Información Personal del Niño/Familia

Programa de Desarrollo Infantil del Distrito Escolar Unificado de San Francisco
Información Personal del Niño/Familia
¡Bienvenidos al Programa de Desarrollo Infantil! El propósito de este cuestionario es obtener
información de usted y su familia para que conozcamos a su hijo y podamos planificar un programa
satisfaga las necesidades.
(La información de este cuestionario es CONFIDENCIAL y sólo estará disponible al personal apropiado).
(Por favor escriba con letra de molde)
Centro: ________________________________________________ Fecha: ________________________
Nombre del Niño: ________________________Fecha de Nacimiento: _______ Sexo: M ___ F___
Nombre del Padre/Responsable: ________________________ Número de Teléfono: _______________
Nombre del Padre/Responsable: ___________________________ Número de Teléfono: ____________
1. Información acerca de su hijo
a) Apunte las experiencias anteriores que su hijo tuvo con niñeras de tiempo completo, familia,
guardería, o con cualquier otra agencia que lo cuidó por tiempo completo.
b) ¿Quién vive en su casa aparte de usted y su hijo?
c) ¿Hay otros adultos que son importantes en la vida de su hijo? Si es así, ¿Tiene su hijo algún tipo
de contacto con ellos?
d) ¿Tiene hermanos su hijo? Si es así, ¿Cuáles son sus nombres y edades?
e) Describa la personalidad de su hijo:
f) ¿Qué disfruta hacer junto con su hijo?
g) ¿Describa cuál es la actividad favorita de su hijo?
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1 Translation and Interpretation Unit
CDP 4/2008
h) ¿Cómo se resuelven en casa los conflictos con su hijo? (tales como, cuando expresa enojo
problemas de disciplina, o con los hermanos o hermanas, etc).
i) ¿Qué idiomas habla su hijo?
j) ¿Su hijo es capaz de expresar sus necesidades verbalmente? ¿Puede usted entender a su hijo?
¿Es fácil para a otras personas entender a su hijo?
k) ¿Juega su hijo con otros niños?
l) ¿Tiene su hijo algún tipo de temor en particular que necesitemos saber?
m) ¿Cómo maneja su hijo el cambio o las transiciones?
n) ¿Qué le ayuda a su hijo tranquilizarse, cuando está molesto?
o) ¿Hay algún juguete, cobija, etc., que le ayude a sentirse seguro en un lugar nuevo?
p) ¿Por cuánto tiempo ve televisión diariamente su hijo? ¿Qué programas ve?
q) ¿Hay alguna otra información o inquietud que tenga sobre su hijo o su familia que sería
importante saber?
2. Hábitos alimenticios de su hijo
a. ¿Cuál es el alimento favorito de su hijo?
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2 Translation and Interpretation Unit
CDP 4/2008
b. ¿Qué alimentos no le gustan a su hijo?
Por favor explique:
c. ¿Cómo califica el apetito de su hijo? ____Bueno ____Más o menos ____Malo
3. Hábitos en el uso del baño (se omite para niños en edad escolar)
a. ¿Qué palabras utiliza su hijo cuando quiere ir al baño?:
b. ¿Cuándo aprendió su hijo a ir al baño por su cuenta?
c. Su hijo:
Se orina en la cama ___ Se orina con frecuencia __ Tiene estreñimiento __ Tiene diarrea __
Si es así, por favor explique:
4. Hábitos para dormir:
a. ¿A qué hora se duerme su hijo? ¿Cuál es la rutina para la hora de dormir?
b. ¿A qué hora se levanta su hijo?
c. ¿Su hijo duerme la siesta?
¿Regularmente a qué hora?
d. ¿Hay algo que debamos saber para ayudar a que su hijo duerma a la hora de la siesta?
5. Salud de su hijo:
a. Su hijo tiene:
Asma
Sí___
Alergias a algún tipo de comida
Sí___
Alergia a medicamentos
Sí___
Otro tipo de alergias
Sí___
Convulsiones
Sí___
Otras condiciones médicas ______________________
Por favor explique:
No___
No___
No___
No___
No___
b. Sufre su hijo de:
Constante salpullido_____
Moqueo continuo_____
Resfriados frecuentes_____ Desmayos_____
Tartamudea_____
Sangrado de la naríz_____
Problemas con los dientes_____ Problemas del corazón_____
Dolor de estómago_____
Se cansa fácilmente_____
Dolor de oídos_____
Sordera ____
Dificultad al hablar_____
Dificultad para ver_____
Otros problemas _______
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3 Translation and Interpretation Unit
CDP 4/2008
Por favor explique:
6.
Experiencias en la escuela
a. ¿Qué espera de su hijo en el pre-escolar?
b. ¿A su hijo lo evaluaron alguna vez para que reciba servicios de Educación Especial?
Sí _____
No _____
¿Actualmente tiene su hijo un Programa de Educación Individualizada (I.E.P)?
Sí _____
No _____
c. ¿Cómo le gustaría a usted participar en la comunidad escolar?
Voluntario___
Ser parte de los Comités de Padres-Maestros___
Participar en los Talleres Educativos para padres___
Otro_____________________________________
Por favor explique:
d. ¿Hay otras preguntas o inquietudes qué debamos discutir; o información adicional que le
gustaría que nosotros sepamos?
____________________________________________________________________________________
Firma del Padre/Encargado
Fecha
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Firma del Padre/Encargado
Fecha
Gracias por compartir con nosotros esta valiosa información sobre su hijo y familia. ¡Nos dará gusto
trabajar con usted!
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4 Translation and Interpretation Unit
CDP 4/2008