formulario de denuncia por presunta comisión de actos contrarios a
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FORMULARIO DE DENUNCIA POR PRESUNTA COMISIÓN DE ACTOS CONTRARIOS A LA LEY Nº 29733 Y SU REGLAMENTO APROBADO POR DECRETO SUPREMO Nº 03 - 2013-JUS Dirigido a la Dirección de Supervisión y Control I. DATOS DEL DENUNCIANTE Nombres: Apellidos: Nº de Documento: DNI Pasaporte CE/CI Domicilio: Distrito: Provincia: Región: Referencia: Teléfono: Solicito que todo acto administrativo derivado de la presente denuncia se me notifique a mi correo electrónico (numeral 4 del artículo 20 de la Ley Nº 27444). Sí No Si la respuesta es positiva, indicar dirección de correo electrónico: II. DATOS DEL DENUNCIADO (TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES O RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES) Titular del banco de datos personales Responsable del tratamiento Nombres: Apellidos: Razón Social: Nº de Documento: DNI CE/CI Domicilio: Pasaporte RUC: Distrito: Provincia: Región: Otros datos para su ubicación: III. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS IV. DOCUMENTOS EN LOS QUE SE SUSTENTA LA DENUNCIA Detalle la relación de documentos en los que sustenta la denuncia y adjunta al presente formulario: 1. 2. 3. 4. 5. 01/01/2013 Fecha: Firma: ___________________________________ Nombre: DNI :
