2. Formulario Único de Denuncia

FORMULARIO ÚNICO DE DENUNCIA
FORMULARIO ÚNICO DE DENUNCIA
Nº……… (CORRELATIVO IMPRESO)
Denuncia
….…….…………………………….
No.:
Fecha:
…………………….………………………….
Hora:
………………………..…………………….…..
Operativo:
…………………………………….………
FORMULARIO UNICO DE DENUNCIA DE ILICITOS ADUANEROS
(De conformidad al Art. 111 del Código Tributario Boliviano, modificado por la Ley Nº
317)
RECOMENDACIÓN:
EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CALIDAD DE DECLARACION JURADA
NO HAGA USO DE CLAVES, ABREVIATURAS,ESCRIBA CON LETRA LEGIBLE Y CLARA,
LEA CUIDADOSAMENTE CADA UNO DE LOS ACÁPITES; EN CASO DE DUDA SOBRE
EL LLENADO DE LA PRESENTE DENUNCIA, CONSULTE.
NOMBRE
Y CARGO DEL
SERVIDOR
……………………………………………….
PÚBLICO
QUE
INTERVIENE:
LUGAR: ………………………………………………….
DESCRIPCCION DE LA INFORMACION:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..……………….…………………………………..………………………………………………………………………………….
LUGAR: …….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
FECHA: ……. ……………………….
FORMULARIO ÚNICO DE DENUNCIA
DATOS
DEL
DENUNCIANTE:
…………………………………………..
PSEUDÓNIMO……………………… NATURAL DE: …………….……… EDAD: ………………….……
ESTADO CIVIL: ……...…………………………..
OCUPACIÓN:
…………………………….
ZONA:…………..………………….
C.I.
N°
……………………….
……………………………………………….……..
DOMICILIO:
TELEFONOS
…………………………
DE
REFERENCIA:
NOMBRE
Y
…………………………………………….………………………………………………..
APELLIDOS:
DENUNCIADOS:
NATURAL DE: …………………………………
………………………….
EDAD:
OCUPACIÓN:
………………………
ZONA:…………..………………….
DOMICILIO:
C.I.
N°
………………….…….
…………………………………………………..
…………………
TELEFONOS
ESTADO
………………………………
DE
REFERENCIA:
NOMBRE
Y
…………………………………………………………………………………………………..
NATURAL DE: ………………………………
…………………………..
OCUPACIÓN:
………….…………
ZONA:…………..………………….
C.I.
N°
……………………………….
……………………………………………..
EDAD:
……………………
DOMICILIO:
TELEFONOS
CIVIL:
APELLIDOS:
ESTADO
CIVIL:
………………………………
DE
REFERENCIA:
DATOS DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS EN EL ILICITO ADUANERO
INMUEBLE:……………………………….UBICACIÓN.
CALLE ………………………………… N°………… ZONA ………………………………… CIUDAD: ………………………
DATOS
INEQUIVOCOS
…………………..……………………………………………………………………….…
REFERENCIALES:
FORMULARIO ÚNICO DE DENUNCIA
……………………………………………………………………………….….….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RELACION
CON
OTROS
……………………………………..…………………………………………………………..
DESCRIPCION
DE
LA
MERCANCIA
ENCUENTRA……………….…………..……………………………..
Y
INMUEBLES:
LUGAR
DONDE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MOTORIZADO:…………………………………………………
AÑO: .………………………
MODELO:
……………………
TIPO:
………………………………..…………………………..
COLOR:
…………………………….
……………………………
PLACA:
OTROS
DATOS
DE
INTERES:
…….………………………………………………………….…………..……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
DESCRIPCION DE LA MERCANCIA Y LUGAR DONDE SE ENCUENTRA:
……………..
.………………………………………………………………………………………………………………………
………….
…………………………….…………………………………………………………………………….…………..
………………………….
DATOS
COMPLEMENTARIOS:
……………..……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………
SE
FORMULARIO ÚNICO DE DENUNCIA
CROQUIS REFERENCIAL
Fdo. …………………………………………..
Nombre completo, C.I., N° Celular
Fdo.
SERVIDOR
DESIGNADO
PÚBLICO
Nombre completo,
Credencial
C.I.,
N°