Este impreso deberá ser cumplimentado por la empresa

ANEXO
CERTIFICACIÓN
DE LA EMPRESA
REMUNERADORA
Espacio reservado para la etiqueta
con los datos del Registro
Dirección General de Movilidad
Departamento Administrativo de
Estacionamiento Regulado
Este impreso deberá ser cumplimentado por la empresa remuneradora propietaria del vehículo.
1 DATOS DE LA EMPRESA
CIF: ____________________ Nombre o razón social: ____________________________________________________
Tipo vía:______________ Domicilio fiscal: _____________________________________________________________
Número: ______________ Portal: _____________ Escalera: ____________ Planta: ________ Puerta: _____________
C.P.: ___________________ Municipio: _______________________________ Provincia: _______________________
Correo electrónico: ________________________________________________________________________________
Teléfono(s): _________________________/__________________________ Fax: ______________________________
2 DATOS DEL/ DE LA REPRESENTANTE LEGAL
DNI, NIF, NIE, CIF: ____________________ Nombre o razón social: ________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Cargo: __________________________________________________________________________________________
Tipo vía:______________ Domicilio fiscal: _____________________________________________________________
Número: ______________ Portal: _____________ Escalera: ____________ Planta: ________ Puerta: _____________
C.P.: ___________________ Municipio: _______________________________ Provincia: _______________________
Correo electrónico: ________________________________________________________________________________
Teléfono(s): _________________________/__________________________ Fax: ______________________________
3 DECLARA
Que, D./ Dña. ________________________________________,con DNI/ NIF/ NIE ________________________,
socio/ trabajador de la empresa arriba indicada, con relación societaria/ laboral vigente hasta la fecha (en su caso,
consignar “indefinida”) ______________________________________________, dispone del vehículo (marca y modelo)
___________________________________________, matricula ___________________________ y número de bastidor
__________________________ ,propiedad de la citada empresa, COMO RETRIBUCIÓN EN EMPRESA desde la fecha
___/___/_____ hasta la fecha (en su caso, consignar “indefinida”, ___________________________.
Que, a efectos de retenciones y tributación por el IRPF (art.47. 1.1 b del texto refundido de la Ley del IRPF), el supuesto
de valoración de la retribución se corresponde con (marque con X lo que proceda):
Cesión de Uso
Entrega del vehículo
Cesión de uso y posterior entrega
La veracidad de los datos certificados quedará sometida a contraste mediante su puesta en conocimiento de la
Agencia Estatal de Administración Tributaria. De la ocultación de declaración debida del hecho o de la falsedad
de los datos consignados se podrán derivar las inspecciones, responsabilidades y sanciones previstas por la
Ley 58/2003 General de la Agencia Tributaria, de 17 de diciembre.
En______________________________, a _____ de _________________ de 20____
Firma del representante legal
Sello de la empresa