Personas Jurídicas

Formulario
FRM-085
Personas Jurídicas
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A - Datos de la entidad (Tomador o en su defecto Asegurado)
Denominación o Razón social:
CUIT o CDI:
CP:
Localidad:
Correo electrónico:
Domicilio legal (calle y número):
Provincia:
Teléfono de la sede social:
Actividad principal:
Número de inscripción registral:
Fecha de inscripción registral:
Fecha del contrato o escritura de constitución:
B- Datos del Apoderado o Representante Legal con uso de la firma, que obren en nombre y
representación de la persona jurídica.
Nombre y apellido completos:
Tipo y número de documento:
C.U.I.T/C.U.I.L./C.D.I.:
Nacionalidad:
Estado Civil:
Lugar de nacimiento:
Domicilio real (calle y número):
CP:
Localidad:
Correo electrónico:
Indicar profesión o actividad principal:
Fecha de nacimiento:
Sexo: M
F
Provincia:
Teléfono:
Indicar si reviste la calidad de Persona Expuesta Políticamente–Resolución 52/2012 de la U.I.F. y
Sujeto Obligado
El/la (1) que suscribe, ___________________________________ (2) declara bajo juramento que los
datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que
SI NO se encuentra incluido y/o alcanzado dentro de la “Nómina de Personas Expuestas
Políticamente” (PEP) aprobada por la Unidad de Información Financiera, que ha leído.
En caso afirmativo indicar detalladamente el motivo: ________________________________________
SI NO se encuentra incluido como Sujeto Obligado. En caso afirmativo indicar detalladamente el
motivo y adjuntar constancia de inscripción ante la U.I.F: ____________________________________
Además, asume el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto,
dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada.
Tipo y número de documento (3): _________________________________________________________
País y Autoridad de Emisión: _____________________________________________________________
Carácter invocado (4): ________________________________________________________________
CUIT/CUIL/CDI (1) Nº: _________________________________________________________________
Versión 04 - Agosto 2015 - Nivel 0 – Documento Público
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Lugar y fecha: ______________________________________________________________________
Firma: ____________________________________________________________________________
Certifico/Certificamos que la firma que antecede concuerda con la registrada en nuestros libros/fue
puesta en mi/nuestra presencia (1).
Firma y sello del Sujeto Obligado o de los funcionarios del Sujetos Obligado autorizados.
Observaciones:
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(1) Tachar lo que no corresponda. (2) Integrar con el nombre y apellido del cliente, aun cuando en su representación firme un
apoderado. (3) Indicar DNI, LE o LC para argentinos nativos. Para extranjeros: DNI extranjeros, Pasaporte, Documento de
identidad del respectivo país, según corresponda. (4) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de
apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar vigente a la fecha en que se suscriba la presente declaración
Nota: Esta declaración deberá ser integrada por duplicado, el que intervenido por el sujeto obligado servirá como constancia de
recepción de la presente declaración para el cliente. Esta declaración podrá ser integrada en los legajos o cualquier otro
formulario que utilicen habitualmente los Sujetos Obligados para vincularse con sus clientes.
Serán consideradas Personas Expuestas Políticamente las incluidas en la resolución 52/2012 de la
Unidad de Información Financiera y sus modificaciones posteriores. Para mayor información remitirse
a http://www.uif.gov.ar/uif/index.php/es/resoluciones/490-resolucion-5212
C- Datos adicionales a requerir a personas jurídicas que contraten pólizas cuya prima única, o prima
pactada acumulada en los últimos 12 meses, resulten iguales o superiores a $130.000 o su equivalente
en moneda extranjera, adjuntar la siguiente documentación.
 Copia del estatuto social actualizado (certificada por escribano público o a certificar por la
Compañía).
 Copia del acta del órgano decisorio designando al representante legal, apoderado y/o autorizado
con uso de firma social, que opera ante la Compañía en nombre y representación de la persona
jurídica, (certificadas por escribano o a certificar por la Compañía).
 Copia del Documento Nacional de Identidad, Libreta Cívica, Libreta de Enrolamiento y/o Pasaporte
del Apoderado o Representante Legal.
 Titularidad del capital social (actualizada).
 Identificación de las personas físicas que directa o indirectamente ejerzan el control real de la
persona jurídica.
D- Adicionalmente, en los casos que se enumeran a continuación deberá presentarse documentación
adicional relativa a la situación económica que justifique el origen lícito de los fondos involucrados
en las operaciones que realiza:
-
Cuando se contraten pólizas cuya prima única, o primas anuales pactadas, excedan en su
conjunto la suma de $260.000 o su equivalente en moneda extranjera en los últimos 12 meses.
Cuando se efectúen aportes extraordinarios que en excedan, en su conjunto, la suma de $
260.000 o su equivalente en moneda extranjera, en los últimos 12 meses.
Cuando la sumatoria de los montos de las operaciones indicadas en los puntos precedentes,
resulten iguales o superiores a $ 260.000 o su equivalente en moneda extranjera.
Versión 04 - Agosto 2015 - Nivel 0 – Documento Público
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Cuando la aseguradora deba abonar al tomador o asegurado, siniestros y/o indemnizaciones en
forma extrajudicial, que en su conjunto en los últimos 12 meses sean igual o superior a $ 900.000
o su equivalente en moneda extranjera.
Cuando, como consecuencia de solicitudes de anulación de pólizas, que generan movimientos de
fondos a favor del asegurado o tomador, se deban restituir primas al cliente por un monto igual o
superior a $ 130.000 o su equivalente en moneda extranjera, en los últimos 12 meses.
Cuando se efectúen retiros parciales acumulados en los últimos 12 meses, por montos iguales o
superiores a la suma de $ 260.000 o su equivalente en moneda extranjera.
Cuando se efectúen rescates totales acumulados en los últimos 12 meses, por montos iguales o
superiores a la suma de $ 260.000 o su equivalente en moneda extranjera.
En estos supuestos, se deberá adicionar la siguiente documentación:
DDJJ de Impuestos a las Ganancias (Formulario AFIP 713),
DDJJ de Impuestos a los Bienes Personales – Acciones participaciones (Formulario AFIP 899/A)
Copia de balance certificado por Contador Público y legalizado por el Consejo Profesional en Ciencias
Económicas, Y/o
La información requerida en el presente formulario, debe ser proporcionada con carácter obligatorio excepto que se
especifique su carácter optativo. Los datos serán registrados, y tratados con total confidencialidad pudiendo ser utilizados
exclusivamente en relación al vínculo comercial existente con Allianz Argentina Compañía de Seguros S.A. (responsable de
Bases de Datos).
Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto de los datos de carácter personal deberán ser ejercidos
de conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente (Ley 25.326 y Dec. Reglamentario 1558/2001). Para mayor información
remitirse a la Dirección Nacional de Datos Personales: http://www.jus.gob.ar/datos-personales.aspx.
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