Certificación de retribución en especie. Distintivo de residente.

CERTIFICACIÓN DE
RETRIBUCIÓN EN
INSTANCIA
ESPECIE
GENERAL
ÁREA DE GOBIERNO DE
MEDIO AMBIENTE Y
MOVILIDAD
Espacio reservado para la etiqueta
con los datos del Registro
DISTINTIVO DE
RESIDENTE
Dirección General de
Sostenibilidad y Movilidad
Este impreso deberá ser cumplimentado por la empresa titular del vehículo.
1 DATOS DE LA EMPRESA
CIF: ___________________ Razón social: _____________________________________________________________
Tipo vía:_________ Domicilio fiscal: ___________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ______
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:_______________________________________
2 DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL
DNI, NIF, NIE: ______________________________ Nombre: ______________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Cargo: ___________________________________________________________________________________________
Tipo vía:_________ Domicilio: ______________________________________ N.º:______ Portal:______Esc.: ________
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________
Teléfono(s): ____________/_______________ Fax:____________ Correo electrónico: __________________________
3 DECLARACIÓN RESPONSABLE
El/la representante legal de la empresa solicitante declara que D./D.ª. ________________________________________
con DNI/NIF/NIE ________________________ soci o/a o trabajador/a d e la em presa arriba i ndicada, con re lación
societaria/laboral vigente hasta la fec ha (en su caso, consi gnar “indefinida”)_________________, dispone del vehículo
(marca y modelo)_____________________________________ matrícula_____________________________ y núm ero
de bastidor_____________________________________________ titularidad de la citada empresa, como retribución
en especie desde la fecha ____/____/_______ hasta la fecha ____/____/_______ o
indefinidamente.
Que, a efectos de retenciones y tributación por el IRPF (art. 43.1.1b del texto refundido de la Ley del IRPF), el supuesto
de valoración de retribución se corresponde con (marque con X lo que proceda):
Uso
Entrega del vehículo
Uso y posterior entrega
La persona abajo firmante autoriza al Ayuntamiento de Madrid a la verificación y cotejo de los datos
económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración
Tributaria (AEAT). De la ocultación de declaración debida del hecho o de la falsedad de los datos consignados
se podrán derivar las inspecciones y acciones sancionadoras previstas por la Ley 58/2003 General Tributaria,
de 17 de diciembre, que de oficio pudiera ejercer la AEAT, así como la pérdida de validez del distintivo de
residente obtenido.
En_________________________, a _____ de _________________ de 20____
Sello de la empresa:
Firma del/de la representante legal:
Departamento Administrativo de Estacionamiento Regulado. C/ Bustamante, 16. 28045 – Madrid.
Los da tos re cogidos serán in corporados y tratado s en el ficher o "Zonas de Estacionamiento Regulado" cuya fin alidad e s dar soporte in formático a la
emisión de títulos de estacionamiento de vehículos para residentes en una serie de zonas urbanas dentro del mu nicipio de Madrid , y podrán ser cedidos
de con formidad co n la legislación vigente en materi a de protección de datos de carácter personal. El órgano responsable del fichero es la Dirección
General de Sostenibilidad y Movilidad, calle de Bustamante, 16, Madrid 28045, ante el que la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, todo lo que se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección
de Datos de Carácter Personal.