RC del Transportista

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USO INTERNO: Completar con datos LEGIBLES y DENTRO del margen.
Póliza N°
Certificado N°
Endoso N°
Fecha emisión
TRANSPORTES
Complete este formulario marcando lo que corresponda
SOLICITUD DE SEGURO
RESP. CIVIL DEL TRANSPORTISTA
TERRESTRE POR DAÑOS A LA CARGA AMPLIACIÓN DE CAPITAL POR UN VIAJE
(sobre el límite)
DATOS DE LA PÓLIZA ANUAL VIGENTE
Ramo
Póliza N°
Certificado
DATOS DEL ASEGURADO
Razón Social
Giro
Nombre de Fantasía
Emp. Unipersonal: Sí
No
RUT
SELLO DE ENTRADA
Dirección de la Empresa
Calle
Solar N°
N°
Manzana N°
Km.
Ruta
Unidad
Apto.
Teléfono
Esq.
Celular
C.P.
Localidad
E-mail
Departamento
Si la Dirección de entrega de la Factura no es la misma que la Dirección de la Empresa, llene a continuación
Calle
Solar N°
N°
Manzana N°
Ruta
Km.
Unidad
Apto.
Teléfono
Esq.
Celular
Localidad
E-mail
C.P.
Departamento
Persona Expuesta Políticamente (PEP)
Se entiende por “personas expuestas políticamente” a las personas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas de
importancia en el país o en el extranjero, tales como: Jefes de Estado o de Gobierno, políticos de jerarquía, funcionarios gubernamentales,
judiciales o militares de alta jerarquía, empleados importantes de partidos políticos, directores y altos funcionarios de empresas estatales
y otras entidades públicas (Art. 76 de la R.N.S.R.).
¿Es usted una persona expuesta políticamente? Sí
1No
En caso afirmativo, sírvase indicar el cargo desempeñado
2-
¿Está vinculado con una persona expuesta políticamente? Sí
No
En caso afirmativo, sírvase indicar el vínculo
Nota: Si respondió afirmativamente a alguna de las dos preguntas anteriores, deberá completar el formulario correspondiente para
Personas Políticamente Expuestas (Fórm. 3235).
DATOS DEL RIESGO
Valor de la mercadería
Descripción de la mercadería
Número MIC/CRT
Fecha salida
País de salida
localidad de salida
País de llegada
localidad de llegada
Matrícula del vehículo
matrícula del acoplado
DECLARACIÓN DEL CORREDOR
Corredor N°
Fórmula 3002 - SOBLIM - 07/07/2016
Vistas las características y condiciones del riesgo, no tengo observaciones que formular a la precedente información.
Firma del Corredor
Aclaración de firma