FORMULARIO PERFIL DEL CONTRATANTE

FORMULARIO
PERFIL DEL CONTRATANTE - PERSONA JURIDICA
REQUERIMIENTO SEGÚN RESOLUCION No. 8 DEL
CONSEJO TECNICO DE SEGUROS DE 29 DE OCTUBRE DE 2008
Registro de Información de Contratantes
(Favor completar este formulario en la línea adjunta y con letra imprenta)
Datos Generales de la Sociedad
Nombre de la Sociedad (Razón Social): _______________________________________________________________________________________
R.U.C. D.V.: ________________________________________________________________
Dirección Completa: ______________________________________________________________________________________________________
Tel.: ___________________ Fax.: ___________________ Apartado: ___________________ E-mail: ___________________
Actividad (Detalle): _______________________________________________________________________________________________________
Favor indicar ubicación física de las actividades si se realizan en ubicación distinta a la Dirección: ________________________________________
Datos del Representante Legal o Apoderado a cargo de la(s) transacción(es)
Nombre del Representante Legal o Apoderado a cargo de la(s) transacción(es): ______________________________________________________
Nacionalidad (indique el país): _______________________
No. Cédula o Pasaporte: _______________________ (adjuntar copia)
Titularidad y Estructura de Control de la Sociedad
(El objetivo es conocer las personas que poseen o controlan la sociedad. No es necesario detalle de accionistas minoritarios y que no poseen control
sobre la sociedad).
Accionistas o Propietarios
Porcentaje de Participación
Cédula o Pasaporte
Para uso de la Compañía Aseguradora:
Sírvase indicar si el Representante Legal o Apoderado, bajo su mejor entender, es un individuo que cumple o ha cumplido funciones públicas
destacadas a nivel nacional o en el extranjero (Persona Políticamente Expuesta – P.E.P.) y se encuentra en la categoría de Persona Políticamente
Expuesta (P.E.P):
Sí
, No
Nombre de la persona que completa el formulario:
Contratante / Asegurado: ______________________________________
Intermediario de Seguro: ______________________________________
Ejecutivo de la Cuenta: ________________________________________
Otro: ______________________________________________________