ANEXO PERSONAS AUTORIZADAS CON FIRMA REGISTRADA

ANEXO PERSONAS AUTORIZADAS CON FIRMA REGISTRADA
En cumplimiento de lo dispuesto en el Título I, Capítulo XI, numeral 4.2.2.1.1 de la Circular Básica Jurídica 007 de 1996 de la Superintendencia Financiera de
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Colombia, le agradecemos nos suministre la información que se relaciona a continuación :
INFORMACIÓN BÁSICA
Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________________________________
Número de identificación: ________________________________________
Tipo de Identificación C.C. [__] C.E. [__] Pasaporte [__] Otro: [__] ¿Cuál? _____________________ Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA): ___/___/______
Lugar de Nacimiento: Ciudad : _____________________________________ País: ________________________________
Dirección residencial actual: _____________________________________________________________________________
Ciudad: _______________________________ Teléfono(s) Residencia: ____________________________ FAX: ___________________________
ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL
Ingresos mensuales básicos por actividad
$
$
Otros ingresos, ingresos no operacionales u
originados en actividades diferentes a la principal
Comisiones
Utilidades negocio
Inversiones/Acciones
Egresos mensuales
$
Total Activos
$
Total Pasivos
$
Ocupación, Oficio o Profesión
Honorarios
Salario
Rentas
Socio
Otros Cual? _____________________________
Descripción Actividad económica
Cargo que ocupa
Ingeniero
Salud
Independiente
Alta gerencia
Administrador
Arquitectura
Asalariado
Gerente
Abogado
Comunicaciones
Prestación de servicios
Subgerente
Contador
Educación
Asistente /Analista
Economista
Técnico
Consultor
Arte/Humanidades
Otros
Otros
Hogar
Estudiante
Cual? _____________________________
¿Cual? ____________________________
INFORMACIÓN LABORAL
Empresa o Establecimiento comercial: ___________________________________________________________________
Actividad Empresa: ____________________________________________________________________________________
Dirección Oficina: ___________________________________ Ciudad: _________________________________________
Teléfono(s): __________________________________________ Fax: _________________________________________
Declaración Operaciones en moneda extranjera, si posee productos en moneda extranjera indique lo siguiente:
Tipo de Producto
Identificación del producto
Entidad
Monto
Ciudad
País
Moneda
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS En cumplimiento de las normas legales para la apertura de productos bancarios, declaro bajo gravedad que los
fondos y bienes sobre los cuales me encuentro facultado o autorizado a disponer tanto en moneda legal como extranjera, provienen de: _____________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE CENTRALES DE RIESGO Yo, titular del documento de identidad anotado al final de este documento, autorizo a CITIBANK-COLOMBIA S.A o a cualquiera de sus
compañías subsidiaras, vinculadas o cualquiera de los vehículos legalmente constituidos en Colombia y miembro de Citigroup Inc. para obtener y reportar a fuentes autorizadas, información y referencias relativas a mi comportamiento
comercial y crediticio, hábitos de pago, manejo de mi(s) cuenta(s) corriente(s) y de ahorros, tarjetas de crédito y cumplimiento de mis obligaciones en general, y para consultar en cualquier momento en la Asociación Bancaria de
Colombia y/o Data Crédito mi endeudamiento con el sistema financiero o cualquier otra entidad debidamente autorizada para el caso.
Declaro que las manifestaciones hechas en este documento y la información contenida en éste son veraces y me hago responsable de las mismas.
Firma: ________________________________________________________
Fecha de diligenciamiento
(DD/MM/AAAA): ___/___/______
Documento Nro: _________________________________________________
Huella
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Verificación
Firma y Huella
Este documento hace parte integral del procedimiento de conocimiento de cliente del titular de la cuenta de conformidad con lo dispuesto en el Título I, Capítulo XI, numeral 4.2.2.1.1 de la Circular Básica Jurídica 007 de 1996 de la
Superintendencia Financiera de Colombia, y aplica para todas las relaciones contractuales y/o autorización que tenga la persona que lo diligencia en Citibank-Colombia S.A o cualquiera de sus entidades subsidiarias, vinculadas o vehículos
legales constituidos en Colombia y miembro de Citigroup Inc.
Rev. 03112010