVINCIA
(1)
010 TIPO DE DOCUMENTO
(1)
011 N° D E D O C U M E N T O
(2)
012 F E C H A D E N A C I M I E N T O
(3)
015 SEXO
014 NACIONALIDAD
013 ESTADO CIVIL
(M-F)
(A-E)
(S-C-V-D)
PROFESION
022 FECHA MATRiCULACION SANTA FE
(3)
023 N° DE MATRICULA SANTA FE
(2)
024 FECHA MATRICULACION OTRAS PCIAS.
(3)
025 N° DE MATRICULA OTRAS PCIAS,
(2)
/[
1 /
Titulo de la Facultad de
de la Universidad de
Nombre del Padre
Vive? .
Apellido y Nombre de la Madre
Vive?.
Apellido y Nombre del Cónyuge _
Estado Civil
Fecha de Nacimiento
Nombre de ios hijos
/
1
/
1
/
1
hasta
desde
Caja a que aportó
Recibe beneficios de otras Cajas
Ley N°
Recibe/recibió beneficios de previsión
Opta por retención en Centro de Trabajo?
desde
/
/
hasta
/
[10
Cuál?
Firma de! Actuante
IMPORTANTE:
Completar los datos en cada casillero con letra de imprenta.
(1) Datos alineados de izquierda a derecha.
(2) Datos alineados de derecha a izquierda completando con ceros.
(3) Completar con dos dígitos e! día, dos dígitos para e! mes y cuatro dígitos para el año. (DD/MM/AAAA)
Firma det Profesional
/_