3006 - BSE

Ud. podrá en este formulario: Escribir en pantalla, guardarlo en su PC al terminar y enviarlo por correo electrónico luego de guardarlo
RURALES
SOLICITUD DE COTIZACIÓN
SEGURO DE INCENDIO HTT Y RESP. CIVIL
COLMENAS
CONVENIO MGAP BSE
Complete este formulario marcando lo que corresponda
Corredor N°
Cliente N°
Cotización N°
COTIZACIÓN
SEGURO AL FIRME
Si el Contratante es una persona distinta al Asegurado, sírvase completar el formulario Datos de Contratante
(F. 2434) y adjuntar al presente.
DATOS DEL ASEGURADO
SELLO DE ENTRADA
Persona Apellidos
C.I.
Nombres
N°
Doc. extranjero
Tipo
País
N°
Profesión
Fecha nacimiento
Sexo: femenino
RUT
masculino
Estado Civil
Empresa Razón Social
Giro
RUT
Nombre de Fantasía
Domicilio Particular o Dirección de la Empresa (según corresponda)
Calle
N°
Solar N°
Manzana N°
Km.
Unidad
Ruta
Apto.
Teléfono
Esq.
Celular
C.P.
Localidad
E-mail
Departamento
Si la Dirección de entrega de la Factura no es la misma que el Domicilio Particular o Dirección de la Empresa, llene a continuación
Calle
N°
Solar N°
Manzana N°
Ruta
Km.
Apto.
Unidad
Teléfono
Esq.
Celular
Localidad
E-mail
C.P.
Departamento
Persona Expuesta Políticamente (PEP)
Se entiende por “personas expuestas políticamente” a las personas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas de
importancia en el país o en el extranjero, tales como: Jefes de Estado o de Gobierno, políticos de jerarquía, funcionarios gubernamentales,
judiciales o militares de alta jerarquía, empleados importantes de partidos políticos, directores y altos funcionarios de empresas estatales
y otras entidades públicas (Art. 76 de la R.N.S.R.).
¿Es usted una persona expuesta políticamente? Sí
1No
En caso afirmativo, sírvase indicar el cargo desempeñado
2-
¿Está vinculado con una persona expuesta políticamente? Sí
No
En caso afirmativo, sírvase indicar el vínculo
Nota: Si respondió afirmativamente a alguna de las dos preguntas anteriores, deberá completar el formulario correspondiente para
Personas Políticamente Expuestas (Fórm. 3235).
DATOS DEL CONTRATO
Contado
Financiado
Forma de pago Moneda: $
Cant. de cuotas
aclaración en letras:
Indicar el día fijo del mes para el vencimiento de las facturas
Medio de pago
Otros
Factura a domicilio
U$S
Débito bancario
aclaración en letras
Tarjeta de crédito
detalle
Si es débito o tarjeta, indique: Empresa
N° de cuenta o tarjeta
Vigencia del seguro Desde
hasta
Cesión de derechos A favor de
C.I.
Fórmula 3006-COLMEN - 19/07/2016
RUT
Hasta la suma de
UBICACIÓN DEL RIESGO
Km.
Ruta
Padrón N°
Seccional Policial N°
Seccional Judicial N°
Georeferenciación
Referencias de acceso al predio
Localidad
Departamento
DECLARACIÓN JURADA
Total de colmenas en propiedad del Asegurado
DATOS DEL RIESGO
Riesgo Incendio HTT N° de Colmenas
¿Contrata Adicional de Responsabilidad Civil? Sí
Sírvase indicar el Capital
No
CROQUIS DE LAS COLMENAS DENTRO DEL PREDIO
NORTE
OESTE
ESTE
SUR
IMPORTANTE
La presentación de esta solicitud, no implica aceptación del seguro por parte del Banco de Seguros del Estado, quien libremente podrá
rechazar la misma o condicionarla al cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad exigidos para la suscripción del seguro, los cuales
podrán determinar el rechazo de la presente propuesta
DECLARACIÓN
Declaramos conocer y haber sido instruidos sobre el contenido de las cláusulas de las Condiciones Generales bajo las cuales el Banco de
Seguros del Estado asume el riesgo que proponemos, las aceptamos en su totalidad y garantizamos que cada una de las respuestas que
hemos dado en esta solicitud es amplia, correcta y exacta.
Fecha
Firma del Proponente
C.I.
Aclaración de firma
DECLARACIÓN DEL CORREDOR
Vistas las características y condiciones del riesgo, no tengo observaciones que formular a la precedente información.
Corredor N°
Firma del Corredor
Aclaración de firma