Emergen mejores opciones en la oncología ocular

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Monday, 04 July 2016 19:00 - Last Updated Monday, 01 August 2016 14:11
Los avances en el tratamiento del cáncer ocular están permitiendo a los pacientes, evitar la
enucleación y preservar la visión. Existen numerosas formas de cáncer en el ojo, pero los más
comunes cánceres primarios del ojo son el retinoblastoma infantil y el melanoma uveal, en los
adultos.
Los tratamientos actuales, están salvando ojos y vidas.
Michelle Stephenson, editora adjunta (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con
autorización del grupo de revistas Review de Jobson Publishing).
Retinoblastoma
Representando el 6,1% de todos los casos de cáncer en niños menores de 5 años de edad, el
retinoblastoma es el cáncer intraocular primario más común en los niños. Afecta principalmente
a los más pequeños, con aproximadamente un 90 por ciento de incidencia en niños menores
de 3 años de edad. Es un tumor altamente maligno que conduce a la muerte después de uno a
dos años si no se recibe tratamiento. En todo el mundo, la mitad de los niños que son
diagnosticados con retinoblastoma presentan manifestaciones extraoculares que sugieren una
enfermedad avanzada. Esto contribuye a altas tasas de mortalidad en los países en desarrollo
(39 por ciento en Asia y 70 por ciento en África). El retinoblastoma confinado al globo ocular, el
cual es típico en los casos diagnosticados en el mundo desarrollado, muestra tasas de
supervivencia altas: desde el 96 por ciento, hasta el 100 por ciento. Las opciones de
tratamiento incluyen la enucleación, radioterapia de haz externo, quimioterapia y terapias
focales como la crioterapia, la terapia con láser y la braquiterapia. 1
El médico David Abramson dice que en el 90 por ciento de los niños con retinoblastoma, la
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enfermedad es detectada por un miembro de la familia (usualmente la madre) quien nota
leucocoria, es decir una blancura o brillo difuso en el ojo que realmente es cáncer.
Dos tratamientos innovadores han causado una notable transformación en el tratamiento del
retinoblastoma y han cambiado la vida de los pacientes. "Estos son: el uso de la quimioterapia
intraarterial y el uso de quimioterapia intravítrea" dice el Dr. Abramson, jefe del servicio de
oncología oftálmica en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center y profesor de oftalmología
en la Escuela Médica Weill-Cornell. "Históricamente, prácticamente todos los ojos en pacientes
unilaterales fueron enucleados como tratamiento, lo cual es un buen tratamiento, en el sentido
en que elimina el cáncer y más del 95 por ciento de los niños sobreviven, pero es un terrible
tratamiento porque se están extirpando ojos humanos, algunos de los cuales tienen visión y
otros que pueden tener la posibilidad de recuperar la visión después de una terapia de rescate
del ojo".
La quimioterapia sistémica ha sido utilizada para el retinoblastoma desde 1953. "Esto no es
nuevo y la quimioterapia para enfermedad intraocular siempre ha originado una buena
respuesta, pero nunca ha curado los tumores o les ha impedido su recurrencia" afirma el Dr.
Abramson. "Hemos abandonado el uso de la quimioterapia sistémica, la cual de todas formas,
nunca fue efectiva para los ojos en un estado avanzado de la enfermedad. También hemos
abandonado la radiación, la cual tiene muchas complicaciones a largo plazo, especialmente en
los segundos cánceres; por lo tanto ha ocurrido realmente una transformación en su manejo en
todo el mundo.
"En los últimos 10 años, desde la introducción de la quimioterapia intraarterial que el médico
Pierre Gobin y yo realizamos por primera vez en mayo de 2006, hemos pasado de una época
en la cual el 95 por ciento de los niños con retinoblastoma unilateral perdieron un ojo, a otra en
la cual estamos salvando el ojo en el 95 por ciento de los niños con retinoblastoma unilateral. Y
esto se ha logrado sin sacrificar vidas, lo cual es importante".
El Dr. Abramson y colaboradores publicaron recientemente un estudio que lo demuestra 2 , el
cual incluyó 156 ojos de 156 pacientes con retinoblastoma y demostraron que las tasas de
enucleación primaria han disminuido progresivamente, pasando de una tasa de más del 95 por
ciento antes de la quimioterapia intraarterial al 66,7 por ciento en el primer año de tratamiento,
hasta la tasa actual del 7,4%. Además, el porcentaje de pacientes que recibieron la
quimioterapia intraarterial ha aumentado progresivamente desde el 33,3% en 2006, al 92,6%
en 2014. No se registraron casos de muerte por metástasis de la enfermedad en aquellos que
recibieron quimioterapia intraarterial, mientras que dos pacientes tratados con enucleación
primaria, murieron por enfermedad metastásica.
La quimioterapia intraarterial es administrada mediante cateterización de una arteria femoral,
pasando el catéter a partir de la aorta abdominal a través de la aorta torácica, por la carótida
interna y luego directamente hacia la arteria oftálmica. Solo son necesarios unos pocos
centímetros cúbicos de quimioterapia, debido a que la concentración en el ojo es tan elevada
que resulta altamente efectiva en la destrucción del retinoblastoma. "Una ventaja es que la
dosis total es tan baja que los niños no se enferman ni pierden su cabello" dice el Dr.
Abramson. "Es un procedimiento ambulatorio que dura una hora. Un niño promedio no lo
necesita más de tres o cuatro veces. Solo aproximadamente el 1% de los niños presenta fiebre
o neutropenia y requiere de transfusión de sangre. La mitad de los países en el mundo que lo
están utilizando, son países en desarrollo. Esto es fundamental, porque el año pasado, la mitad
de los niños en el mundo que desarrollaron retinoblastoma, murieron. La principal razón de
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estas muertes, en gran parte del mundo, es que cuando se dice a la familia del paciente que se
debe extirpar el ojo, se niegan y nunca vuelven al servicio de asistencia médica. Esto es cierto
en la mayor parte de Asia y África, lo cual representa una gran parte de la población mundial.
Los niños no están muriendo porque los médicos no sepan cómo tratarlos, es porque el
tratamiento, que funciona, es inaceptable social y culturalmente".
El Dr. Abramson y sus
colegas realizaron recientemente otro estudio comparando la enucleación con la quimioterapia
intraarterial y encontraron que se presenta más recurrencia de retinoblastoma orbital en ojos
primariamente tratados con enucleación. El estudio que incluyó 140 ojos de 135 pacientes con
retinoblastoma, encontró que el tratamiento con la quimioterapia intraarterial no incrementó la
probabilidad de recurrencia orbitaria, enfermedad metastásica o muerte, en comparación con la
enucleación primaria en estos pacientes.
3
La razón principal por la cual se hayan extraído ojos por esta enfermedad es que el
retinoblastoma se rompe en pedazos pequeños llamados semillas, las cuales no tienen
suministro de sangre y no se dividen muy a menudo, así que siempre han sido resistentes a la
quimioterapia y a la radiación. "En cuanto a los ojos con semillas avanzadas, menos del 25 por
ciento podrían ser salvados con radiación" dice el Dr. Abramson. "Con la quimioterapia
sistémica, casi ninguno de ellos puede ser salvado. La quimioterapia intraarterial nos condujo
de menos del 20 por ciento, a alrededor de un 70% de tasa de éxito. Entonces, el médico
Francis Munier, en Suiza, introdujo una modificación de una técnica que también ha existido
desde hace alrededor de unos 50 años. Introdujo lo que esperamos sea una técnica segura
para la inyección de la quimioterapia, directamente en el ojo, la cual ha aumentado la
posibilidad de salvar ojos con semillas de vítreo de cerca de 0 por ciento hasta el 90 por ciento.
La técnica contiene algo de toxicidad, no se termina sin ningún tipo de complicación".
Esta nueva técnica (la quimioterapia intravítrea) y la dosificación lograron una tasa de éxito sin
precedentes de control del tumor, en presencia de semillas vítreas y ninguno de los ojos
tratados requirió irradiación de haz externo para controlar las semillas vítreas. 4
Este estudio incluyó 23 ojos con semilla activa en el vítreo, elegibles para recibir quimioterapia
intravítrea. Estos ojos recibieron 122 inyecciones intravítreas de melfalán (de 20 a 30 µg)
administradas entre cada 7 a 10 días. Todos los pacientes están vivos y sin evidencia de
diseminación extraocular. Ochenta y siete por ciento de los ojos logró retención de globo ocular
y todos los ojos quedaron en completa remisión, después de un período de seguimiento medio
de 22 meses. Una retinopatía periférica, localizada y de aumento continuo fue observada en el
sitio de la inyección, en 10 ojos.
Melanoma uveal
El melanoma del tracto uveal es raro, pero es la malignidad intraocular primaria más común en
adultos. Típicamente ocurre en adultos mayores y una serie de factores influyen en el
diagnóstico. Estos incluyen: el tipo de células, el tamaño del tumor, la localización del margen
anterior del tumor, el grado de participación del cuerpo ciliar y la extensión extraocular. El
indicador más comúnmente utilizado de los resultados tras la enucleación es el tipo de células,
con el melanoma fusiforme tipo A teniendo pronóstico en ambas fases y los melanomas de
células epitelioides teniendo el peor diagnóstico.
"La mayoría de los melanomas uveales son tratados con un tipo especial de radiación emitido
desde un punto de origen, conocido como braquiterapia. En contraste, si alguien sufre una
propagación de cáncer a sus ojos, como por ejemplo, del pulmón o el seno, generalmente es
tratado con radioterapia externa ya que estos tumores son más radiosensibles", dice el médico
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William F. Mieler, del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la Universidad de
Illinois en Chicago.
Según el Dr. Mieler, las tasas de éxito del tratamiento del melanoma uveal son bastante
buenas, como el tratamiento de braquiterapia que ofrece aproximadamente de 80 a 90 por
ciento de éxito en términos de contención del tumor. "La presentación del melanoma uveal
varía ampliamente desde visión borrosa o defectos del campo visual, hasta carencia absoluta
de síntomas" agrega. "Depende del lugar en donde se encuentra localizado el tumor en el
interior del ojo. Muchos tumores se encuentran durante un examen rutinario de chequeo,
especialmente si no involucra la región central del ojo. Cuando se trata a estos pacientes se
plantean dos objetivos principales: mantener al paciente vivo, sano y libre de enfermedad
metastásica y preservar la visión, siempre que sea posible".
Un estudio reciente encontró
que la braquiterapia con rutenio-106 es útil para controlar los tumores de melanoma uveal,
preservando el ojo y la función visual.
5
El estudio incluyó 143 ojos y la mediana de seguimiento, fue de 37.9 meses. La tasa de
recurrencia estimada del tumor local fue de 3 por ciento a los 12 meses, 8,4% a los 24 meses y
14,7% a los 48 meses, después de la irradiación. La probabilidad de preservación del ojo fue
de 97,7%, 94,7% y 91,8% a los 12, 24 y 48 meses respectivamente, después de la irradiación.
La clave para el tratamiento del melanoma uveal es impedir que haga metástasis, porque
después de la evolución a la enfermedad metastásica, las tasas de supervivencia son las
mismas para los pacientes tratados y los no tratados. "Después del diagnóstico, de aspiración
con aguja fina y biopsia, los pacientes con melanoma uveal se clasifican en cuanto a su riesgo
de metástasis" dice el médico Arun D. Singh, director del departamento de Oncología Oftálmica
del Cole Eye Institute en la Clínica de Cleveland. "El cambio más significativo en la forma como
consultamos y tratamos a los pacientes con melanoma es la incorporación de ensayos de
terapia adyuvante en nuestra práctica clínica".
Actualmente, no existe ningún régimen de tratamiento adyuvante que haya mostrado
resultados prometedores. Los regímenes existentes, citotóxicos e inmunoterapéuticos, están
siendo utilizados en pacientes que han sido identificados como de alto riesgo por criterios
genéticos acerca del tumor. Adicionalmente, varios componentes citotóxicos novedosos,
inmunomoduladores y dirigidos que potencialmente podrían ser utilizados en el entorno
adyuvante, están siendo estudiados en el control metastásico. Estudios preclínicos han
demostrado que los métodos que estimulan la diferenciación celular y/o de latencia del
melanoma uveal son prometedores. 6
"La precisión del diagnóstico para melanomas es superior al 99 por ciento, y aunque el
tratamiento es generalmente éxitoso, se está trabajando para identificar mejor a los pacientes
que pueden correr mayor riesgo de desarrollo de enfermedad metastásica" dice el Dr. Mieler.
"El análisis de tejidos y de los marcadores genéticos está permitiendo que los oftalmólogos
puedan evaluar mejor a los pacientes en relación al riesgo sistémico. No es infalible, pero
representa un gran avance que está evolucionando rápidamente".
Linfoma de Anexos Oculares
Otra forma de cáncer ocular es el linfoma de anexos oculares, el cual es poco frecuente, y se
da principalmente como linfoma no Hodgkin de células B. La mayoría son de bajo grado, zona
marginal extranodal (EMZL)/subtipo tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). Antes de elegir
un método de tratamiento, es importante que se realice una exhaustiva caracterización inicial
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de la extensión de la enfermedad y que se sigan los procedimientos para clasificación de su
estadio. La biopsia es el estándar de oro para la confirmación del diagnóstico. 7
El linfoma de
anexos oculares puede involucrar los párpados, la conjuntiva, el aparato lagrimal, los músculos
extraoculares y la órbita; sin embargo, la mayoría de los casos involucran la órbita o glándula
lagrimal. Una serie de opciones de tratamiento están disponibles e incluyen: radioterapia,
cirugía, crioterapia, quimioterapia, inmunoterapia y terapia antibiótica. La terapia primaria
estándar para el linfoma de anexos oculares es la radioterapia de haz externo. La radioterapia
de haz externo (EBRT) tiene una alta tasa de éxito cuando se usa para tratar el linfoma de
anexos oculares sin implicación sistémica. La cirugía está típicamente reservada para casos
aislados de una enfermedad conjuntival muy focalizada. La crioterapia también ha tenido un
éxito limitado en la eliminación de la enfermedad, así que debería reservarse para pacientes
que no puedan ser tratados de ninguna otra forma. Con excepción del linfoma de alto grado,
agresivo, difuso y de grandes células B, la mayoría de los casos de linfoma de anexos oculares
está localizada, por lo tanto la quimioterapia no es normalmente utilizada. Recientemente, la
inmunoterapia ha sido utilizada como tratamiento primario, así como el rituximab; ya sea solo o
en combinación con quimioterapia y/o radioterapia se ha mostrado prometedor para el
tratamiento de ambos casos: ocular bilateral y sistémico.
7
"Para el linfoma de los anexos (tipo de zona marginal) existen buenos datos que indican que el
tratamiento con radiación es muy eficaz y brinda altas tasas de control (más del 95 por ciento)"
agrega el Dr. Singh.
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