EJEMPLAR P ARA LA ADMINISTRACIÓN

Emisor 28987.5
DECLARACIÓN DE ALTA EN EL IMPUESTO
SOBRE VEHÍCULOS DE TRACCIÓN MECÁNICA
SUJETO PASIVO
TITULAR DEL
VEHÍCULO (1)
LA PRESENTE AUTOLIQUIDACIÓN TIENE CARÁCTER PROVISIONAL, A RESULTAS DE LA LIQUIDACIÓN DEFINITIVA
QUE EN SU CASO SE PRACTICARÁ POR LA ADMINISTRACIÓN MUNICIPAL.
DNI, NIF, NIE, CIF:
Nombre:
Apellidos o razón social:
Tipo vía:
Nº
Domicilio:
C.P.:
Municipio:
REPRESENTANTE (2)
DNI, NIF, NIE, CIF:
CARACTERÍSTICAS
DEL VEHÍCULO
Portal
Escalera
Planta Puerta
Nombre:
Apellidos o razón social:
Tipo vía:
Nº
Domicilio:
C.P.:
Municipio:
Provincia:
Correo electrónico:
/
Teléfono(s):
MODELO (3)
Nº BASTIDOR DEL VEHÍCULO (3)
Turismos/
Vehículos de tres
ruedas
(4)
Autobús/Autocar
(5)
Camión/
Autocaravana
(6)
Furgón/Furgoneta/
Vehículo Mixto/
Derivado Turismo
(6)
Tractor/
Vehículo Especial
(7)
Remolque y
Semirremolque de
más de 750 Kg
carga útil
(6)
Ciclomotor/
Motocicleta/
Motocarro/
Cuatriciclo ligero
(8)
CVF
Nº de Plazas
Kg
Kg
CVF
Kg
C.C.
BENEFICIOS FISCALES (Marque con X lo que proceda)
EXENCIÓN
NO
BONIFICACIÓN MEDIO AMBIENTE (9):
DOMICILIACIÓN
BANCARIA
,a
Sello de la Oficina Gestora
y firma del funcionario
CUOTA ANUAL (10)
NO
SÍ
INDISPENSABLE ADJUNTAR TARJETA INSPECCIÓN TÉCNICA DEL
VEHÍCULO (ver requisitos al dorso)
En
Jefatura Provincial de Tráfico
(Matrícula, fecha y sello)
SÍ
BONIFICACIÓN 100% VEHÍCULOS HISTÓRICOS:
FECHA Y
FIRMA
Planta Puerta
/
Teléfono(s):
MARCA (3)
AUTOLIQUIDACIÓN
EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
Escalera
Provincia:
Correo electrónico:
Enero - 2015
Portal
de
NO
Nº TRIMESTRES
LIQUIDABLES (11)
SÍ
de
Firma del declarante y sello en su caso
Banco o Caja
Dirección Sucursal
IBAN
País
N.º
Control
Entidad
Sucursal
Nº de Cuenta
E S
Los datos personales del presente documento se podrán incorporar y tratar en el fichero “Impuesto Vehículos” del Organismo Autónomo Agencia Tributaria Madrid. La finalidad
de este fichero es la gestión de los ingresos municipales. Los datos no podrán ser cedidos salvo en los supuestos previstos en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13
de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El órgano responsable del fichero es la Dirección de la Agencia Tributaria Madrid, calle del Sacramento n.º 5, C.P.
28005 Madrid, ante la que la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo
5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Los datos de las siguientes casillas deberán estar cumplimentados al realizar el ingreso en la entidad financiera.
IDENTIFICADOR
6 1 115001670252382
GESTOR
43176
IMPORTE (12)
DNI, NIF, NIE o CIF
93
ESTE DOCUMENTO NO SERÁ VÁLIDO SI LLEVA ENMIENDAS O RASPADURAS O CARECE DE LOS DATOS DE FECHA, IMPORTE Y JUSTIFICACIÓN DEL INGRESO CON CERTIFICACIÓN MECÁNICA O FIRMA AUTORIZADA.
CI 506.004.AT